Sérová nemoc

jste si jisti diagnózou?

sérová nemoc je reakce přecitlivělosti typu III při podávání cizích proteinových, sérových nebo neproteinových léků. Sérová nemoc je charakterizována vyrážkou, horečkou, artralgií nebo artritidou. Klasická sérová nemoc je způsobena injekcí heterologních sérových proteinů, jako je koňské sérum. Podobný syndrom, reakce podobné sérové nemoci (SRLR), nastává po podání léku.

na co byste měli být v anamnéze upozorněni

k primární sérové nemoci dochází 1 až 2 týdny po úvodní injekci nebo požití odpovědného činidla. Opakovaná expozice vede k rychlejší (během 12-36 hodin) a květnatější odpovědi. V místě injekce může dojít k bolesti, svědění a zarudnutí před nástupem systémových příznaků. Klasicky sérová nemoc sestává z horečky, kožní vyrážky, artralgie a artritidy, malátnosti, myalgie a lymfadenopatie. Méně časté reakce mohou také zahrnovat bolest na hrudi, dušnost, gastrointestinální potíže, bolesti hlavy a rozmazané vidění. Sérová nemoc je samo-omezující porucha a tyto příznaky vymizí během několika týdnů po vysazení odpovědného agens.

Charakteristické nálezy při fyzikálním vyšetření

Nálezy při fyzikálním vyšetření mohou zahrnovat kožní vyrážka, horečka, artralgie/artritida, a další méně časté projevy včetně ledvin, kardiovaskulární, plicní, neurologické a gastrointestinální systémy.

kožní nálezy (95%): Sérová nemoc má mnoho dermatologických projevů, které trvají několik dní až 1 až 2 týdny. Nejčastějším a nejčasnějším rysem je svědivá vyrážka. Pacienti často vyvinou kombinace urtikariální léze a serpinginous makulární vyrážka, která začíná v podpaží a slabin regionu a později se šíří na zapojení jiných částí těla. Sliznice jsou obvykle ušetřeny. Tam může být dobře ohraničené kožní změny na rukou a nohou, zejména na laterální a na křižovatce mezi palmární/plantární aspekty a hřbetní plochy. Další variabilní kožní nálezy mohou zahrnovat exantematózní / morbilliformní erupce, papulární purpuru, multiformní léze podobné erytému a vaskulitidu.

horečka (10-20%): horečka vyšší než 38,5°C může předcházet vyrážce. Pacienti často bodají vysokými teplotami a pak se vrátí do normální teploty ve stejný den bez jakéhokoli vzoru.

artritida a artralgie (10-50%): postižení kloubů se objevuje po začátku vyrážky a vymizí dříve, než vyrážka ustoupí. Častěji může být postiženo více velkých kloubů a méně často malé klouby, včetně kolen, zápěstí, ramen a kotníků a metakarpofalangeálních kloubů. Byla také popsána bolest páteře a temporamandibulárního kloubu. Otok a erytém kloubů jsou vzácné. Mohou se také objevit myalgie a myosisitida.

Další nálezy mohou zahrnovat:

-Lymfadenopatie: Může se vyskytnout v uzlech, že odtok z místa vpichu nebo může být generalizovaná. Lze také nalézt splenomegalii.

– edém: v místě injekce nebo obličeje a krku

-renální: Častěji se vyskytují proteinurie, hematurie a oligurie. Velmi vzácně lze pozorovat akutní selhání ledvin a progresivní glomerulonefritidu.

– kardiovaskulární: lze pozorovat myokarditidu a perikarditidu.

– plicní: Dysnoe, sípání a cyanóza a vzácně lze pozorovat pleuritidu.

– neurologické: zřídka se vyskytuje periferní neuritida, neuritida brachiálního plexu, optická neuritida, obrna kraniálních nervů, Guillaine-Barreův syndrom, myelitida. Extrémně vzácné jsou encefalitida, encefalomyelitida a neverzibilní neurologické následky.

– gastrointestinální: Bolest břicha, nevolnost, zvracení, a průjem může být viděn

Očekávané výsledky diagnostických studií

Práce

vhodné práce zahrnuje podrobnou historii léky a čas nástupu příznaků ve vztahu k lék úvod. Kromě výše uvedených fyzických příznaků a příznaků se sérová nemoc projevuje také neutropenií, trombocytopenií a příležitostně eozinofilií. Reaktanty akutní fáze, jako je rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) a C-reaktivní protein (CRP), jsou zvýšené. U pacientů se často vyvine mírná proteinurie a přechodná mírná hematurie. Sérový kreatinin může být zvýšen nad výchozí hodnotu, ale často ustoupí za několik dní. Při reakci podobné sérové nemoci dochází zřídka k postižení ledvin. Spotřeba komplementu je často vidět, jak se odráží ve snížených hladinách C3, C4 a hemolytickém testu komplementu, CH50.

Diagnostické studie

Tak, vhodnou laboratorní práce-up by mělo zahrnovat úplný krevní obraz a diferenciál, SEDIMENTACE erytrocytů, CRP, vyšetření moči, kompletní metabolický panel, hladin komplementu C3, C4, kompletní hemolytická testu CH50. Pokud je to indikováno, mělo by být také zahájeno zpracování infekčních chorob, vzhledem k tomu, že mnoho diferenciálních diagnóz zahrnuje infekční příčiny.

kožní biopsie vykazují nespecifické nálezy a jsou zřídka prováděny, protože nejsou diagnostické pro potvrzení sérové nemoci. Kožní biopsie pacientů se sérovou nemocí z koňského antithymocytárního globulinu (ATG) vykazují mírné lymfocytární a histiocytární perivaskulární infiltráty bez nekrózy cév. Imunofluorescenční studie ukazuje IgM a C3, ale ne IgG. Zřídka, jak se uvádí v několika málo pacientů se sérovou nemoc, leukocytoklastickou vaskulitida s neutrofilní infiltrát a fibrinoid nekróza je vidět. Imunofluorescence ukazuje ukládání IgG a C3 ve stěnách buněk malých cév.

Diagnóza potvrzení

diagnóza sérové nemoci je často klinicky při hodnocení pacientů s akutní až subakutní nástup vyrážka, horečka, artralgie vyskytující se po vystavení problematický agent. Často je obtížné zjistit, zda jsou pacienti na více lécích.

Diferenciální diagnóza

Diferenciální diagnostika sérová nemoc a reakce podobné sérové nemoci zahrnuje infekce, revmatologických onemocnění, různé vaculitidies, nebo jiné typy drog reakce.

infekce

– virové onemocnění s exantémy, jako je mononukleóza.

Revmatologických

-Stále je onemocnění,

-Systémový lupus erythematodes,

-Kawasakiho nemoc,

Vaskulitida

-Hypersenzitivní vaskulitida, urtikariální vasculiti, nebo leukocytoklastickou vaskulitidou.

Další lékové reakce,

-přecitlivělost na Lék sydrome

-Erythema multiforme,

-Steven-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekróza,

Kdo je v ohrožení pro Rozvoj tohoto Onemocnění?

výskyt sérové nemoci není dobře zdokumentováno a může se lišit v závislosti na původcích. Ve Spojených Státech, výskyt sérové nemoci klesla v důsledku očkování iniciativ, které snižují potřebu použití specifické protilátky. Kromě toho bylo mnoho koňských sér používaných v antitoxinech proti vzteklině a tentanu nahrazeno lidským sérem.

rizikové faktory zahrnují vyšší dávkování, specifický typ antigenu, věk a předchozí expozici přípravku.

dávkování: vyšší dávkování antigenu zvyšuje pravděpodobnost vzniku sérové nemoci.

specifický typ antigenu: v jedné studii zaměřené na antithymocytární globulin (ATG) se u 85% vyvinula sérová nemoc. Sérum Antirabies je spojeno s vyšší pravděpodobností sérové nemoci než s tetanovým antitoxinem. Ukázalo se, že antivenomy pro uštknutí hadem způsobují sérové onemocnění u 40-80% léčených pacientů. Reakce podobná sérové nemoci je pozorována nejvyšší u cefacloru ve srovnání s jinými antibiotiky. Naopak u antidifterického séra je sérová nemoc pozorována pouze u 1, 5%.

věk: u dospělých je vyšší pravděpodobnost vzniku sérové nemoci. Dospělí často vyžadují vyšší dávkování, což může být faktor; samotná sérová nemoc je však u dětí celkově neobvyklá. V jedné studii zaměřené na sérum antirabies byla sérová nemoc častější u pacientů starších 15 let. V jiné studii, sérová nemoc vyvinula v méně než 0,5% dětí do věku 10 let, kdy se vzhledem antirabies séru. Naopak, sérové nemoci-jako reakce s antibiotiky, zejména s cefaclor, byl častěji popsán v děti pod 5 let.

předchozí expozice: U pacientů s předchozí expozicí králíků jsou více pravděpodobné, že k rozvoji sérové nemoci po obdržení rabit antithymocyte globulin, a stejně tak pacienti, kteří měli více hmyzí bodnutí nebo kousnutí je více pravděpodobné, že k rozvoji sérové nemoci po opakovaném bodnutí.

jaká je příčina onemocnění?

Sérová nemoc je typ III hypersenzitivní reakce, také známý jako imunitním komplexem zprostředkovaná přecitlivělost onemocnění, vyplývající ze správy cizího proteinu v séru nebo neproteinové léky. Tato reakce vyžaduje cizí antigen specifické velikosti nebo specifické fyziologické složky, které mohou stimulovat imunitní systém k syntéze specifické protilátky proti antigenu. Příznaky vyvíjet 1 až 2 týdny po počáteční úvod do antigen (jak je tento primární imunizace způsobuje IgM protilátky rozvíjet kolem 7-14 dnů později, a IgG protilátky se objevují několik dní po IgM).

Když se protilátka váže na antigen, tvoří antigen-protilátka komplexu nebo imunitní komplexy, které jsou běžně zpracováván v mononukleárním fagocytárním systému. Přebytek těchto rozpustných imunitních komplexů se může ukládat do tkání a způsobit zánětlivou odpověď aktivací kaskády komplementu. Různé produkty štěpení komplementu, včetně C3a a C5a, působí jako anafylatoxiny a chemoatraktanty, které degranulují žírné buňky a rekrutují neutrofily do tkáně a vytvářejí poškození tkáně.

fragmenty komplementu také pokrývají imunitní komplexy procesem zvaným opsonizace za účelem zvýšení imunitních komplexů mononulcearovým fagocytárním systémem. Když je celý antigen odstraněn ze séra, sérum sickess se vyřeší. Pokud dojde k opětovnému zavedení antigenu, sérová nemoc se bude vyvíjet rychleji a závažněji. Spíše než vyžadovat 7-14 dní pro rozvoj IgM jak v primární imunizace, s re-expozice, IgG (efektivnější opsonizace a aktivace komplementu) a reakci na antigen, se může vyvinout během 12-36 hodin.

látky, které jsou spojeny s klasickou sérovou nemocí, jsou heterologní antitoxiny, které se stále používají k léčbě hadího kousnutí a expozice vzteklině. V literatuře existují kazuistiky spojující různé další látky včetně myších nebo chimérických monoklonálních protilátek, jako je anti-CD20, rituximab a anti-TNF alfa, infliximab. Mezi další látky patří také antithymocytární globulin koní nebo králíků (ATG). Dvě zprávy spojují bodnutí hmyzem a kousnutí komárem s reakcí podobnou sérové nemoci. Jediná zpráva spojuje alogenní lidskou plazmu podávanou během krevní transfúze, která vede k sérové nemoci.

reakce podobné Sérové nemoci (SSLR) jsou způsobeny různými léky, zejména antibiotika, včetně cefaclor, penicilin, amoxicilin, a bactrim a také následujících infekcí (Hepatitida B a endokarditida) a vakcíny. I když klinicky vykazují podobné příznaky jako klasická sérová nemoc, patogeneze nezahrnuje ukládání imunitních komplexů. Předpokládá se, že metabolity léků mají přímý toxický účinek na buňky, což způsobuje příznaky horečky, vyrážky a artralgie jeden až tři týdny po zavedení léků. Příznaky SSLR jsou často méně závažné než klasická sérová nemoc.

Systémové Důsledky a Komplikace

Jak bylo uvedeno výše v diskusi fyzickou zkoušku, sérová nemoc má mnoho systémové projevy, včetně kožní vyrážka, horečka, artritida nebo artralgie, a další méně časté projevy včetně ledvin, kardiovaskulární, plicní, neurologické a gastrointestinální systémy.

Možnosti Léčby

následující procedury (Tabulka I) jsou na základě literárních zpráv, i když tam nebyly randomizované kontrolní studie hodnotící tyto procedury.