Role Nondiagnostic Cvičení Indukované ST-Segmentu Abnormality v Předpovídání Budoucích Koronárních Příhod u Asymptomatických Dobrovolníků

elektrokardiografické reakci k běžecký pás cvičení zaujímá významnou roli v diagnostice a prognostické hodnocení osoby s podezřením na ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Navzdory dostupnosti novějších metod zůstává diagnostickým testem první linie pro CHD. Četné studie, 1-13 včetně dvou z naší laboratoře, 1, 2 ukázaly, že horizontální nebo klesající deprese segmentu ST ≥1 mm v reakci na cvičení je silným předzvěstí budoucích koronárních příhod (CE), tj. V symptomatické populace, menší ST-segmentu posuny, definované horizontální deprese <1 mm nebo pomalu upsloping ST segmentů také prokázaly diagnostic14,15,16 a prognostický význam.17 prognostická užitečnost takových menších posunů segmentu ST u asymptomatických jedinců však nebyla systematicky řešena. Tento nedostatek konkrétních informací a potřeba vyhnout se připojování falešné diagnózy CHD vedla k odmítnutí takových skromných posunů ST vyvolaných cvičením jako nedůležitých. Zůstává tedy neznámé, zda tyto menší změny ST-segmentu vyvolané cvičením v tomto nastavení nesou nějaký prognostický význam.

tato studie byla proto navržena tak, aby určila, zda reakce deprese segmentu ST na cvičení na běžeckém pásu nesplňují standard 1.0-mm kritérium pro ischemii má prognostický význam pro budoucí CE u zjevně zdravých dobrovolníků v širokém věkovém rozmezí. Všichni subjekty byli dobrovolníci z Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA)18 a byli bez CHD historií, fyzickým vyšetřením a klidovým EKG.

metody

BLSA je prospektivní studie procesu stárnutí.Dobrovolníci 18 jsou obecně dobře vzdělaní, finančně pohodlní, zdraví při vědomí a bez závažných onemocnění. Podstupují 2 až 2.5 dní lékařského, fyziologického a psychologického testování ve Výzkumném centru gerontologie v Baltimoru v Marylandu přibližně každé 2 roky. Ačkoli motivace připojit se ke studii se u jednotlivců liší, jsou obvykle motivováni touhou dozvědět se o svém vlastním procesu stárnutí a pomoci ostatním. Běžecký pás cvičení testování je nabízen všem osobám bez klinické CHD nebo hlavní nekardiální onemocnění, které by omezily schopnost provádět aerobní cvičení. Rodinná anamnéza ICHS před dosažením věku 55 let bylo hlášeno pouze 9.4% vzorku způsobilého pro zátěžové testování v této studii.

Mezi lednem 1978 a v prosinci 1993, 1448 předměty památek, maximální výkon robota testování pomocí upravené Balke protokolu, během něhož běžecký pás třídě se zvýšil o 3% každých 2 minut, od horizontální polohy; ženy chodili v počáteční rychlostí 3.0 km / h a mužů na 3.5 mph. U aerobně fit subjektů byla rychlost během testu zvýšena o 0,5 mph jednou až třikrát. Před cvičením bylo u subjektu zaznamenáno rutinní 12-olověné EKG v poloze na zádech a vsedě po 30 sekundách nucené hyperventilace a po 30 sekundách stání. 12-ti svodové EKG a brachiální artérie manžetou krevního tlaku byly zaznamenány každé 2 minuty během cvičení, při maximálním úsilí, ihned po ukončení cvičení a každé 2 minuty po dobu nejméně 6 minut do recovery. Sběr prošlých plynů byl prováděn během cvičení po červnu 1980 a analyzován v 30sekundových intervalech na obsah kyslíku a oxidu uhličitého specializovanými analyzátory nebo lékařským hmotnostním spektrometrem pro stanovení maximální spotřeby kyslíku (Vo2 peak). Testování bylo ukončeno z důvodu únavy, dušnosti nebo nepohodlí nohou. Všechna EKG po cvičení byla pořízena v sedě. Jednotlivci, kteří vyvinuli anginózní bolesti v průběhu testu byly vyloučeny z této analýzy.

elektrokardiografické změny byly hodnoceny podle Minnesota Code criteria19 jediným pozorovatelem (J. L. F.). Pozitivní nebo ischemická odpověď byla definována jako ≥1 mm J bodu deprese s plochým nebo downsloping ST segmentu ve většině komplexů v každém vést kromě aVR (Minnesota kód 11:1). Menší ST-segmentu změny byly kódovány takto: horizontální nebo downsloping ST-segmentu deprese mezi 0,5 a 1,0 mm (Minnesota kód 11:2), J bodu deprese <0,5 mm, ale ST segmentu směrem dolů se svažující a ST-segmentu nebo T nadir <0,5 mm pod základní (Minnesota kód 11:3), J bodu deprese 1.0 mm a ST segmentu se svažující směrem nahoru na <5 mm/s nebo U-tvaru (Minnesota kód 11:4), a ST-segmentu deprese <0,5 mm, v klidu nebo vyvolané posturální shift nebo hyperventilace, které se zhoršily s typem 11:1 odezva během nebo po cvičení (Minnesota code11:5). Odpověď na EKG nebyla indikací pro změnu nebo ukončení testu.

ze 1448 subjektů, které podstoupily testování Cvičení na běžeckém pásu, 711 subjektů prokázalo některé kodovatelné změny ST-segmentu vyvolané cvičením. Z nich bylo 172 subjektů vyloučeno z následujících důvodů: cvičení indukované angina pectoris před nebo na index navštívit (n=49), patologické Q vlny (Minnesota kód 1:1 nebo 1:2) přítomný na každém EKG předtím, než index návštěvu (n=39), je známo, onemocnění srdečních chlopní (n=39), přítomnost srdeční glykosidy nebo jiná antiarytmika (n=40), nebo před srdečním selháním (n=5). Po odstranění dalších 28 jedinců ze skupiny bez definitivní ischemické cvičení EKG reakci, kteří neměli dosáhnout ≥85% předpokládané maximální tepové frekvence (definované 220−věk), 511 původní předměty setkal zahrnutí kritéria pro tuto analýzu. Protože tam byly pouze 39 osob ve skupině 11:3, nikdo z nich vyvinul koronární událost na follow-up, jsme se zahrnout tuto skupinu do analýzy, takže 472 osob. Poté, co byla tato stejná kritéria vyloučení použita u 737 subjektů s normální EKG odpovědí na cvičení (skupina 11: 0), tvořilo kontrolní skupinu 611 jedinců.

Všichni účastníci byli vyšetřeni na vývoj nových CE během následné dvouleté návštěvy Gerontologie Research Center a nemocnice a ambulantní záznamy, úmrtní listy, a pitevní zprávy, jak je k dispozici. Koronární příhody byly definovány jako angina pectoris, infarkt myokardu nebo koronární smrt (fatální infarkt myokardu nebo náhlou smrt), jak bylo popsáno dříve.1,2 infarkt myokardu byl diagnostikován konvenčními klinickými kritérii během následné hospitalizace nebo vývojem diagnostických Q vln na klidovém EKG (Minnesota kódy, 1:1 nebo 1:2). Doba sledování pro jednotlivce, kteří zažili CE, byla vypočtena k datu události. Když subjekty vyvinuly více než jeden CE, byla použita pouze první událost a následná analýza byla po této době cenzurována, pokud není popsáno jinak. U subjektů bez událostí, doba sledování byla vypočtena do jejich poslední dvouleté návštěvy nebo jejich smrti z nekoronární příčiny.

subjekty byly rozděleny do 5 skupin: 11:0, 11:1, 11:2, 11:4, nebo 11: 5, na základě jejich St-segmentových odpovědí na cvičení, jak je popsáno výše. Mezi skupinami byly porovnány následující základní charakteristiky: věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti definované hmotnosti v kilogramech děleno výška v metrech na druhou (kg/m2), současné kouření (kuřák definovanými o 10 nebo více cigaret za den), prevalence hypertenze (TK ≥160/95 mm Hg nebo v současné době užívají antihypertenzní léky), a rodinná anamnéza ICHS (klinické ICHS nebo náhlé smrti v prvním stupněm relativní <55 let), diabetes vyžadující podávání insulinu nebo perorálních antidiabetik, a hladinu cholesterolu v séru. Délka cvičení, maximální spotřeba kyslíku (k dispozici u 77% účastníků), doba sledování a incidence CE byly také porovnány. Srovnání bylo provedeno mezi 5 skupinami pomocí testu χ2, ANOVA nebo Kruskal-Wallis s úpravami pro vícenásobné srovnání metodou Tukey nebo Bonferroni. Aby se přizpůsobily rozdílům v době sledování, byly vypočteny sazby CE na osobu a rok pozorování. K určení nezávislých prediktorů CE v celém vzorku byla použita jednoduchá logistická regrese a coxovo proporcionální riziko. Indikátor proměnné byly použity k identifikaci rozdílů mezi skupinami s ST-segmentu změny (11:1, 11:2, 11:4, 11:5) a skupina 11:0. Přežití bez příhod bylo porovnáno v 5 skupinách Kaplan-Meierovou analýzou přežití pomocí statistiky log-rank. Pro všechny analýzy byl použit systém statistické analýzy (SAS); pro statistickou významnost byla vyžadována dvouocasá hodnota pravděpodobnosti <0,05.

Výsledky

1083 jedinců, kteří splňovali zařazovací kritéria, 472 jedinců prokázala cvičení indukované ST-segmentu změny a 611 ne. Z 472 s ST změny, 213 vyvinuté ischemické ST-segmentu deprese (skupina 11:1), 75 ukázal, deprese ST 0,5 až 0,9 mm (skupina 11:2), 124 prezentovány s pomalu upsloping ST změny segmentu (skupiny 11:4), a 60 došlo ke zhoršení preexercise deprese ST ≥1.0 mm (skupina 11:5). Základní charakteristiky pro 5 skupin jsou uvedeny v tabulce 1. Skupina 11: 0 byla výrazně mladší než všechny ostatní, zatímco skupina 11:1 byla nejstarší. Skupiny 11: 1 a 11: 0 měly větší podíl mužů než skupiny 11: 1 a 11: 5. Prevalence kouření byla nejnižší ve skupině 11:1 a nejvyšší ve skupině 11: 0. Naopak prevalence hypertenze byla nejnižší ve skupině 11: 0 a nejvyšší ve skupinách 11: 1 a 11: 5. Celkový sérový cholesterol byl nejvyšší ve skupinách 11: 1 a 11: 4 a nejnižší ve skupině 11: 0. Hladiny glukózy v plazmě nalačno a index tělesné hmotnosti byly mezi skupinami podobné.

Porovnání cvičení test proměnných (Tabulka 2), doba trvání cvičení, peak Vo2, a maximální srdeční frekvence byla nejvyšší u jedinců s normální cvičení EKG, který se výrazně lišila od skupin 11:1, 11:4 a 11:5. Systolický krevní tlak při maximálním úsilí byl nejnižší ve skupině 11:0 a nejvyšší ve skupinách 11: 1 a 11: 5. Pozorované odlišnosti mezi skupinou 11: 0 a ostatními skupinami jsou vysvětlitelné mladším věkem skupiny 11: 0. (Tabulka 1). Naopak skupina 11: 1 byla nejstarší a vykazovala nejnižší trvání cvičení a maximální srdeční frekvenci a nejvyšší systolický krevní tlak. Rychlost tlak produkt na vrcholu cvičení byl podobný mezi skupinami.

Tabulka 3 porovnává výskyt CE mezi skupinami odpovědí 5. segmentu. Během mediánu sledování 7.9 let, 76 subjektů (54 mužů a 22 žen) zažilo CE, zahrnující 31 případů anginy pectoris, 27 nefatálních infarktů myokardu a 18 koronárních úmrtí; 10 z těchto úmrtí bylo náhlé. Výskyt budoucí CE byl nejvyšší ve skupině 11:1 (15%) a nejnižší ve skupině 11:0 (3%). Při události byly vyjádřeny za osobu a rok, upravit pro skupinové rozdíly v době sledování, skupiny 11:1 a 11:5, ale ne skupinám, 11:2 a 11:4, došlo podstatně vyšší příhod než skupina 11:0 v obou mužů a žen. V rámci skupiny 11:5, CE vyvinut ve 4 z 35 jedinců (11%), kteří vyvinuli <1,0 mm další byt nebo downsloping ST-segmentu deprese se cvičením versus 3 z 25 (12%), kteří vyvinuli ≥1,0 mm další deprese ST, P=NS.

Ve skupinách 11:1, 11:2, 11:5, a 11:0, byly tam 4, 1, 1, a 1 osob, respektive, kdo zažil více než jednoho koncového bodu; tj. po vzniku anginy pectoris, nebo MI jako první projev ICHS, se později vyvinula MI nebo koronární smrt. Koronární revaskularizace byla provedena po počáteční události v 5 předmětů ze skupiny 11:0 (3 s anginou pectoris a 2 se MI), 11 subjektů ze skupiny 11:1 (8 s počáteční anginu pectoris a 3 se MI), a ne předměty z jiných skupin.

určit, nezávislé prediktory budoucí CE, postavili jsme Cox proporcionálních rizik modelu, která zahrnovala tyto proměnné významné na univariate analysis plus cvičení ST-segmentu odpověď, s skupina 11:0 (ovládací prvky) jako referenční. Celý model byl silně prediktivní pro CE (χ2=130,1, P=0,0001). Jak je uvedeno v tabulce 4, starší věk, mužské pohlaví, vyšší cholesterol a kratší doba cvičení byly silně prediktivní pro budoucí CE. Pokud jde o posun segmentu ST, pouze skupiny 11:1 (OR=2.70) a 11:5 (OR=2.73) byly vystaveny zvýšenému riziku události ve srovnání se skupinou 11:0. Ani skupina 11: 2, ani skupina 11: 4 neprokázaly významně zvýšené riziko příhod. Analýza přežití (obrázek) potvrdila nepříznivou prognózu obou skupin 11: 1 a 11: 5. Křivky přežití pro skupinu 11:2 a 11:4 ležely mezi křivkami pro skupinu 11:0 a křivkami pro skupiny 11: 1 a 11: 5.

Diskuse

Předchozí studie z naší laboratoře v zdánlivě zdravých BLSA dobrovolníků prokázala, že ischemická ST-segmentu reakci k běžecký pás cvičení, ať už se vyvíjí během cvičení nebo v recovery, bylo spojeno s téměř 3-násobné relativní riziko budoucích koronárních příhod, nezávislý na konvenčních rizikových faktorů.1,2 tato studie, zahrnující větší vzorek stejné asymptomatické populace BLSA, potvrzuje předchozí zjištění a objasňuje prognostický význam menších posunů segmentu ST. Cox proporcionálních rizik, analýzy, drobné preexercise ST-segmentu abnormality, které zesilují k ≥1 mm ploché nebo downsloping ST deprese se cvičením (typ 11:5) nesou stejné negativní prognostický význam jako klasické ischemické odpovědi, (typ 11:1), vzhledem k tomu, že nižší stupně ST řazení není významně ovlivňují prognózu.

koncept screeningu cvičení pro predikci budoucí CE u zjevně zdravých populací středního a staršího věku byl aplikován po mnoho let, zejména u osob s vysokým koronárním rizikovým profilem.1-13,20-22 Četné studie prokázaly, že asymptomatických jedinců s cvičení přiměl ischemické ST-segmentu deprese, definovaný ≥1 mm, horizontální nebo downsloping ST deprese, mají několikanásobně vyšší riziko budoucí CE než ty s negativním cvičení Ekg.1-13

Pro mnoho let, cvičení indukované ST-segmentu deprese <1 mm je obecně považován za negativní nebo nondiagnostic pro ischemii, na základě pozorování, že tyto menší ST-segmentu směny zvýšit citlivost pro angiografické ICHS, ale s podstatným kapky do specifičnost. U 100 po sobě jdoucích symptomatických pacientů uvedených pro angiografii Martin a McConahay16 prokázali, že kritérium 0.Deprese segmentu ST 5 mm zvýšila míru falešně pozitivní diagnózy z 11% na 43% ve srovnání s depresí ST 1 mm, se zvýšením citlivosti z 62% na 84%. Další studie u symptomatických pacientů, kteří podstoupili angiografie zjistili, že specifičnost a citlivost na 0,5 mm ST deprese byla 83% a 63% ve srovnání se 100% a 35%, respektive o 1 mm, horizontální nebo downsloping ST-segmentu deprese.23 naše zjištění rozšiřují tento koncept na predikci CE u asymptomatických subjektů.

diagnostická a prognostická hodnota pomalu se svažující deprese segmentu ST vyvolané cvičením získala v posledních několika desetiletích značnou pozornost.7,8,14,15,24,25 většina těchto studií byla provedena u symptomatických populací. Goldschlager et al24 oznámil, že >30% pacientů s upsloping ST-segmentu reakce ≥1,5 mm nebo ≥1 mm se sklonem méně než 1 mv/s byly falešně pozitivní; nicméně, tato skupina byla více pravděpodobné, že mít triple-onemocnění cév a méně pravděpodobné, že mají normální koronární artérie než osoby s normální ST-segmentu reakci. Stuart a Ellestad25 pozorovali, že jedinci s ≥2 mm skloněnou depresí ST segmentu měli stejný výskyt závažného onemocnění 2 nebo 3 cév jako jedinci s ≥1 mm horizontální depresí ST segmentu. Nicméně, Sansoy et al14 ukázal, že včetně pomalu rostoucích ST-segmentu deprese jako ischemická odpověď snížil pozitivní prediktivní hodnota cvičení EKG na 49% z 64%, když pouze horizontální ST-segmentu deprese byl použit, s poklesem specifičnost z 84% na 56%.

u asymptomatických populací je prognostická hodnota upsloping ST-deprese segmentu kontroverzní. Bruce et al8 pozorovali, že subjekty s alespoň 1 mm skloněné deprese ST segmentu měly stejný poměr rizika rozvoje následných symptomatických CHD jako subjekty s horizontálními změnami ST. Naopak, Allen et al7 zjistil, že pomalu rostoucí deprese ST ≥1,5 mm přinesly pouze 6% pozitivní prediktivní hodnotu pro budoucí události ve srovnání s 14% v těch s horizontální nebo downsloping deprese, v souladu s nonsignificance typu 11:4 odpovědi v této studii.

Ať už horizontální ST-segmentu deprese ≥1 mm na cvičení EKG vyplývající z výkonu vyvolané ST směny položený na drobné odpočívá ST abnormality má prognostický význam u asymptomatické populace je neznámý. V jediné předchozí studii, která zkoumala tento problém, McHenry et al10 nemohl prokázat žádnou prognostickou hodnotu takové další deprese segmentu ST pro budoucí CE u 27 asymptomatických mužů ve věku 27 na 55 let. Mládí a malá velikost jejich vzorku však omezují zobecnění jejich nálezů. U pacientů s podezřením na ICHS a klidové deprese ST, Miranda et al26 hlásil, že ≥1 mm další ST-segmentu deprese během cvičení měl 56% pozitivní prediktivní hodnota pro 3-loď ICHS ve srovnání s 27% u subjektů s normální klidové EKG, který vyvinul ≥1 mm, horizontální nebo downsloping ST-segmentu posun. Jiné studie u symptomatických pacientů byly také zdokumentovány zvýšení diagnostické výtěžnosti, včetně osob s cvičení přiměl ST-segmentu deprese ≥1 mm položený na klidové deprese ST.27,28 metaanalýza Detrano et al29 ukázala, že vyloučení pacientů se změnami segmentu ST v klidu významně nezměnilo citlivost ani specificitu pro angiografickou CHD. Naše výsledky rozšiřují tyto předchozí nálezy u symptomatických populací tím, že vykazují nepříznivý prognostický význam pro další St depresi u zjevně zdravých dobrovolníků. Pozorovali jsme podobný nepříznivé prognózy v těch, kteří vyvinuli <1 mm versus ≥1 mm další byt nebo downsloping ST-segmentu deprese, tak dlouho, jak absolutní velikost ST deprese dosažen nebo překročen 1 mm.

i když současné výsledky v této asymptomatické nižší riziko vzorek nemusí nutně vztahovat na obecné populaci, tento a předchozí studium v BLSA1,2,20 identifikovali koronárních rizikových faktorů, podobných těm, v méně vysoce vybraných vzorků populace. Angina pectoris, která je obecně považována za měkkou příhodu, představovala přibližně polovinu počátečních příhod. Mnoho z těchto subjektů však následně vyvinulo „tvrdý“ koncový bod nebo podstoupilo koronární revaskularizaci, což potvrdilo přítomnost významného CHD.

Tak, asymptomatických jedinců s menší preexercise ST-segmentu abnormality, které zesilují k ≥1 mm ischemické ST-segmentu deprese během nebo po cvičení byli v podobně zvýšené riziko pro budoucí CE jako ti, kdo vyvinul klasické ischemické ST odpověď z normální klidové EKG. Tato rozšířená definice ischemické cvičení EKG odpověď může určit další vyšší riziko asymptomatické jedince, kteří by mohli mít prospěch z včasné identifikace a agresivního řízení modifikovatelné koronární rizikové faktory.

poznámky pod čarou