Užívání léků na astma

Mil Weinberger, MD
Profesor Pediatrie
Alergie, Imunologie, a Plicní

Léky na astma by měl být viděn ve dvou širokých funkčních kategorií:

• Intervenční opatření – ty léky, používá se k zastavení akutní příznaky astmatu
• opatření k Údržbě – tyto léky používají, aby se zabránilo příznaky výskytu. Nicméně, udržování léků nebrání naléhavé lékařské péče nebo hospitalizace z akutní exacerbace astmatu a jsou pro ně není běžné hodnoty u pacientů, jejichž astma je omezena na občasné virové respirační infekce vyvolané exacerbací, jako je nejčastější u dětí předškolního věku. Včasné použití intervenčních opatření je nezbytné pro tyto akutní exacerbace.

všichni pacienti s astmatem vyžadují dostupnost intervenčních opatření. Pouze pacienti s chronickým astmatem nebo prodlouženým obdobím přetrvávajících příznaků nebo obstrukce dýchacích cest vyžadují udržovací léky. Žádná bezpečná udržovací medikace však není spolehlivě účinná při prevenci všech akutních exacerbací, zejména těch, které jsou vyvolány virovými respiračními infekcemi. Pacienti, kteří mají pouze intermitentní astma vyvolané virovými respiračními infekcemi, pravděpodobně nebudou mít v té době prospěch z udržovacích léků.

jaká jsou nejúčinnější intervenční opatření?

Existují dvě kategorie léků, které, když se správně používá, poskytují vysoce efektivní intervence:

• Inhalační bronchodilatancia – tyto rychle uvolnit křeč bronchiálního hladkého svalu, který se zužuje dýchací cesty a vytváří překážku proudění vzduchu.
• protizánětlivé kortikosteroidy léky ústy nebo, pokud je to nutné, injekce – ty snižují otok sliznic a zastavit sliznice sekrety, které brání dýchacích cest.

nejúčinnější počáteční intervenční opatření jsou inhalační bronchodilatancia léku třídy známé jako beta-2 agonistů. Nejběžnější z nich je albuterol (známý jako salbutamol mimo Spojené státy). Může být dodáván různými nebulizačními zařízeními a dávkovacími inhalátory. Pirbuterol je úzce spjat s albuterol a je terapeuticky ekvivalentní; to je k dispozici jako odměřenou dávkou zařízení, které přináší léky automaticky při vdechnutí (značka je Maxair Autohaler). Existuje několik dalších k dispozici v této rodině, ale jsou méně běžně používané a nemají žádnou výhodu oproti albuterol a pirbuterol. Stejně účinné jako tyto látky jsou pro úlevu od akutních příznaků, neposkytují žádnou hodnotu jako běžně naplánované léky.

Albuterol a další beta-2 agonisté jsou také k dispozici v tabletách a sirupech pro orální podání. Jsou však mnohem méně účinné touto cestou a mají více vedlejších účinků. Dalším inhalačním bronchodilatátorem, který nesouvisí s agonisty beta-2, je ipratropium (Atrovent). Je k dispozici ve formě roztoku k rozprašování nebo inhalátoru s odměřenou dávkou. Nemá žádnou rutinní roli v ambulantní léčbě astmatu, ale může mít hodnotu aerosalem v prostředí nouzové péče, pokud existuje těžká obstrukce dýchacích cest, která nedostatečně reaguje na aerosol albuterol.

varování: největší nebezpečí z nadužívání inhalačních bronchodilatancií k intervenci vyplývá z jejich okamžité, ale často přechodné účinnosti. To může mít za následek zpožděné rozpoznání a progresi zánětlivé složky obstrukce dýchacích cest z astmatu. Inhalační bronchodilatátory uvolňují pouze zúžení dýchacích cest z křeče hladkého svalstva průdušek. U pacientů, kteří mají progresivní nebo prodloužené období astmatických příznaků v důsledku zánětu dýchacích cest, může být zapotřebí krátký průběh perorálních kortikosteroidů. Nicméně, kortikosteroidy jsou pomalé práce, a proto je důležité rozpoznat co nejdříve, když tento inhalátor je neúplně účinné, což naznačuje, že zánět kromě bronchospasmus je přítomen, a orální kortikosteroidy může být potřeba, aby se zabránilo neodkladné péče nebo hospitalizace. Při opakování inhalátor je vhodné, je-li počáteční použití je neúplně účinné, je třeba pro třetí použití v délce 4 hodin pro opakující se symptomy nebo opakované použití s klesající období účinnosti vyžaduje okamžité volání na svého lékaře o další rady.

Při reakci na inhalační beta-2 agonista bronchodilatancia jsou neúplné, zánět dýchacích cest je obecně hlavní příčinou obstrukce dýchacích cest, a protizánětlivý kortikosteroid je třeba léky. Perorální cesta je nejúčinnější pro zvrácení akutního zánětlivého procesu způsobujícího sub-odezvu bronchodilatátoru. Nejběžnějšími léky v této třídě jsou prednison, prednisolon, methylprednisolon a dexamethason. Vysoké dávky po krátkou dobu (5-10 dní) jsou bezpečné a vysoce účinné při obstrukci dýchacích cest. Pokud je tato strategie použita dostatečně brzy v odpovídajících dávkách, zabraňuje progresi astmatických příznaků a vyhýbá se potřebě naléhavé lékařské péče nebo hospitalizace. Zatímco vysoké dávky jsou obecně dobře tolerovány pro tuto dobu, někteří lidé (asi 10%) zkušenosti podrážděnost a další drobné nežádoucí účinky po první den nebo dva. Snížení dávky v té době na jednou denně ráno obecně eliminuje tyto vedlejší účinky. Zdá se, že methylprednisolon je méně pravděpodobné, že způsobí takové nežádoucí účinky. Prednisolon je dostupný jako kapalné formulace. Orapred a obecná příprava z Morton Grove Léčiva v dávce 3 mg/ml jsou nejlepší ochutnávka a nejpohodlnější z těchto tekutých léků, které jsou vždy dražší než jejich srovnatelné pevných lékových forem a jistě messier. Děti se často mohou naučit polykat pevné lékové formy bez žvýkání (nechcete žvýkat tabletu prednisonu nebo methylprednisolonu – jsou velmi hořké). Koneckonců, všichni do té doby spolkli žvýkačky nebo částice potravin větší než tableta. Jeden úspěšný technika je použití non-ohrožující výrobek, jako je M&Ms nebo želé a říct jim, že pro každý z nich se polykají celé, dostanou žvýkat další dva. Většina se chytí poměrně rychle. K zajištění malé dítě nemá chuť prednison při polykání tablet (což bude potenciální odbočce na budoucí pokusy), čiré želatinové tobolky mohou být získány od lékárníka a tablet umístěn v tom, že (rozlomení tablety na polovinu, pokud je to nutné tak, aby to pasovalo). Tradiční praxe mnoha lékařů při používání zužujících se dávek je iracionální a nekonzistentní s kontrolovanými klinickými studiemi v lékařské literatuře. Nejlepší praxí je pokračovat ve vysoké dávce, dokud příznaky nezmizí, a poté ji přerušit. Pokud zlepšení nenastalo jednoznačně o 5 dní nebo pokud nedojde k úplné absenci příznaků o 7-10 dní, je nutné další lékařské vyšetření.

zatímco pro inhalační a perorální podání jsou k dispozici protizánětlivé kortikosteroidní léky, inhalační cesta není optimálně účinná při léčbě akutních příznaků. Orální nebo injekční cesta je proto preferována pro intervenci, pokud se vyskytnou akutní exacerbace astmatických příznaků. Inhalační cesta je nejlépe vyhrazena pro udržovací léčbu chronického astmatu s přetrvávajícími příznaky. Injekce kortikosteroidů nejsou účinnější než perorální podání, pokud perorální lék nelze podat nebo není zachován.

jaké jsou možnosti udržovací medikace k prevenci příznaků u pacientů, u nichž bylo zjištěno, že mají chronický nebo rozšířený sezónní vzorec příznaků? Udržovací léčba je indikována jako preventivní opatření u pacientů, kteří mají nepřetržité nebo často se opakující příznaky astmatu. Tito pacienti mají astmatické příznaky, které se okamžitě vrátí i po úplném vyčištění energickými intervenčními opatřeními. Vzhledem k tomu, že udržovací léky mohou být potřeba dlouhodobě, bezpečnost a pohodlí jsou hlavními úvahami. Obecně existuje dostatek alternativ, jak se vyhnout nežádoucím účinkům léků, a jakékoli podezření na nežádoucí účinky by mělo být projednáno se svým lékařem. Každá alternativa má své vlastní výhody a nevýhody. Udržovací léky musí být systematicky určovány pro každého pacienta. Nemělo by se používat více, než je nutné ke kontrole astmatu. Jeden udržovací lék je často dostačující. Dva léky by měly být použity pouze v případě, že dva poskytují výhodu nad jedním. Více než dva udržovací léky na astma jsou občas oprávněné u pacientů s těžkým astmatem. Intervenční opatření musí být stále k dispozici pro průlomové příznaky. Žádné udržovací léky spolehlivě nezabrání všem akutním exacerbacím, zejména těm, které jsou vyvolány virovými respiračními infekcemi.
u pacientů vyžadujících dlouhodobé udržovací léky je třeba pečlivě zvážit léčebná opatření, která nezahrnují léky. Někteří pacienti mají astmatické příznaky snížené environmentálními opatřeními. Zatímco některé expozice životního prostředí jako je cigaretový kouř a dřevo hoří kamna jsou běžné dráždivé látky, které mohou zhoršit astma u mnoha pacientů, jiní zahrnují alergické reakce na látky, které jsou jinak neškodné pro nealergické lidí. Identifikace alergie jako příčina astmatu vyžaduje posouzení lékaře informovaný o oblasti životního prostředí alergeny, který posoudí anamnézu příznaky a provádět zkoušky k identifikaci alergické protilátky na alergeny životního prostředí. V některých případech lze použití alergických záběrů považovat za snahu snížit citlivost na inhalační alergeny považované za důležité při spouštění astmatu.

jakmile jsou stanovena udržovací opatření, která kontrolují astma, opakované přehodnocení v pravidelných intervalech pomáhá zajistit trvalou bezpečnost a účinnost léčby kromě posouzení pokračující přiměřenosti a/nebo potřeby léčby. Inhalační kortikosteroidy inhalační kortikosteroidy, které mají vysoký stupeň topické účinnosti při nízkých dodaných dávkách, byly k dispozici v USA. od roku 1977 se zkušenostmi jinde několik let před tím. Jsou to nejúčinnější jednotlivé léky na astma. Mezi ně patří beclomethasone dipropionate flutikason (Flovent 44, 110 & 220) a budesonid (Pulmicort Turbuhaler a Respules). Inhalační kortikosteroidy získaly dostatečný bezpečnostní záznam, že jejich použití jako počáteční udržovací medikace pro chrinické astma je oprávněné. Existují však některé potenciální vedlejší účinky, které se zdají být závislé na dávce. Bylo prokázáno malé snížení růstu, převážně při vyšších dávkách (ale nekontrolované astma má také potenciál potlačit růst). U dospělých bylo pozorováno velmi malé zvýšené riziko katarakty; zdá se, že toto riziko souvisí s dávkou a délkou podávání. Potenciální účinky na kostní metabolismus byly navrženy z citlivých biochemických studií, ale rozvoj osteoporózy viděn s dlouhodobá denní perorální kortikosteroidy nebyla vidět. Protože však potenciál vedlejších účinků, i když je velmi nízké riziko, odůvodňuje stanovení nejnižší dávky, která poskytuje dobrou kontrolu nad astmatem, lze přidat další léky. Patří mezi ně salmeterol (Serevent) a teofylin s pomalým uvolňováním, který po přidání do inhalačních kortikosteroidů poskytuje větší přínos než zvýšení dávky inhalačních kortikosteroidů.Kombinovaný přípravek obsahující inhalační kortikosteroid (flutikason -) a salmeterolu je uváděn na trh s tři alternativní koncentrací flutikason, každý s standardní dávka salmeterolu (Advair 100, 250 a 500). Montelukast (Singulair) také poskytuje určitý stupeň přidané výhody při přidání do inhalačního kortikosteroidu. Perorální kortikosteroidy alternativní-ranní perorální kortikosteroidy se používají již více než 30 let jako udržovací léky na astma a jiná onemocnění reagující na kortikosteroidy. Účel alternativní-dopolední program byl strategii pro použití účinnost perorální kortikosteroidy k potlačení choroby a zároveň se vyhýbat dobře-uznávaných a potenciálně závažné vedlejší účinky dlouhodobá denní perorální kortikosteroidy. Zatímco většina pacientů nemají zkušenosti rozpoznatelné vedlejší účinky alternativní ráno perorální kortikosteroidy, jsou obvykle používány pro astma v kombinaci s teofylinem získat maximální klinický účinek v dávkách 20-40 mg každý druhý den ráno. Jsou jednodušší a levnější než inhalační kortikosteroidy, ale někteří pacienti přibírají na váze díky stimulaci chuti k jídlu. Inhalační kortikosteroidy jsou obecně účinnější než alternativní ranní perorální steroidy a zřídka způsobují přírůstek hmotnosti. Vyžadují však častější podávání, stojí více, někdy způsobují chrapot a drozd, menší plísňovou infekci v ústech a častěji se neberou tak pravidelně, jak je předepsáno. Teofylin theofylin se podává jako perorální tobolka nebo tableta s pomalým uvolňováním, které vyžadují podávání pouze dvakrát denně. Tento lék byl nejčastěji používaným udržovacím lékem na astma v USA. po mnoho let předtím, rozsáhlé použití inhalační kortikosteroidy v posledních letech, a stále to má vysoký stupeň účinnosti jako počáteční agent, nebo když přidal se k vdechnutí nebo alternativní-ráno perorální kortikosteroidy. Kombinace teofylinu a nízké dávky inhalačního kortikosteroidu je účinnější než vyšší dávka samotného inhalačního kortikosteroidu. Generická kapsle z Inwood Laboratories může být otevřena a obsah může být posypán na lžíci jídla pro malé děti. Zdá se, že mnoho pacientů užívá perorální léky, jako je theofylin, pravidelněji než inhalační udržovací léky. Je zapotřebí pouze ranní a večerní dávka. Dávkování však musí být individuálně upraveno na základě krevního testu, aby byla zajištěna účinnost a bezpečnost. Dlouhodobě působící inhalační beta-2 agonista dlouhodobě působící bronchodilatancia inhalační beta-2 agonista bronchodilatancia jako je salmeterol (Serevent) a formoterol jsou chemicky příbuzné k zásahu bronchodilatancia, jako je například albuterol a pirbuterol ale může trvat 12 hodin. Nenahrazují albuterol nebo pirbuterol pro akutní příznaky, ale jsou určeny spíše jako denní udržovací léčba než jako intervence pro akutní příznaky. Obecně se nedoporučuje jako počáteční terapie, jejich primární úlohou je aditivní léčba inhalačních kortikosteroidů. Kombinované produkty, Advair a Symbicort, poskytují pohodlný způsob poskytování obou léků v jednom inhalátoru. Přidání dlouhodobě působícího inhalačního bronchodilatátoru beta-2 agonisty nebo teofylinu k nízkým dávkám inhalačního kortikosteroidu je obecně účinnější než vyšší dávky samotné inhalační kortikosteriody. Existují však příležitostní pacienti, u kterých mohou tyto léky ztěžovat kontrolu astmatu se sníženou odpovědí na jejich intervenční inhalátor používaný pro akutní příznaky. Zhoršení astmatu při užívání salmeterolu nebo formoterolu by mělo být neprodleně projednáno s předepisujícím lékařem. Leukotriene modifikátory Leukotrienů patří léky, zileutin (Zyflo), která snižuje produkci leukotrienů, látka, která je jedním z mediátorů zánětu u astmatu, a dva léky, které dráždí činnost, která leukotrienů, zafirlukast (Accolate) a montelukast (Singulair). Zileutin vyžaduje podávání 4krát denně a byl spojen s abnormalitami jater; proto má malou obecnou přitažlivost. Zafirlukast je dvakrát denně léky, které je obecně zcela bez vedlejších účinků, ale má určitý potenciál pro určité lékové interakce a byly spojeny s vzácné, ale závažné onemocnění zvané syndrom churga Straussové syndrom, ale léky nebyla stanovena jako příčina. Nejčastější teorie o vzniku Churg Straussův Syndrom u pacientů užívajících antagonisty leukotrienu je, že to je prostě, co byl odhalen jako pacienti jsou staženy z jejich předchozí dávky perorálních kortikosteroidů používá pro to, co bylo věřil být astma, ale ve skutečnosti potlačuje příznaky a známky Churg Straussův syndrom. Montelukast (Singulair) je v současné době nejčastěji používaným lékem v této třídě. Jedná se o mírně účinný lék, který může být vhodný pro některé pacienty s relativně mírným astmatem. Cromolyn (Intal) Cromolyn a související léky s podobným účinkem, nedocromil (Tilade) jsou inhalační léky, které jsou relativně slabě silné, vyžadují více denní správy, a mít malý nebo žádný aditivní efekt s jinými léky. Působí tak, že brání uvolnění některých mediátorů astmatické odpovědi. Jejich hlavní zásluhou je téměř úplný nedostatek závažných vedlejších účinků, a to i při předávkování. Na rozdíl od inhalačních bronchodilatancií nemají kromolyn a nedocromil okamžitý účinek a nezbavují se akutních příznaků. I když jsou potenciálně účinné u mnoha pacientů s mírným chronickým astmatem, zdá se, že nejsou účinnější než montelukast, perorální lék jednou denně a méně účinný než teofylin nebo inhalační kortikosteroidy. Ketotifen Ketotifen je ústní léky s antihistaminové účinky, které také údajně některé z účinků cromolyn nebo nedocromil. Zatímco populární jinde, studie týkající se jeho účinnosti pro astma byly nevýrazné, a to není k dispozici v USA. Omalizumab (Xolair) Omalizumab je humanizovaná monoklonální protilátka proti imunoglobulinu E (IgE), alergické protilátky, které mohou způsobit alergen indukované astma z vzdušné látky, jako jsou pyl, plísně, prach, roztoče a zvířecí alergeny. Podán injekcí jednou za 2-4 týdny (v závislosti na dávka se určuje podle tělesné hmotnosti a celková hladina IgE měřena v krevní test), že tato velmi drahá léčba má potenciál téměř zcela eliminovat alergické protilátky, a tím zabránit tomu, aby alergických protilátek, způsobuje astma. Míra přínosu přípravku Xolair pravděpodobně souvisí s tím, do jaké míry alergie přispívá k astmatu jedince. Vzhledem k tomu, že astma je multifaktoriální onemocnění, rozsah, v jakém alergie přispívá k astmatu, se pohybuje od žádného u některých po hlavní složku onemocnění u jiných.