Sentinelové Uzliny
Sentinelové Uzliny Postup
biopsie Sentinelové uzliny je vícestupňové řízení, zahrnující perioperační lokalizace následuje peroperační uzlové excize. Metoda uzlových lokalizace byla předmětem mnoha vyšetřování, použití různých načasování sekvence, agenti, a injekční techniky pro stanovení optimální postup pro identifikaci sentinelové uzliny.21
počáteční popis postupu sentinelového uzlu používal modré barvivo pouze jako metodu lokalizace SLN. Dnes je nejběžnějším přístupem k biopsii SLN použití kombinace indikátorů, nejčastěji technecium-99m (99mTc) a isosulfanové modré barvivo (Lymfazurin). Aplikace jak jaderného indikátoru, tak modrého barviva zvyšuje citlivost, specificitu a přesnost identifikace sentinelového uzlu.15,22–24 Nicméně, modré barvivo sám má sentinelové uzliny identifikace sazba v rozmezí od 77% až 92%, což biopsie sentinelové uzliny možné v zařízeních, které postrádají nukleární medicíny schopnosti.15,23,25,26
načasování a technika vstřikování těchto indikátorů pro lokalizaci sentinelových uzlů byly rozsáhle zkoumány. Postup obvykle začíná injekcí 99mTc, radiotraceru vázaného na koloidní látku, která prochází lymfatickým systémem. Koloid síry je molekula běžně používaná ve Spojených státech; albumin je často preferovanou sloučeninou v zámoří. Ve Spojených státech je 99mTc sírový koloid dostupný jako nefiltrovaný nebo filtrovaný, který prošel filtrem 22 µm. Filtrace eliminuje velkou část heterogenity nalezené v molekulách koloidu síry, teoreticky produkuje koncentrovanější a snadno lokalizovaný radioaktivní signál při zkoumání pomocí gama sondy.27 bylo provedeno několik studií zkoumajících klinický přínos použití filtrovaného oproti nefiltrovanému 99mTc. Výsledky však neprokázaly jasnou výhodu jednoho nad druhým.27-29
často se injekce provádějí ráno po operaci, přičemž lymfoscintigrafie se provádí 2 hodiny po injekci. To může komplikovat chirurgické plánování, protože případy zahrnující biopsie SLN nemohou začít až pozdě ráno. Několik studií prokázalo, žádný rozdíl v identifikaci uzlu sazby pomocí 99mTc mezi 2 a 24 hodin po injekci, skutečnost, že se často zjednodušuje logistické plánování operace tím, že umožňuje vstřikování konat v noci.30-32
technika injekce pro lokalizaci sentinelového uzlu byla také zkoumána několika institucemi jak pro radioaktivní koloid, tak pro modré barvivo. Původně byly injekce vždy prováděny peritumorálně na základě konceptu, že by to bylo nejpřesnější anatomicky. Peritumorální technika zahrnuje injekci indikátoru do parenchymu prsu obklopujícího nádor nebo dutinu excizní biopsie. Nicméně, to vyžaduje, aby osoba, vstřikování tracer (často nukleární medicína technika) ví, kde je nádor, který pro nonpalpable léze může být problém. Kromě toho náhodná injekce do dutiny biopsie vede k selhání lokalizace. Následné studie ukázaly, že jiné metody injekce jsou stejně přesné, ne-li více. Periareolární, subareolární a intradermální injekce byly použity v různých studiích s modrým barvivem a radioaktivním koloidem. Intradermální injekce stále vyžadují znalost umístění nádoru a pokud není resekována kůže překrývající nádor, zanechávají zbytkové záření a modré barvivo. U nádorů v horním vnějším kvadrantu mohou falešné signály čítače gama-hovorově označované jako „shine-through“ -z peritumorální nebo intradermální injekce 99mTc ztížit identifikaci SLN.33,34 mnoho chirurgů obhajuje periareolární nebo subareolární injekce radioaktivního koloidu. To zjednodušuje postup, protože osoba, která injikuje stopovací prostředek, nemusí znát umístění nádoru prsu. To také zabraňuje fenoménu lesku u nádorů horního vnějšího kvadrantu.
před příchodem na operační sál pacient obvykle podstoupí lymfoscintigrafii (obr. 15-5). Zobrazování sentinelové uzliny s jadernou lymfangiografií je užitečným, ale ne podstatným aspektem axilárního stagingu. Několik velkých multicentrických studií prokázalo, že lymfangiografické zobrazování významně nepřispívá k rychlosti identifikace sentinelových uzlin. Citlivost ruční gama sondou a vizualizace modrého barviva jsou důležitější faktory v sentinelové uzliny identifikace, protože počet pacientů bez sentinelových uzlin na lymphoscintigram je pravděpodobné, že mají ohniskovou uzlové příjmu na peroperační vyšetření. Jaderné lymphoscintigraphy hraje větší roli u pacientů podstupujících reoperative axilární chirurgie, kteří mohou mít aberantní odvodnění cest a pro posouzení extra-axilární uzlové odvodnění vzory (viz. text, který následuje).35
jakmile je pacient na operačním sále, provede se injekce modrého barviva. Ačkoli většina chirurgů používá k tomu isosulfanové modré barvivo, některá centra uvádějí použití methylenové modři s odvoláním na méně alergických reakcí s podobnou účinností.36,37 alergická reakce na modré barvivo je důležitou komplikací pro chirurga, který má mít na paměti během této části postupu a předoperačně diskutovat s pacientem. Alergické reakce se mohou objevit u 1% až 2% pacientů. Většina zahrnovat kopřivku, modrá kopřivka nebo svědění; nicméně, asi 0,5%, může mít bronchospasmus a hypotenzi.38 pokud pacient podstupuje celkovou anestezii, je rozumné odložit injekci modrého barviva, dokud nejsou zajištěny dýchací cesty. Alergická reakce by měla být zvážena u každého pacienta s hypotenzí, u kterého bylo použito modré barvivo a je snadno zvládnutelné resuscitací tekutin a krátkodobou podporou presoru.
způsob injekce pro modré barvivo může být peritumorální, intradermální nebo subareolární. Mnoho studií naznačuje nadřazenost intradermální injekce ve srovnání se subdermálními nebo hlubšími peritumorálními injekcemi prsu. Injekce dermální lymfatiky je cítit, že vypouští marker rychleji do axily než injekce do parenchymu prsu.21,39-41 intradermální nebo subareolární injekce modrého barviva však mohou způsobit tetování bradavky nebo kůže, které může přetrvávat měsíce u pacientů podstupujících ochranu prsu. U pacienta podstupujícího mastektomii se zdá být ideální intradermální nebo subareolární injekce modrého barviva. U pacienta podstupujícího lumpektomii lze použít intradermální injekci, pokud má být překrytá kůže resekována nádorem. V opačném případě poskytuje peritumorální injekce modrého barviva odpovídající lokalizaci, aniž by byla prsa tetována po delší dobu. Tabulka 15-4 shrnuje výhody a nevýhody různých injekčních látek a technik.
uzlová excize se obvykle provádí malým axilárním řezem, který je zadní K laterálnímu okraji prsního svalu. Předoperační skenování pomocí gama sondy je často užitečné při plánování řezu. Řez by měl být snadno začleněn do řezu pro následnou pitvu ALN. Uzly obarvené modře nebo s připojenými modrými lymfatickými kanály nebo s důkazem radioaktivity na gama sondě jsou vyříznuty neporušené a odeslány ve formalinu k patologickému přezkoumání(obr. 15-6 a 15-7). Kromě toho by měly být také vyříznuty uzly, které jsou hmatatelně pevné nebo zvětšené. Postup je považován za úplný poté, co skenování pomocí gama sondy neodhalí další radioaktivní počty větší než 10% Nejvyššího detekovaného počtu.