Puerperální Infekce
Poporodní Endometritidy
Poporodní infekce dělohy, nejčastější příčinou puerperální horečka, je určen endomyometritis. Císařský porod, zejména po porodu nebo prasknutí membrán jakéhokoli trvání, je dominantním rizikovým faktorem poporodní endomyometritidy (PPE).14 patogeneze této infekce zahrnuje inokulaci plodové vody po prasknutí membrány nebo během porodu vaginálními mikroorganismy. Myometrium, listy širokého vazu a peritoneální dutina jsou pak vystaveny této kontaminované tekutině během chirurgického zákroku (obr. 111-1). Hlášená incidence OOP po císařském porodu je u pacientů užívajících antibiotickou profylaxi menší než 10%. Diagnóza je po vaginálním porodu neobvyklá. Rizikové faktory pro postcesarean endomyometritis zahrnují dobu trvání práce nebo prasknutí membrány, přítomnost bakteriální, počet vaginálních vyšetření, a použití interní monitorování plodu.15,16 antimikrobiální profylaxe je spojena s 50% snížením infekce ve všech studovaných populacích. Všichni pacienti podstupující císařský porod, buď volitelní nebo neplánovaní, jsou kandidáty na antibiotickou profylaxi.17 nyní Existuje silný důkaz, že antibiotická profylaxe vzhledem k císařským řezem, než kožní řez, spíše než po kabelu upnutí, snižuje výskyt postcesarean endomyometritis a celkem infekčními chorobami, aniž by to ovlivnilo neonatální výsledky.18 Mnoho pacientů, kteří vyvíjejí postcesarean endometritidy i přes antibiotickou profylaxi mít histologické důkazy o počínající infekci.19
PPE je polymikrobiální infekce způsobená širokou škálou bakterií. Streptokoky skupiny B, enterokoky, jiné aerobní streptokoky, G. vaginalis, E. coli, P. bivia, Bacteroides spp., a peptostreptokoky jsou nejčastějšími izoláty endometria, se streptokoky skupiny B A G. vaginalis nejčastějšími izoláty z krve.20,21,22
izolace Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma hominis z děložní sliznice a krev naznačuje, že tyto organismy mohou způsobit OOP, i když dobré klinické odpovědi byly získány u pacientů s mykoplazmata kultivované z krve, kteří byli léčeni antibiotiky není účinná proti těmto organismům. Bylo také hlášeno, že tyto organismy jsou důležitými patogeny spojenými s infekcí břišní rány po císařském porodu.23
Chlamydia trachomatis je spojována s pozdní formou OOP, který se vyskytuje více než 2 dny až 6 týdnů po porodu u žen, které dodat vaginálně.24 β-hemolytická streptokoková endometritida skupiny a je méně častá. Zdroj sporadické poporodní skupiny β-hemolytické streptokokové infekce je obvykle neznámá, ale ohniska poporodní a pooperační skupiny β-hemolytické streptokokové infekce byly spojeny s kolonizovali zdravotnických pracovníků. Zdravotničtí pracovníci, kteří byli asymptomatičtí nosiči skupiny β-hemolytické streptokoky byly zjištěny v 15 z 21 ohnisek poporodní a pooperační infekce hlášeny od roku 1976 do roku 2005.25 infekce jsou charakterizovány tím, že časný nástup a rychlý průběh s několika lokalizaci příznaků nebo fyzické příznaky.
diagnóza OOP je navržena vývojem horečky, obvykle v první nebo druhý den po porodu. Významná horečka je definována jako orální teplota 38.5° C nebo vyšší během prvních 24 hodin po porodu nebo 38° C nebo vyšší po dobu alespoň 4 po sobě jdoucích hodin 24 nebo více hodin po porodu. Dalšími důsledně spojenými nálezy jsou nižší bolest břicha, citlivost dělohy a leukocytóza. Tito pacienti mohou také vykazovat zpoždění normálně rychlého pooperačního návratu funkce střev v důsledku přidružené lokální peritonitidy.
u pacientů s podezřením na OOP by měla být děloha posouzena z hlediska velikosti, konzistence a citlivosti. To vyžaduje bimanuální vyšetření pánve u žen, u nichž děloha již není hmatatelná při vyšetření břicha.
hodnota transvaginálně získaných děložních kultur a optimální způsob získávání takových kultur zůstávají předmětem diskuse. Ačkoli kultury získané transvaginálně jsou často obtížné interpretovat kvůli kontaminantům, mohou být užitečné pro ty pacienty, u kterých počáteční terapie selže.26 test na Chlamydie by měla být provedena u pacientů s pozdním nástupem (>7 dní po porodu) mírné OOP, zejména ty s vysokým rizikem pro chlamydiové infekce (např. mladiství).
klindamycin plus gentamicin se ukázal jako nejúčinnější režim při léčbě OOP, zejména pokud se OOP objeví po císařském porodu.27 alternativní režimy používané k léčbě OOP zahrnují jeden z penicilinů s rozšířeným spektrem nebo cefalosporinů druhé generace (např., ampicilin / sulbaktam, tikarcilin / kyselina klavulanová, piperacilin/tazobaktam, cefotetan, cefoxitin). Selhání těchto režimů se špatnou aktivitou proti anaerobním bakteriím rezistentním na penicilin (např. penicilin a gentamicin bez klindamycinu) jsou pravděpodobnější. Z tohoto důvodu by antimikrobiální režimy používané při léčbě postcesarean endometritidy měly poskytovat uspokojivé pokrytí anaerobních mikroorganismů rezistentních na penicilin (např. Karbapenemy (imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem) také ukázala jako účinná při léčbě těchto infekcí, ale jsou obecně vyhrazeno pro více rezistentních infekcí se obvykle nacházejí na porodnické služby.
Parenterální terapie by měla pokračovat, dokud pacient je teplota zůstala nižší než 37,8° C (100° F) po dobu 24 hodin, pacient je bez bolesti, a počet leukocytů je normalizace. Ukázalo se, že použití perorálních antibiotik po vypuštění je zbytečné.28 ženy s OOP s pozdním nástupem mohou být léčeny jako ambulantní pacienti s perorální léčbou azithromycinem nebo doxycyklinem s metronidazolem nebo bez metronidazolu v závislosti na tom, zda mají koexistentní bakteriální vaginózu. Doxycyklinu je třeba se vyhnout u kojících matek.
Early-onset OOP by měl reagovat na parenterální antimikrobiální terapie do 48 hodin, přičemž pacient se stává afebrilní do 96 hodin. Nesplnění tohoto cíle naznačuje přítomnost infekce břišní rány, ke které dochází u 50% těchto pacientů.29 Protože cefalosporin antibiotikum profylaxe je běžně podáván žen podstupujících císařský porodu, enterokokových superinfekce je další společné vysvětlení pro selhání reagovat nebo relapsu po léčbě s režimy, které nejsou účinné proti enterokoky (např. širokospektré cefalosporiny, klindamycin plus gentamicin). To platí zejména v případě, že je organismus izolován v čisté kultuře nebo z těžkého růstu z endometriálního vzorku. Pokud je podezření na enterokokovou superinfekci, měl by být použit jeden z následujících režimů: (1) klindamycin nebo metronidazol plus ampicilin plus gentamicin, (2) ampicilin/sulbactam plus gentamicin; (3) cefoxitin nebo cefotetan plus ampicilin, (4) ticarcillin/kyselina klavulanová, nebo (5) piperacilin/tazobaktam. Méně často je selhání důsledkem nedostatečného pokrytí anaerobem rezistentním na léčivo; toto může být korigováno režimem obsahujícím buď metronidazol nebo klindamycin. Význam endometria kultur pro aeroby, anaeroby, a mykoplazmata zvýší jako antimikrobiální rezistence na klindamycin roste mezi izoláty gram-negativní anaerobní bakterie.30
pokud horečka přetrvává i přes zjevně vhodnou antimikrobiální terapii, diferenciální diagnóza zahrnuje absces rány nebo pánve, refrakterní poporodní horečku a neinfekční horečku (např. Pečlivé fyzické vyšetření je nejdůležitější pro rozlišení mezi pánevními a nepelvickými příčinami horečky. Vhodné zobrazovací studie, obvykle pánevní ultrasonografie nebo počítačová tomografie (CT), může potvrdit přítomnost pánevní hematom nebo absces, obvykle zahrnující prostor mezi dolní děložní segment a močového měchýře. Pokud je přítomen, lze zvážit perkutánní drenáž intervenční radiologií.
PPE způsobené β-hemolytickými streptokoky skupiny a má zvláštní epidemiologický význam.31,32,33 Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) doporučuje, aby byl proveden screening zdravotnických pracovníků, pokud jsou během 6 měsíců identifikovány dvě epizody poporodní streptokokové infekce skupiny a. Všichni zdravotničtí pracovníci přítomní při porodu a ti, kteří před porodem provedli vaginální vyšetření, by měli být vyšetřeni kulturami nares, krku, vagíny, konečníku a kůže. Každý zdravotnický pracovník, který je kulturně pozitivní pro streptokoky skupiny a, by se měl zdržet péče o pacienta po dobu prvních 24 hodin antimikrobiální terapie. Pokud dohled identifikuje další pacienty nebo zdravotnické pracovníky s pozitivními kulturami pro streptokoky skupiny a, izoláty by měly být zadány sekvenováním variabilní části genu M-proteinu nebo jinými molekulárními metodami k identifikaci kmene.