Prognóza u pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí. Je to stejné jako nízká ejekční frakce? / Revista Española de Cardiología

srdeční selhání (HF) je významným a rostoucím globálním problémem veřejného zdraví. Ve Spojených Státech, hospitalizací pro základní diagnózu HF zvýšil z 399000 v roce 1979 na 1093000 v 2003.1 diagnóza HF nadále být spojena se špatnou kvalitou života, vysokou morbiditou a vysokou úmrtností i přes současné HF řízení.2, 3 Po přijetí do nemocnice se u pacientů vyskytuje vysoká míra následné hospitalizace a úmrtnosti na HF.2

HF byla tradičně vnímána jako porucha kontraktilní funkce a ejekční frakce levé komory (LVEF) bylo široce používán k definování systolické funkce, zhodnotit prognózu a výběr pacientů pro léčebné zásahy. Kombinace založené na důkazech farmakoterapie (především neurohumorální antagonisté) a zařízení založené terapie má za následek významné zlepšení prognózy u pacientů s HF s nízkou ejekční frakcí (HF-lowEF), s roční úmrtnost sazby tak nízké, jak 6% v posledních randomizovaných, kontrolovaných studiích s optimální terapie.4 Nicméně, populace pacientů zařazených do těchto studií neodráží pacientů pozorované v klinické praxi, kteří jsou obvykle starší, s více komorbiditami a pro koho roční úmrtnost zůstává vysoká (30% nebo více, v mnoha sériích).3, 5, 6

HF může také nastat v přítomnosti normálního nebo téměř normálního EF: takzvaného “ srdečního selhání se zachovaným EF( HF-PEF)“, které představuje 30% -50% klinických případů HF.5, 7, 8, 9 pacientů s HF-PEF bylo identifikováno procesem vyloučení měřením EF a zahrnutím těchto LVEF nad určitou mezní hodnotu. Byly použity variabilní mezní hodnoty EF, včetně 40%, 45% nebo 50%.8, 9 tento proces vyloučení spíše než začlenění však pravděpodobně povede k velmi heterogenní skupině pacientů, včetně těch, kteří mají dušnost nebo periferní edém, ale kteří nemusí mít HF. V důsledku toho byla navržena různá kritéria pro definování pacientů s „diastolickým HF“. Některá z těchto kritérií zahrnovala složité algoritmy, často včetně invazivních hemodynamických měření. To má za následek nízké klinické využití těchto kritérií.10 navzdory těmto obtížím s definicí představují pacienti s HF-PEF významný a rostoucí podíl klinické HF populace. V roce 2007 byly zveřejněny nové pokyny pro diagnostiku HF-PEF11; mezi ně patří následující kritéria: signs or symptoms of HF, normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF>50% and LV end-diastolic volume index2), and evidence of LV diastolic dysfunction (LV end-diastolic pressure>16mmHg, or echo-Doppler E/E’>15, or elevated NT-proBNP>220pg/ml with abnormal echo-Doppler parameters). Zatímco tato nová kritéria jsou teoreticky zvuk a rozhodně praktičtější v klinickém nastavení, než předchozí pokyny, podrobné charakteristiky a výsledky pacientů identifikovat podle těchto kritérií zůstávají nejisté.

existuje mnoho rozdílů mezi pacienty s HF-lowEF a pacienty s HF-PEF. Ty jsou starší a častěji ženy, méně pravděpodobné, že budou mít ischemickou chorobu srdeční a častěji budou mít základní hypertenzi.5, 7 kromě toho pacienti s HF-PEF nezískávají podobné klinické přínosy z inhibice enzymu konvertujícího angiotensin nebo blokády angiotensinového receptoru ve srovnání s pacienty s HF-lowEF.12, 13, 14, Zatímco tam jsou nyní řada studií, které uvádějí výsledky u pacientů s HF-PEF ve srovnání s těmi, s HF-lowEF výsledky byly rozporuplné. Nedávné high-profil studií uvádí, že prevalence a klinický výsledek u pacientů s HF-PEF ve srovnání s HF-lowEF. Studie ze Spojených Států, uvádí, že 47% pacientů hospitalizovaných s HF v Olmsted County (Spojené Státy americké) měl HF-PEF, že podíl pacientů s HF-PEF zvýšena v průběhu času (1988-2001), a přežití bylo jen mírně lepší u pacientů s HF-PEF, než pro ty, s HF-lowEF (upravený poměr rizika 0.96, P=.01).5 v této studii se přežití u pacientů s HF-lowEF v průběhu času zlepšilo, ale u pacientů s HF-PEF se nezměnilo. Ve studii u pacientů hospitalizovaných pro HF v Ontariu, Kanada (1999-2001), 31% mělo HF-PEF a mezi těmito pacienty úmrtnosti a přebírání ceny byly podobné těm, s HF-lowEF.7 registr OPTIMIZE-HF zahrnující 41267 pacientů uvedl, že 51% pacientů mělo HF-PEF. 90denní výsledek byl k dispozici od předem specifikované podskupiny 10% těchto pacientů a prokázal, že míra přežití byla podobná u pacientů s HF-PEF a He-lowEF.9

navzdory velkému počtu pacientů však tyto a další studie mohou podléhat významnému zkreslení. Studie výsledků u pacientů v tomto prostředí by v ideálním případě měly zahrnovat po sobě jdoucí pacienty a vyžadovat přesné posouzení EF u všech pacientů, protože právě toto kritérium se používá k definování skupin pacientů s nízkým a zachovaným EF. Bohužel, mnoho studií je omezeno buď tím, že nepřijímá po sobě jdoucí pacienty, nebo nemá zdokumentovanou LVEF u všech pacientů. Například ve studiích uvedených výše nebyl EF k dispozici u 15%, 9 24%, 5 a 70% 7 vhodných pacientů, kteří byli poté vyloučeni z analýz. To by neměl být zásadní důsledek, pokud počet pacientů s chybějící měření byl malý a náhodně došlo u obou skupin pacientů, ale to není pravděpodobné, že být případ, vytváří potenciál pro systematické selekční zkreslení. Měření EF se provádí méně často u starších subjektů s HF,15 a pacienti, u kterých EF chyběl, mohou mít jiný výsledek než pacienti, u kterých byl měřen.16 kromě toho jsou pacienti s HF-PEF často starší a častěji jsou ženy, což dále podporuje pravděpodobnost systematického zkreslení při porovnávání pacientů s HF-PEF s HF-lowEF, pokud jsou pacienti vyloučeni na základě chybějících měření EF. Vyloučení takových pacientů má dopad na naše chápání skutečné prevalence a výsledku tohoto stavu.

za účelem dalšího řešení tohoto problému jsme nedávno provedli metaanalýzu založenou na literatuře, která prokázala, že pacienti s HF-PEF mohou mít nižší mortalitu než pacienti s HF-lowEF.17 nedostatek údajů na úrovni pacientů však vylučoval pečlivé přizpůsobení rozdílů mezi těmito skupinami pacientů v potenciálně důležitých prognostických proměnných, jako je věk, pohlaví, komorbidita a etiologie HF. Jako výsledek jsme nedávno provedla rozsáhlé meta-analýzy s využitím individuálních dat pacienta, zkoumat rozdíly ve výsledcích u těchto skupin pacientů s HF. Na MAGGIC (Meta-analýza Globální Skupiny v Chronické Srdeční Selhání) meta-analýzy zahrnující širokou síť spolupracujících HF vyšetřovatelé, agregované údaje z 54 416 pacientů z 31 studií pacientů s HF, kde EF zařazení kritérium nebylo použito a pro koho výsledek údaje byly hlášeny. Výsledky prokázaly, že u pacientů s HF-PEF měli nižší riziko úmrtí z jakékoli příčiny než u pacientů s HF-lowEF (poměr rizik 0.68, 95% interval spolehlivosti, 0.64, 0.71) . Tyto výsledky jasně ukazují, že skupina pacientů s HF-PEF má nižší riziko úmrtí než pacienti s HF-lowEF.

rozsáhlá literatura týkající se pacientů s HF-lowEF posílila význam zvážení příčiny úmrtí u pacientů s HF. Náhlá smrt a smrt z progresivní HF jsou nejčastější příčiny úmrtí u pacientů s HF-lowEF a vhodné, založené na důkazech terapie snížit tyto hlavní příčiny úmrtí u této skupiny pacientů. S rozdíly v klinických charakteristikách a mortalitě ze všech příčin u pacientů s HF-PEF a HF-lowEF je také důležité zvážit úmrtnost specifickou pro příčinu u pacientů s HF-PEF. Úmrtí na kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí u pacientů s HF-PEF, i když podíl se liší podle designu studie (60% všech úmrtí v randomizované, kontrolované trials18, 19, 20, a 49% úmrtí ve společenství, založené na pozorovací studies21, 22), což může odrážet, že observační studie často zahrnují starších pacientů s širší škálu přidružených onemocnění, než pacienti v randomizovaných, kontrolovaných studiích. Náhlá smrt a úmrtí v důsledku progresivního HF se zdají být méně časté u pacientů s HF-PEF ve srovnání s pacienty s HF-lowEF. Další pochopení příčiny úmrtí u pacientů s HF-PEF pomůže s vývojem vhodných strategií ke zlepšení výsledku pro tyto pacienty.

pacienti s HF-PEF představují důležitou skupinu pacientů s HF v klinické praxi. Celkově se zdá, že u pacientů s HF-PEF je nižší riziko úmrtí než u pacientů s HF-lowEF, i když úmrtnost zůstává vysoká. Použití stejných terapeutických hypotéz, které byly tak úspěšně využity u pacientů s HF-lowEF, nebylo prokázáno, že by vedlo ke zlepšení přežití. V současné době tedy nelze učinit žádná jasná doporučení založená na důkazech pro vhodné terapeutické intervence pro tuto skupinu pacientů. Podrobnější charakteristika této skupiny pacientů je naléhavě zapotřebí, aby se pochopit mechanizmy HF syndrom a odhalit vhodné terapeutické cíle, které mohou v konečném důsledku zlepšit výsledek pro tuto skupinu pacientů.

střet zájmů

Žádný deklarován.