PMC

Tuberkulóza (TB) je vedoucí příčinou nemocnosti a úmrtí po celém světě, s přibližně dvě miliardy infikovaných lidí a zhruba dva miliony roční počet úmrtí připadající na to. V roce 2010 bylo odhadem 8,8 milionů incidentu případů TBC (rozmezí 8.5-9.2 milionů) po celém světě, což odpovídá 128 případů na 100 000 obyvatel, a odhaduje se, že 12.0 milionů převládající případech (rozsah, 11.0-14.0 milionů) na TB. To odpovídá 178 případům na 100 000 obyvatel. Tedy přibližně 1,4 milionu lidí (rozsah, 1,2-1.5 milionů) zemřel na TBC v roce 20101. Aktuální pokyny Světové Zdravotnické Organization1 a Mezinárodní Unie Proti Tuberkulóze a Plicním Onemocněním (Unie)2 stanoví, že zásadní krok ve vyšetřování pacientů, kteří jsou podezřelí z s plicní tuberkulózou by mělo být mikroskopické vyšetření jejich sputum vzorky. Standard 2 Mezinárodní Standardy pro Tuberkulózu Péče kategoricky uvádí, že všichni pacienti (dospělí, dospívající a děti, které jsou schopny produkovat hlen) s podezřením na plicní tuberkulózu by měl mít alespoň dvě, a s výhodou tři, sputum vzorky získané pro mikroskopické examination3. Nicméně, v současné době molekulární diagnostiky, kde stojí mikroskopie sputa? Je důležité zvážit úlohu mikroskopie stěrů, zejména s ohledem na nedávné schválení WHO novým rychlým, automatizovaným testem amplifikace nukleových kyselin Xpert MTB/RIF2.

Sputum stěr mikroskopie byla primární metoda pro diagnózu plicní tuberkulózy v nízké a střední příjmy countries3, což je místo, kde téměř 95 procent případů TBC a 98 procent úmrtí na TBC dojde. Jedná se o jednoduchou, rychlou a levnou techniku, která je vysoce specifická v oblastech s velmi vysokou prevalencí tuberkulózy3. Identifikuje také nejvíce infekční pacienty a je široce použitelný v různých populacích s různou socioekonomickou úrovní3,4,5. Proto je nedílnou součástí globální strategie pro kontrolu TBC. Mikroskopie stěru sputa má však významná omezení ve svém výkonu. Citlivost je hrubě ohrožena, pokud je bakteriální zátěž menší než 10 000 organismů / ml vzorku sputa. Má také špatné výsledky v extrapulmonální tuberkulóze, pediatrické tuberkulóze a u pacientů současně infikovaných HIV a tuberkulózou6, 7. Vzhledem k požadavku na sériová vyšetření sputa se někteří pacienti, kteří se nevrátí k opakovaným vyšetřením sputa, stávají „diagnostickými neplatiči“ 8. Někteří se nevracejí pro výsledky a jsou ztraceni při léčbě a sledování. Osobní pozorování ukázalo, že omezené zdroje, velké množství vzorků, to vše dohromady spolu často snížit pozorovací čas na každý snímek za méně než 60 sekund, a to také přispívá ke snížení citlivosti testu. Proto jsou techniky optimalizace mikroskopie nátěru aktivně zkoumány. Tam byl pokus snížit diagnostické prodlení na základě posouzení proveditelnosti diagnostika plicní tuberkulózy sběrem dva vzorky sputa na jeden den (1 den protocol), a porovnáním tohoto protokolu s národní politikou sběr vzorků v po sobě jdoucích dnech (2-denní protokol). To bylo cítil, že od 2-denní protokol nevykazovaly statisticky významný rozdíl v diagnostických výkon ve srovnání s 1-day protokolu, může být přijat jako alternativní protokol, a to zejména u pacientů, kteří jsou více pravděpodobné, že default9.

Fluorescenční mikroskopie byla zavedena v roce 1930, ve snaze zlepšit výsledky stěru mikroskopie. Fluorochromová barviva se používají k barvení nátěru. Halogenová nebo vysokotlaká rtuťová výbojka se tradičně používá k excitaci barviva, a učinit z něj plamen. Metaanalýzy studií srovnání fluorescenční a konvenční mikroskopie zjištěno, že citlivost fluorescenční mikroskopie bylo 10 procent vyšší než u konvenční mikroskopie, a že to zůstává vysoká i poté, co koncentrace samples3. Bylo zjištěno, že citlivost je vyšší, zejména u sputa pozitivního na nízký stupeň. Odhady specifičnosti, nicméně, byly podobné konvenční mikroskopii, i když doby obratu byly kratší. Tato metaanalýza dospěla k závěru, že lze očekávat, že úspěšná a rozšířená implementace fluorescenční mikroskopie zlepší vyhledávání případů očekávaným zvýšením citlivosti a snížením času stráveného mikroskopickým vyšetřením. I když fluorescenční mikroskopie zvyšuje citlivost sputum stěr mikroskopie, další údaje o specifičnosti a na klinické důsledky spojené s falešně pozitivní výsledky jsou potřebné pro průvodce implementací této technologie do vysoké prevalence HIV settings10. Nákladová omezení jsou hlavní problémy s fluorescenční mikroskopií. To lze obejít použitím světelných diod (LED), které stojí méně než 10% rtuťové výbojky. S životností >50 000 h může běžet na baterie, a proto se používá v periferních oblastech s určitými provozními výhodami11.

Rychlý kultury založené metody pro diagnostiku tuberkulózy patří rychlé automatické tekuté kultury, kde výsledky mohou být k dispozici v okamžiku weeks12; tenkou vrstvou agarové kultury, která má v průměru doba obratu 11,5 days13, a Mikroskopické Pozorování Drog-Citlivost Testu (MODS), který může poskytnout výsledky v průměru o 9,2 days13. Fágové testy poskytují výsledky za 2 dny14. Zatímco ukazatele výkonnosti těchto technik mohou být lepší než u mikroskopie stěrů, doby obratu jsou delší. Existují také požadavky, pokud jde o investice do infrastruktury a vybavení, což vede k vyšším nákladům na test.

testy amplifikace nukleových kyselin (Naat) se pokoušejí poskytnout přesnou a rychlou diagnostiku TBC pomocí technologie, která poskytuje lepší funkce citlivosti a specificity ve srovnání s mikroskopií stěru sputa. Bohužel, Naat infrastruktury a investičních požadavků, které jsou často nad rámec většiny diagnostických zařízení, které nabízejí TB diagnostika komunity, zejména v rozvojových zemích. Zatímco většina Naat není schopna odpovídat dostupnosti mikroskopie stěru sputa, Izotermická amplifikace zprostředkovaná smyčkou (lampa) je jeden NAAT, který má potenciál být přístupný a nákladově efektivní. LAMP je hodnocena jako test péče o diagnostiku plicní tuberkulózy. Celkové výkonnostní charakteristiky mikroskopie lampy a fluorescenčního nátěru se zdají být v podstatě podobné. Nebylo však zjištěno, že výkon lampy v negativních vzorcích nátěru je zcela přijatelný15. Kromě toho bude pro sledování průběhu onemocnění stále vyžadováno testování citlivosti na kulturu a léky.

Jako reality země jít, to bude trvat značné množství času, než se nové NAAT na bloku, Xpert MTB/RIF, může být decentralizované dostatečně nahradit stěr mikroskopie jako diagnostický test. To platí zejména v zeměpisných oblastech s vysokým výskytem multirezistentní TBC nebo HIV/TB ko-infekce, protože většina z těchto oblastí jsou v nedostatečně rozvinutých oblastech s nízkými příjmy skupina zemí, s nepravidelnými dostupnost elektřiny a vody, stejně jako nedostatečně rozvinuté infrastruktury pro nepřetržité dodávky spotřebního materiálu a jejich skladování. Je ironií, že se jedná o oblasti, kde má Xpert potenciál dosáhnout maximálního dopadu. Proto je také třeba mít na paměti, že technologie Xpert MTB / RIF nevylučuje potřebu konvenční mikroskopie, testování citlivosti na kulturu a léky, které jsou nezbytné pro sledování průběhu léčby a detekci rezistence na jiné léky než rifampicin. Kromě toho se úvahy o nákladech přiklánějí ve prospěch mikroskopie stěrů jako počátečního Diagnostického a screeningového nástroje pro tuberkulózu.

Mluvit hypoteticky, rychlé a všeobecně přístupný test, který není ovlivněn HIV status, s citlivostí 85% a specificitu 97%, má potenciál zachránit 392,000 upravena životů ročně, nebo 22 procent globální TB deaths16. V ideálním případě, aby bylo možné účinně diagnostikovat tuberkulózu, by měl být k dispozici test pro použití v periferních centrech, kde jsou omezené zdroje. Tato zkouška by neměla vyžadovat žádnou elektřinu, chlazení nebo přístup k čisté vodě. Měl by být široce dostupný, uživatelsky přívětivý, s požadavkem na minimální nebo dokonce žádné školení. Výsledky by měly být k dispozici do jedné hodiny a měly by mít vysokou citlivost, specificitu a pozitivní a negativní prediktivní hodnoty. Tato technologie by měla být robustní a obstát ve zkoušce času. Diagnostický test by měl čelit výzvě zpřístupnění účinné diagnózy TBC populacím, které ji nejvíce potřebují, ale mohou si dovolit nejméně.

V současné době takový diagnostický test neexistuje. Od této chvíle je však nejblíže k tomu mikroskopie sputa. Dokud takový účinný, bod péče diagnostický test je k dispozici; možná, sputum stěr mikroskopie je tady zůstat.18