Podjazykový Nerv, Obrna jako Příčinu Dysfagie spolu s Orofaryngeální Stenóza v důsledku Occipitocervical Kyfóza
Abstrakt
Podjazykový nerv, obrna (HNP) je potenciální příčinou dysfagie. 66letý muž se do naší nemocnice dostal s dysfagií a bolestmi krku. Jeden rok před svou první návštěvou mu byla diagnostikována tuberkulóza horního děložního čípku a podstoupil zadní fixaci C1-2. Fyzikální vyšetření vedlo k diagnóze dysfagie s HNP a měl těžkou ztrátu hmotnosti. Radiografické vyšetření odhalilo, že O-C kyfóza byla zhoršena a že deformita byla pravděpodobně primární příčinou HNP. K obnovení funkce polykání byla provedena operace fúze O-C. Po operaci, pacient ukázala okamžité zlepšení dysfagie s postupným oživením podjazykový nerv funkce. V posledním následném hodnocení byla funkce polykání potvrzena bez známek HNP. Naše výsledky naznačují, že HNP může být více převládající v případech s těžkou cervikální kyfózy, že nedostatečně diagnostikována vzhledem k více zřejmé známky orofaryngeální zúžení.
1. Úvod
Hypoglossální nervová obrna (HNP) je vzácný stav, který narušuje pohyb jazyka, což může mít za následek dysfagii. Pokud je nám známo, existují pouze omezené zprávy o HNP spojené s onemocněním páteře, a proto etiologie zůstává nejasná. V této studii, jsme zprávu případě HNP, k nimž došlo po pooperační týlu-krční (O-C) kyfóza ve spojení s orofaryngeální zúžení a který byl lepší korekci deformity.
2. Kazuistika
2.1. Historie
66-rok-starý muž byl diagnostikován s infekční krční tuberkulózou na C1 a prošly zadní C1-2 šroub-deska fixace v nemocnici v Indii jeden rok před jeho návštěvou naší nemocnice. Ačkoli operace byla úspěšná a bolest krku se zlepšila, jeho funkce polykání se postupně zhoršovala během devítiměsíčního období po počáteční operaci, spolu se ztrátou redukce. Kvůli progresivní dysfagii a těžkému úbytku hmotnosti byl odkázán na naši nemocnici. Jeho anamnéza zahrnovala hypertenzi a mírný diabetes mellitus (HbA1c 6, 2% NGSP). Od té doby, co mu byla diagnostikována infekční tuberkulóza děložního čípku v místní nemocnici, byl léčen antituberkulózou.
2.2. Vyšetření
výška pacienta byla 165 cm, jeho hmotnost byla 52 kg (BMI 19) a vykazoval normální kognitivní funkce. Ztratil 25 kg během 7 měsíců kvůli potížím s polykáním a nasogastrická (NG) trubice byla umístěna pro krmení zkumavky. Neurologické vyšetření pacienta odhalil levé dominantní proximální rameno svalové slabosti s atrofií, dysesthesia v distální prsty, hyperreflexie celé s bilaterální extensor plantární reflex. Ústní zkouška byla pozoruhodná pro atrofii levého jazyka i odchylku levého jazyka, což bylo v souladu s jednostranným HNP. Rutinní krevní práce vykazovala mírně zvýšenou hladinu C reaktivního proteinu (CRP), ale nálezy byly jinak normální.
výsledky rentgenového vyšetření hrudníku neprokázaly žádnou specifickou abnormalitu. Laterální cervikální rentgen ukázal úhel o-C2 o kyfóze 17 stupňů (Obrázek 1). Počítačová tomografie (CT) ukázala erozivní lézi v densech a předním oblouku atlasu (Obrázek 2). Magnetická rezonance ukázala prostor-zabírat léze v retrofaryngeální prostor, který prezentovány s heterogenní signály na obou T1 – a T2-vážené obrazy (Obrázek 3). Další postupné přezkoumání předchozích zobrazovacích studií ukázalo, že na rozdíl od progrese O-C kyfózy se léze postupně zmenšovala.
V souhrnu měl pacient dva hlavní problémy: těžkou dysfagii a následnou podvýživu a bolest krku. Zpočátku jsme předpokládali, že dysfagie byla primárně způsobena orofaryngeální stenózou vyplývající z O – C kyfózy . Nicméně, protože žádná zjištění intrakraniální patologie byly pozorovány a pacient vystaven trvalé jednostranné HNP a těžké polykání dysfunkce, nakonec jsme předpokládali, že dysfagie by byly zhoršila ještě horší, vzhledem k omezené pohyb jazyka. Jinými slovy, jak O – C kyfóza, tak HNP souvisely s dysfagií a nebylo možné nakreslit jasnou linii, kterou byly tyto dva faktory rozděleny, pokud jde o etiologii. Bez konzervativní léčby se zlepšila těchto příznaků, a proto jsme se rozhodli provést korekční operaci k obnovení funkce polykání a zmírnit bolest v krku.
2.3. Operace
zadní fúzní operace O-C3 s iliakálním kostním štěpem byla provedena bez komplikací. Kyfóza O-C byla korigována na lordózu 6 stupňů na O-C2 (obrázek 4). Nálezy tkáňové biopsie z retrofaryngeální hmoty byly negativní na infekční etiologii. Pooperační průběh byl bezproblémový. Jeho funkce polykání současně s pohybem jazyka se zlepšila během dvou týdnů po operaci. Při závěrečné následné návštěvě po pěti měsících byla pozorována kostní unie a funkce polykání byla potvrzena bez dalšího zhoršení.
3. Diskuse
hypoglossální nerv nebo dvanáctý lebeční nerv je čistý motorický nerv, který řídí vnitřní i vnější sval jazyka. Podobně jako ostatní kraniální nervy je rozdělen do tří částí: supranukleární, jaderná a infranukleární. Vědět, jak je ovlivněn pohyb jazyka a koordinace, umožňuje lékařům zúžit příčinu HNP . Například, supranukleární léze obvykle produkují slabost kontralaterální straně jazyka, zatímco jaderné nebo infranuclear patologie se vyvíjí dysfunkce podjazykový nerv zúčastněné strany , které se nakonec předurčuje pacientů jazyk atrofie, deviace, a dysfagie. Hypoglossální nerv je také rozdělen na čtyři až pět segmentů na základě jeho anatomických rysů . Nerv vychází z jeho jádra a vystupuje z lebky přes podjazykový foramen. Extrakraniální část vede laterálně k krční tepně a před horní krční páteří a nakonec inervuje jazyk . Nerv může být poškozen v každém úseku jeho trajektorie. Konkrétně jedna studie ukázala, zobrazovací funkce podjazykový nerv dělením na čtyři segmenty—intra-axiální, cisternal, baze lební, a extrakraniálních úseků—a zjištěných patologií pro každý segment: cévní, neoplazie, infekce/zánět, trauma, a autoimunitní .
etiologie HNP ve vztahu k onemocněním páteře lze rozdělit takto: přímé zranění, nepřímé mechanické prodloužení, nedostatečná cirkulace a zánět; každý se vyskytuje v extrakraniálním segmentu. Za prvé, bylo prokázáno, že přímé zranění páteře způsobuje HNP. V našem případě zobrazovací studie neprokázaly žádné důkazy o přímém poškození dolního mozkového kmene nebo krční míchy. Zpočátku bylo pozorováno zvětšení hmoty na retrofaryngeálním prostoru,ale po první operaci se postupně zmenšovalo. Navíc žádné konkrétní nálezy nenaznačovaly opakování infekce od doby, kdy k nám přišel. Proto nebylo pravděpodobné, že zánět ve vztahu k retrofaryngeální hmotě byl primární příčinou HNP. Vezmeme-li v úvahu všechny tyto podmínky, předpokládali jsme, že mechanické prodloužení způsobené hyperflexí krční páteře hrálo v našem případě hlavní roli.
studie ukázaly, že O-C kyfóza může vést k orofaryngeální stenóze. Konkrétně někteří autoři prokázali užitečnost úhlu O-C2 jako prediktoru pooperační dysfagie a / nebo dušnosti . Izeki et al. argumentoval, že O-C2 úhel alespoň více než předoperační neutrální polohy je zapotřebí, aby se zabránilo přetrvávající dysfagie . Tyto studie naznačují, že významnou příčinou dysfagie v našem případě byla horní cervikální kyfóza. Nicméně, to bylo také vědomí, že pacient měl trvalé jednostranné HNP, a dysfagie byla tak silná, že pacient není schopen jakékoli perorální příjem, který nakonec z nás předpokládat, že HNP byl další zásadní příčinou omezené funkce polykání. Vzhledem k tomu, že některé předchozí zprávy tvrdily, že HNP je spojena s hyperflexion krku a značný počet případů s dysfagií vzhledem k O-C2 kyfóza, autoři naznačují, že HNP může být více převládající v takové deformity případech, maskováno více zjevné známky orofaryngeální stenóza.
V tomto případě, poté, co jsme snížili malalignment v O-C křižovatce, nejen, že zkušenosti pozoruhodné zlepšení v jeho polykání funkci, ale také postupné obnovení jeho pohyb jazyka. Navrhujeme proto, že zotavení z HNP lze primárně vysvětlit chirurgickým uvolněním mechanické prodlužovací síly hypoglossálního nervu (obrázek 5).
(a)
(b)
(a)
(b)
Na závěr, tyto nálezy naznačují, že HNP může být více převládající v případech s O-C kyfóza, číhající za více zřejmé známky orofaryngeální zúžení. Navíc korekční operaci může být přiměřené léčby, nejen pro zlepšení funkce polykání, ale také k obnovení podjazykový nerv funkce.
střet zájmů
žádný z autorů nemá žádný střet zájmů.