Shockwave terapie: medicína nebo had olej?

Shockwave terapie, známý několika jinými jmény, jako je CERTIFIKACE, EPAT a RSWT, je relativním nováčkem na lékařský nástroj pás. Jeho použití roste od roku 1980 s počátečními aplikacemi pro zničení ledvinového kamene. Od 1990, nicméně, shockwave terapie získala trakci jako účinná léčba pro četné poranění měkkých tkání. V tomto blogu, přezkoumám některé fyziky, biochemie, použití a otázky, které pacienti často mají ohledně této mimořádně užitečné léčby.

základy

existují dva primární typy terapie rázovou vlnou používané v medicíně: zaměřené a „nesoustředěné“. Užitečnou analogií k rozlišení jsou vlnky v bazénu. Pro soustředění si představte olympijského potápěče. Potápěč zasáhne vodu kompaktním způsobem, nevytváří mnoho vlnek a ponoří se hluboko do vody bazénu. Nyní si představte někoho, kdo dělá břišní flop pro nesoustředěné, radiální rázová vlna zařízení. Flopper zasáhne vodu větší plochou, vytvoří spoustu vlnek a nepronikne hluboko do vody. Za předpokladu, že skočili ze stejné výšky, oba uvolnili stejné množství energie a oba se zastavili. Většina energie potápěče byla spotřebována hluboko v bazénu. Bellyflopper spotřeboval většinu své energie v blízkosti hladiny vody.

přes GIPHY

přes GIPHY

v podstatě jsou soustředěné rázové vlny užitečnější pro dosažení hlubokých tkání s vysokou úrovní energie (např. ledvinové kameny hluboko v břiše), zatímco non-zaměřené rázové vlny jsou užitečné pro dosažení tkání, které jsou povrchní a nevyžadují velké množství energie, aby si odpověď. Naštěstí pro vašeho lékaře, většina z toho, co léčíme, je v těle relativně povrchní. Používáme pneumatický stroj s malým ručním kusem, který má uvnitř projektil. Projektil rychle dopadá na špičku ručního kusu, který je v kontaktu s pokožkou pacienta. To vytváří rázovou vlnu, která prochází tkáněmi do oblasti zájmu.

Účinky Shockwave na naše Tkáně

Zde je místo, kde se zaměřil a non-zaměřené rázové vlny opravdu liší. Soustředěné rázové vlny budou procházet tekutinami v břiše, dokud nenarazí na tvrdý ledvinový kámen, na který byly zaměřeny. Zaostřené vlny v podstatě způsobují, že kámen osciluje a fragmentuje se na kousky, které lze projít bez bolesti1. Zpočátku se předpokládalo, že terapie rázovou vlnou způsobuje mikrofraktury kostí při aplikaci na věci, jako jsou kalcifikovaná ramena2 a zlomeniny3. Zatímco to je užitečné pro rychlé, povrchní vysvětlení, skutečný proces je mnohem jinak a lépe vysvětluje, proč shockwave pomáhá poranění měkkých tkání (šlachy, vazy, fascie, burzy, atd.).

Na buňky do buňky úrovni, tlaková vlna způsobuje tlaková síla jako vlna přístupy, pevnost v tahu (tahem) síla, jak to cestuje pryč, čiré (třecí) síly mezi buňkami a kavitace (tvorba dutin z rychlého vzniku bublin následuje kolaps) síly způsobené změnou tlakových podmínek. Všechny tyto způsobují mechanotransdukci4. Co to fantazie 29-bod Scrabble slovo znamená, je to, že mechanické síly mobilní zážitky jsou pak přeloženy do chemické signály, které se mění, jak se buňky chovají a komunikují. Příkladem toho je, když se astronauti vracejí z prodlouženého času ve vesmíru. Ve vesmíru se jejich hustota kostí snižuje, protože gravitační síla nebyla aplikována na jejich kosti v beztížnosti vesmíru. Při návratu na Zemi musí být opatrní, aby nepřepracovali svá těla, protože jsou náchylnější ke stresovým zlomeninám, dokud se jejich těla nepřizpůsobí silám zemské gravitace. Postupně jejich tělo bude reagovat na síly a hustota kostí se vrátí do normálu. Google Wolffův zákon pro více informací o tom.

po proudu od počátečního mechanického signálu přebírá biochemie. Přeskočte tento odstavec, pokud nejste biochemicky nakloněni, protože vás usne. U šlach způsobují rázové vlny zvýšený transformační růstový faktor-B1 (TGF), který pomáhá snižovat proliferaci fibrotické tkáně indukcí programované destrukce buněk5. Zvyšuje růstový faktor podobný inzulínu-1 (IGF), který podporuje růst v mnoha buňkách našeho těla potřebných pro léčení6. Zvyšuje proliferující buněčný jaderný antigen (PCNA), který je zodpovědný za pomoc při náboru proteinů pro opravu DNA.7. Podporuje uvolňování oxidu dusnatého, který pomáhá podporovat 1) kontrolovaný zánět a 2) stimuluje syntézu TGF a kolagenu 8. Způsobuje uvolnění maziva, což je součást synoviální tekutiny, která pomáhá našim šlach zůstat mazány 9. Shockwave terapie bylo pozorováno, že způsobují snížení citlivosti na Látky P, silné bolesti signální molekuly v mnoha tělesných systémů, na míchy, což má za následek snížení bolesti přenos signálu (analgezie)10. V kostech rázové vlny přímo stimulují buňky produkující kosti (osteoblasty) 11. Rovněž podporují vývoj více buněk produkujících kosti z prekurzorových buněk 12. Kromě toho dochází ke snížení aktivity buněk (osteoklastů) ničících kosti odmítnutím jejich aktivačních signálů 13. Důležité je, že dochází ke zvýšenému uvolňování mnoha růstových faktorů (VEGF, eNOS a PCNA), které jsou potřebné pro buněčný růst, zejména v souvislosti s průtokem krve v těchto tkáních.

proč se zdá, že vědecká literatura někdy nesouhlasí?

u léku činí dávka rozdíl mezi terapií a jedem. Vezměte něco tak běžného jako ibuprofen. Pokud užíváte 200 mg, je to dobré pro zlomení horečky. Pokud užíváte 600 mg, je to dobrý protizánětlivý lék. Pokud užijete celou lahvičku (100 000 mg), způsobí to zvracení, metabolickou acidózu, možné selhání ledvin a kóma. Kromě toho existují léky, které interagují s ibuprofenem, jako je atenolol, běžný antihypertenzní lék na krevní tlak. Pokud se ibuprofen používá společně, může snížit účinnost léků na krevní tlak. Mohli bychom dokonce diskutovat o tom, jak často by měl někdo užívat ibuprofen, po jakou dobu a za jakých podmínek je lék indikován. Všechny tyto věci ovlivňují, jak užitečné jsou léky.

nyní zvažte terapii rázovou vlnou stejným způsobem. Před rokem 2005 bylo injikováno lokální anestetikum, aby se snížila bolest z léčby, ale studie zjistily, že výsledky rázové vlny byly méně účinné 14 (lékové interakce). Navíc, tam byl smíšené literatury na kolik šoků dát (dávky), síla otřesů (koncentrace), doba dávkování (frekvence), cesta podání (anatomická lokalita vs plocha maximální bolest), a kdy lze očekávat výsledky dávce. Matoucí, že ještě více, někteří vědci shromažďovali data z několika studií a vyvozovali závěry z těchto údajů, i když protokoly byly odlišné. Abych byl k nim spravedlivý, tyto matoucí faktory nebyly tehdy jasné a některé z nejúčinnějších protokolů stále nemusí být zcela vyžehleny.

současné použití terapie rázovou vlnou

V současné době existují zavedené protokoly pro mnoho zranění a patologií, které jsou léčitelné terapií rázovou vlnou. V naší kanceláři jej pravidelně používáme pro plantární fasciitidu, Achillovy šlachy, hojení zlomenin, poranění plantárních destiček, poranění nohou a sesamoiditidu. Další užitečné údaje zahrnují mediální tibiální stresový syndrom (zánět okostice), stresové zlomeniny, zadní tibiální zánět šlach, zlomeniny mimo unii a akutní svalové zranění. To není zvláště užitečné pro akutní ruptury šlach a artritidu. Ve většině případů se používá jen zřídka jako jediná léčba.

co lze očekávat u rázové vlny

léčba rázovou vlnou obvykle trvá asi 15 minut. Příležitostně bude před vizualizací oblasti zájmu proveden ultrazvuk. Zpočátku bude oblast znecitlivěna některými úvodními šoky (~500) při nízké energetické úrovni zaměřené na oblast většiny bolesti. Léčba je obvykle kolem 2000 šoků pro každou oblast, s výjimkou ran. Šoky musí mít dostatečně vysokou energetickou hladinu, aby vyvolaly biochemické reakce popsané výše. Někdy to může být nepříjemné, ale většina pacientů je obvykle dobře snášena. Frekvence léčby rázovou vlnou závisí na léčeném stavu. To může trvat 6-12 týdnů v době vidět plné účinky léčby. Nežádoucí účinky zahrnují některé možné zarudnutí v ošetřované oblasti. Budeme většinou vykonává další terapie ve shodě s shockwave ošetření, jako je pěna válcování, moučkový a fyzikální terapie. Pacienti by se měli vyhnout použití protizánětlivých léků během 2 dnů před a po léčbě rázovou vlnou. Většina pacientů pociťuje určitou úroveň zlepšení bolesti ihned po léčbě. Důležité je, že většina sportovců může pokračovat v tréninku při léčbě rázovou vlnou!

Většina pojištění se nevztahuje na náklady shockwave ošetření ve Spojených Státech, uvedla, že „další studie s větší populací pacientů jsou potřeba ověřit závěry této studie“, když výsledky jsou dobré, critiquing markantů konkrétní studie parametrů kvalifikovány jako „nízká kvalita“, nebo vyžaduje randomizované, kontrolované, dvojitě slepé studie na podporu nové reportáže. Dát, že v perspektivě, vědeckých důkazů na podporu steroidní injekce pro plantární fasciitis je „nízká kvalita a ve srovnání s placebem nebo bez léčby, může mírně snížit bolest paty až jeden měsíc“15. Přesto steroidní injekce jsou hrazeny téměř všechny pojišťovny. Provádění vědeckého výzkumu je nákladné, pracné a logisticky komplikované. V dokonalém světě bychom měli dokonalou vědeckou studii, která by podpořila vše, co se v medicíně provádí.

Toto je oblast medicíny, která je pro mě mimořádně zajímavá a bude i nadále něčím, co našim pacientům nabízíme za určitých podmínek. Všichni lékaři v centrální Massachusetts Podiatry jsou nadšeni léčbou našich pacientů pomocí terapie rázovou vlnou za výše uvedených podmínek. Zeptejte se nás na to! Jsme také rádi, že vám můžeme poskytnout články, které podporují indikace, pro které využíváme terapii rázovou vlnou, pokud chcete.

pokračujte,

Dr. Saviet

Citace:

1. Lancet 1980 Dec 13;2(8207):1265-8. Mimotělně indukovaná destrukce ledvinových kamenů rázovými vlnami. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E.
2. Urolog1995 Jan; 34(1):49-53. Vliv mimotělní rázové vlny terapie na tendinosis calcarea ramene. Předběžná zpráva Loew M, Jurgowski W, Thomsen M.
3. Br J Surg. 1994 Únor; 81(2):174-81. Současná role mimotělní rázové vlny v chirurgii. Plaisier PW, van der Hul RL, Terpstra OT, Bruining HA
4. Int J Surg. 2015 prosinec; 24 (Pt B): 147-53. Rázová vlna jako biologický terapeutický nástroj: Od mechanické stimulace k regeneraci a hojenímechanotransdukce. d ‚ Agostino MC, Craig k, Tibalt E, Respizzi s
5. Sborník Národní akademie Věd90 (2): 770-774. (1993). „Transformace mutace null růstového faktoru beta 1 u myší způsobuje nadměrnou zánětlivou odpověď a časnou smrt.“. Kulkarni, a. B.; Co, C. G.; Becker, D.; Geiser, A.; Lyght, M.; Flanderse, K. C.; Roberts, a. B.; Sporn, M. B.; Ward, J. M.
6. Journal of Clinical Investigation110 (6): 771-781. (2002). „Cirkulující hladiny IGF-1 přímo regulují růst a hustotu kostí“. Yakar S, Rosen CJ, Sršeň WG, Ackert-Bicknell CL, Wu Y, Liu JL, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair YR, LeRoith D
7. Mobilní 129 (4): 665-79. (18. května 2007). „PCNA, maestro replikační vidlice.“. Moldovan GL, Pfander B, Jentsch s
8. Am J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Hodnocení analgezie vyplývající z mimotělní terapie rázovou vlnou a terapie radiální tlakovou vlnou v končetinách koní a ovcí. McClure SR, Sonea IM, Evans RB, et al.
9. Cell Tissue res. 346 (2) 2011 NOV, 255-262. Mimotělní rázovou vlnou indukovaná exprese maziva v šlachách a septech. Znag, D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
10. Brain2008 1. května; 1207: 96-101. Extrakorporální aplikace rázové vlny na distální femur králíků snižuje počet neuronů imunoreaktivních pro látku P v dorzálních kořenových gangliích L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangoz C, Milz S, Odaci E, Jaden H, Schmitz C, Maier, M.
11. Biochem biophys res commun. 287 (3) 2001 září. 648-655. Fyzikální rázová vlna zprostředkovává membránovou hyperpolarizaci a aktivaci Ras pro osteogenezi v lidských stromálních buňkách kostní dřeně. Wang, FS, Wang CJ, Huang HJ, et al.
12. JBJS br. 84 (3) 2002 dubna. 457-461. Mimotělní rázová vlna podporuje růst a diferenciaci stromálních buněk kostní dřeně vůči osteoprogenitorům spojeným s indukcí TGF-beta 1. Wang FS, Yang KD, Chen RF. Et al.
13. Vet Comp ortoped. 2016 Mar 18; 29 (2): 99-107. Přehled buněčných a molekulárních účinků extrakorporální terapie rázovou vlnou. Chamberlain GA, Colborne GR
14. J Ortop 2005 července; 23 (4): 931-41. Opakující se nízkou spotřebou energie aplikace rázové vlny bez lokální anestezie je více efektivní, než opakující se nízkou spotřebou energie aplikace rázové vlny s lokální anestezie v léčbě chronické plantární fasciitis. Rompe JD, Meurer, Nafe B, Hofmann, Gerdesmeyer L.
15. Cochrane Databáze Syst Rev. 2017 Jun 11;6: Injekčně kortikosteroidy pro léčbu plantární bolest paty u dospělých. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS.