proč se sterilní slaná voda stala IV tekutinou volby?

měli by lékaři zvolit laktovaný Ringerův roztok (vpravo) nebo normální fyziologický roztok? Brendan Smialowski/AFP/Getty Images skrýt titulek

přepnout titulek

Brendan Smialowski/AFP/Getty Images

Měli lékaři vybrat laktátového ringerova roztoku (vpravo), nebo normální fyziologický roztok?

Brendan Smialowski/AFP/Getty Images

Během posledních chodit na pohotovost, kde pracuji, jsem poznamenal, že počet pacientů s vaky pro nitrožilní tekutiny visí nad nimi. Téměř každý měl jeden.

naše pohotovost v Bostonu není ojedinělá. IV tekutiny patří mezi nejčastější lékařské zákroky na světě. K dispozici je několik druhů, ale jeden zvaný normální fyziologický roztok je zdaleka nejoblíbenější. Ve Spojených státech se každý rok používá více než 200 milionů litrů.

primárně léčba dehydratace, normální fyziologický roztok je podáván bez druhé myšlenky pro různé stavy, od zvracení po rychlé srdeční frekvence až po točení hlavy.

pro takovou všudypřítomnou léčbu byste pravděpodobně očekávali, že fyziologický roztok byl důkladně studován a rafinován. Jak se ukazuje, nikdy tomu tak nebylo. Nyní je přehodnocení o tom, zda fyziologický roztok je opravdu nejlepší způsob, jak jít.

intravenózní tekutiny byly vynalezeny v Anglii v prvních desetiletích 19. století k léčbě cholery, která byla dokonce uznána jako nemoc, která zabila dehydratací. Brzy lékaři věděli, že lidská krev byla slaná, a Skotský lékař jménem Latta vyvinula primitivní slané vody řešení nahradit v žilách, co bylo ztraceno přes střeva. Efekt byl podle The Lancet v roce 1832″ pozoruhodný“.

do roku 1880 vědci věděli více o základních chemických prvcích v lidské krvi. Fyziolog jménem Sidney Ringer vytvořil roztok obsahující sodík, draslík a chlorid v koncentracích podobných krvi. Používá se dodnes. Říkáme tomu Ringerovo laktátové řešení.

Ringerův roztok byl pomalu, i když, a jednodušší solného roztoku, známé jako normální fyziologický roztok se stal de facto IV tekutiny z počátku 20.století. Potomek původní tekutiny Latty, normální fyziologický roztok obsahuje pouze dvě složky-vodu a sůl.

původ normálního fyziologického roztoku byl vysledován do studie nizozemského vědce jménem Hamburger z roku 1883. Jeho práce mylně naznačovala, že koncentrace solí v lidské krvi byla 0, 9 procenta. Tvrdil, že roztok stejné koncentrace by byl „normální“ kompozicí pro intravenózní tekutiny, odtud název.

překvapivě se zdá, že vzestup normálního fyziologického roztoku jako výchozí IV tekutiny byl založen výhradně na hamburgerových raných experimentech. „To zůstává záhadou, jak se to dostalo do obecného užívání jako intravenózní tekutiny,“ skupina Britských lékařů napsal v roce 2008, upozorňuje na neexistenci dalších experimentálních dat na podporu. „Možná to bylo kvůli snadnosti, pohodlí a nízkým nákladům na míchání kuchyňské soli s vodou.“

jak se ukázalo, normální fyziologický roztok není vůbec normální. Průměrná hladina sodíku u zdravého pacienta je asi 140 (měřeno v něčem, co se nazývá miliekvivalenty na litr). U chloridu je to asi 100. Koncentrace sodíku i chloridu v normálním fyziologickém roztoku je však 154. To je docela neobvyklé-zejména chlorid.

teprve v 80. letech začali vědci zkoumat, zda vyšší koncentrace chloridu mohou mít nepříznivé účinky. V roce 1983 vědec ukázal, že zvýšené hladiny chloridu by mohly snížit průtok krve v ledvinách psa, což by způsobilo poškození nebo dokonce selhání ledvin. A v roce 1990, vědci ukázal vysokou úroveň chloridu sodného ve fyziologickém roztoku, aby mohl krev kyselé, změna, než může narušit všechny druhy biochemické procesy v těle.

ale ovlivnily změny, jako jsou tyto, jak se pacientům dařilo?

vážné úsilí o odpověď na tuto otázku se rozběhlo až za posledních 10 let. První pokus se objevil v roce 2012. Vědci zkoumali databázi pacientů, kteří během operace dostávali fyziologický roztok nebo vyvážené roztoky, jako je Laktovaný Ringer, a porovnávali komplikace a úmrtnost mezi skupinami. Výsledky byly ohromující — úmrtnost byla 2,7 procenta vyšší v těch, které obdržela fyziologický roztok, a komplikace jsou častější, stejně.

ve stejném roce, Australské lékaři ukázaly, že JIP pacientů vzhledem k tomu, chlorid-bohaté kapaliny měl téměř zdvojnásobit míra poškození ledvin ve srovnání s těmi, které dal vyvážené tekutin. V roce 2013 studie prokázala zvýšenou úmrtnost a delší pobyt v nemocnici u chirurgických pacientů užívajících normální fyziologický roztok. A následující rok vědci z Duke zjistili, že pacienti se sepse měli při léčbě fyziologickým roztokem spíše než vyváženými tekutinami 3% zvýšení úmrtnosti.

všechny tyto studie měly omezení a žádná nebyla druhem randomizovaných kontrolovaných studií, které představují tento zlatý standard pro odhalení vědecké pravdy.

studie zveřejněná tento měsíc v New England Journal of Medicine však podle hlavního autora Dr. Matouš Semler. S kolegy na Vanderbilt, Semler studoval 15,000 JIP pacienti náhodně zařazeni tak, aby dostávali normální fyziologický roztok nebo vyvážené tekutiny, jako je laktátového ringerova, a zjistil, že ty v druhé skupině udělal trochu lépe.

vědci měřili kombinovaný výsledek úmrtí, potřebu dialýzy nebo přetrvávající problémy s ledvinami. Asi 14 procent pacientů užívajících vyvážené tekutiny zaznamenalo tento výsledek, ve srovnání s asi 15 procenty u pacientů užívajících fyziologický roztok.

Jak důležitý je rozdíl 1 procentního bodu?

„vzhledem k tomu, že dvě řešení, která jsou stejně dostupná, mají stejné náklady a že miliony dospělých dostávají každý rok, je 1 procento docela dobré,“ řekl mi Semler. „Měli bychom štěstí, že bychom zvýšili úmrtnost o 1 procento drahým lékem, mnohem méně tekutinou, která stojí 2$.“

vzal další směr, aby ilustroval význam zjištění studie. „Ve Spojených státech je každý rok přijato na JIP 5 milionů pacientů,“ řekl. „U každých 100 pacientů léčených vyváženými tekutinami místo fyziologického roztoku by 1 méně pacientů zažilo smrt, novou dialýzu nebo přetrvávající problémy s ledvinami.“

to je docela dobré, zvláště když si uvědomíte, že 125 pacientů musí užívat léky na krevní tlak po dobu 5 let, aby se zabránilo jedné smrtelné mrtvici. Nebo že více než 1600 zdravých pacientů musí užívat aspirin po dobu jednoho roku, aby se zabránilo jedinému infarktu.

„Protože desítky milionů pacientů, příjem těchto tekutin každý rok ve Spojených Státech, jen řazení výchozí z fyziologického roztoku v rovnováze tekutin má potenciál změnit výsledky pro velké množství pacientů,“ řekl, „mnohem víc než většina nových senzace drogy.“

jsem nakloněn sdílet jeho nadšení. Příště dám pacient IV tekutiny, myslím, že budu dosáhnout pro Vyzvánění.

Clayton Dalton je rezidentní lékaře v Massachusetts General Hospital v Bostonu.