Portální Hypertenzní Duodenopathy Projevující se jako „Líbání“ Duodenálních Vředů v Nigerijské s Cirhózou: kazuistika a Stručný přehled Literatury
Abstrakt
Více duodenální vředy jsou neobvyklé najít v portální hypertenzní duodenopathy (PHD). Představují potenciální zdroj klinicky významného krvácení z horního gastrointestinálního systému u pacientů s cirhózou. Protože tento vřed subjektu ve vztahu k PHD nemá žádné charakteristické příznaky, kromě těch, které se týkají následné krvácení, většina z nich se nacházejí buď na rutinní endoskopická vyšetření na cirrhotics nebo na endoskopické vyšetření na příčinu(y) krvácení v této populaci pacientů. Případ zdokumentovaný níže zdůrazňuje mnoho aspektů patogeneze, asociací a důsledků tohoto jedinečného endoskopického nálezu u pacientů s cirhózou.
1. Úvod
portální hypertenzní duodenopatie je známá asociace portální hypertenze. Je klinicky významný, protože má potenciál být zdrojem krvácení do horní části gastrointestinálního traktu. Proto by to mohlo mít důležité důsledky pro úmrtnost a nemocnost v tomto stavu.
vědecká literatura dokumentuje, že mnohočetné ulcerace v dvanáctníku jsou nálezem v tomto stavu. Toto zjištění je však neobvyklé. Jsme detail v případě, že 42-letý Nigerijský muž s alkoholem souvisejících s dekompenzovanou cirhózou jater onemocněním, kteří byli dříve podstoupily více endoskopické varixů podvázání sezení pro jícnových varixů, který nyní představuje s funkcí opakovaného horní části gastrointestinálního krvácení a bylo zjištěno, že má dva různé vředy v jeho duodenální cap—“líbání vředy“.
2. Případová zpráva
42letý úředník měl v anamnéze progresivní slabost a epizodu ztráty vědomí. Třináct měsíců dříve, pán byl diagnostikován s dekompenzovaným chronickým onemocněním jater souvisejícím s alkoholem, ale nedodržel předepsanou abstinenci od alkoholu.
O dva měsíce před prezentace, on byl diagnostikován s stupeň 3 jícnových varixů, který měl potřebné 2 zasedání endoskopické kapela podvázání (EBL)—každé sezení bylo jeden měsíc od sebe, od ostatních a poslední EBL zasedání byl o čtyři týdny před tímto prezentaci. V současné době, pacient hlásil, že on měl stále slabá po počátečním zlepšení poznamenal po druhé EBL zasedání, jeho židle se staly tmavé a dehtu, a že on dostal záchvat, ztráta vědomí, která trvala několik sekund. Popřel užívání steroidních nebo nesteroidních protizánětlivých léků. Po poslední relaci EBL, jeho týdenní hodnoty baleného objemu buněk byly: 29%, 28%, 29%, a 22% – poslední bylo provedeno 12 hodin před prezentací. Další laboratorní nálezy ho řadí do Child-Pugh třídy B.
vitální funkce odhalily tepovou frekvenci 124 tepů za minutu, což byl nízký objem a jeho krevní tlak byl 98/64 mmHg. Jeho vyšetření nálezy byly významné pro dušnost v klidu (respirační rychlost byla 28 cyklů za minutu), bledost, a digitální rektální vyšetření odhalilo černá stolice.
po stabilizaci podstoupil esofagogastroduodenoskopii (EGD), která odhalila zvětšené, ale rovné varixy (stupeň 1) (Obrázek 1). Nebyly zaznamenány žádné vlastnosti PHG. Sliznice duodena byla erytematózní a edematózní. V první části byly na stěnách zaznamenány dva duodenální vředy— „líbání vředů“ (obrázky 2 (A) a 2 (b)). Vřed na přední zeď byla o 5 mm do 4 mm, zatímco na zadní stěně byl menší – 2 mm do 3 mm. Obě byly kruhové a jejich základny byly naplněny bělavé usazeniny, zatímco větší z obou vředy měl důkazy o nedávné krvácení v přítomnosti více krevních sraženin v jeho základně. Histopatologická zpráva o odebraných biopsiích ukázala subepiteliální edém a dilataci slizničních / submukózních kapilárních cév s nápadně minimálními zánětlivými změnami. Helicobacter pylori nebylo možné prokázat.
Endoskopie jícnu ukazuje stupeň 1 (rozšířené, ale rovnou) varixy.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Endoskopický pohled na dvanáctníku ukazuje vřed na jeho předchozí stěnu. b) endoskopický pohled na dvanáctník ukazující vřed na jeho zadní stěně.
relace byla dokončena EBL pro pozorované varixy a pacient byl propuštěn ve stabilním klinickém stavu. Lékařské řízení stavu bylo obnoveno a byl předán k transplantaci jater. Krátce nato byl ztracen, aby následoval.
3. Diskuse
portální hypertenze (PH) je známo, že je spojena s vývojem slizničních změn v gastrointestinálním traktu—GIT) – tzv. Zdaleka nejobávanější z těchto změn je vývoj jícnových varixů s jejich klinicky devastujícím důsledkem krvácení z GIT. McCormack a kol. v roce 1985 poskytl podrobný patologický popis abnormalit žaludeční sliznice spojených s PH. Poté bylo prokázáno, že změny PH mohou mít vliv na všechny části GIT a subjektů, od té doby získala jména podle zapojených regionů—portál hypertenzní gastropatie (PHG) , duodenopathy (PHD) , enteropatie (PHE) , a colonopathy (PHC) .
konsensuální definice PHD není v současné době k dispozici, ale různí pracovníci považovali mnoho endoskopických a histologických rysů za konzistentní s diagnózou onemocnění. Tyto endoskopické nálezy lze klasifikovat po Barakat et al. jako (a) slizniční erytém (nerovnoměrný nebo difuzní), (b) slizniční edém, (c) slizniční přestávky (eroze nebo vředy) a (d) vaskulární léze (varixy nebo telangiektázie). Byly také hlášeny další vzácné léze, jako jsou duodenální polypy . Cévní změny dominují jako hlavní histologický rys charakterizující tento portální kongestivní proces-zahrnují jak kapilární kongesci/dilataci, tak kapilární angiogenezi . Spolu s kapilárními změnami jsou vláknitá proliferace a zvýšená apoptóza, vše na pozadí nepřítomných / minimálních zánětlivých buněk. Přítomnost nebo jinak vilózní atrofie je stále kontroverzní . Zajímavé je, že bylo prokázáno, že endoskopicky normální duodenální sliznice nevylučuje histologické změny PHD .
vzácný nález více duodenálních vředů v cirhotice byl dokumentován pouze v několika publikovaných pracích . Endoskopické nálezy v tomto indexovém případě představují, podle nejlepšího vědomí autorů, poprvé, kdy je to dokumentováno z našeho místního prostředí. Histologická zpráva od indexového pacienta byla nejvíce v souladu s endoskopickou diagnózou PHD.
klinický význam PHD vyplývá ze skutečnosti, že je uznávanou příčinou okultního nebo zjevného krvácení. Krvácení je častěji spojeno s erozí a / nebo vředy, ale bylo hlášeno, že erytematózní duodenopatie a dokonce i polypy způsobují krvácení. Ačkoli krvácení může být závažné a vyžaduje zásah, naštěstí, většina epizod zjevného krvácení je omezená . Případ našeho pacienta zdůrazňuje tuto skutečnost, protože jeho bylo těžké krvácení s přidruženým kardiovaskulárním kompromisem, a přesto se u EGD uklidnilo a nevyžadovalo žádný další zásah.
od doby, Kdy povědomí o onemocnění, byly vytvořeny, několika pokusy byly provedeny korelace přítomnosti a závažnosti PHD na různých faktorech, jako jsou závažnost a etiologii onemocnění jater, projevy PH v jiných místech trávicího traktu, v anamnéze horní části gastrointestinálního krvácení, anémie, a tak dále . Je zajímavé, že nebyl prokázán žádný významný vztah mezi přítomností ani závažností lézí PHD se závažností ani etiologií onemocnění jater . V případě indexu byly pozorovány varixy jícnu stupně 1 spolu s dvojitými duodenálními vředy, zatímco tyto chyběly, když měl horší stupeň jícnových varixů. Jeho Child-Pugh (CP) skóre bylo také sníženo s předchozím zavedeným vedením. Byl CP třídy B jako při prezentaci a to bylo poprvé, co PHD byl zaznamenán.
Údaje o vztahu přítomnosti a závažnosti PHD s předchozími pokusy o eradikaci jícnových varixů byl konfliktní-vědecké literatury ložiska studií, které podporují a vyvrátit . Práce z Egypta z roku 2010 však představuje nejpodrobnější a konkrétně navrženou prospektivní studii, která zkoumala tuto záhadnou otázku . Výsledky byly kladné, protože papír ukázal, že změny PHE (včetně PHD) se zvýšily ve frekvenci a závažnosti po obliteraci varixů jícnu. Případ, který je zde podrobně popsán, svědčí o tom, že náš pacient nevykazoval žádné funkce PHD, dokud neměl 2 předchozí sezení EBL.
4. Závěr
Tato zpráva zdůrazňuje skutečnost, že více duodenální vředy jsou funkce PHD a dále zdůrazňuje potřebu dodržování mezinárodních standardů pro péči o všechny cirrhotics prováděním pravidelných EGDs přístup pro tyto slizniční abnormality, jako je tato. Autoři poznamenávají, že se to snadněji řekne, než udělá v prostředí s omezenými zdroji, jako je naše, z důvodu omezení dostupnosti souvisejících s EGD, dostupnost, dostupnost, a nedostatek příslušných odborných znalostí. Jsme také na vědomí užitečnosti intubaci duodena jako relevantní a nezbytné součásti EGD zejména u pacientů s onemocněním jater—to se stává ještě naléhavější v těch, které prošly intervencí pro PHD-související léze.
příspěvek autorů
příspěvek autorů ke studii je následující: (1) koncept studie: a. Oluyemi a (2) návrh a revize: a. Oluyemi a a. Amole.