Ucpávkové Appendagitis
důležitá zpráva: Protože bolest v dolní části břicha je příznakem, který může signalizovat mnoho nemocí, včetně akutní zánět slepého střeva a akutní divertikulitida, je snadné, aby určil ucpávkové appendagitis (EA). Proto je důležité, aby lékaři naléhavé péče byli schopni odlišit EA od mnoha jiných subjektů, zejména proto, že chirurgie představuje riziko komplikací.
MŮŽE MOHTY, MD, FAAP, FAAUCM, a ANDREW WANG, MS-3
ucpávkové přívěsek je tuk-naplněné sac (1-2 cm tlusté a 0.5-5 cm dlouhá), která se nachází podél povrchů tlustého střeva, primárně umístěných v příčných a sigmoidálních oblastech (Obrázek 1). Lidské tělo obsahuje kdekoli od 50 do 100 přídavky, které běží anteriorně a posteriorně ve 2 řadách rovnoběžně s taenia coli (podélné svaly tlustého střeva).1 Ucpávkové appendagitis (EA), také odkazoval se na jako zánět slepého střeva epiploica, hemoragické epiploitis, epiplopericolitis, nebo appendagitis, je infekce z ucpávkové přívěsku.
ačkoli funkce epiploických příměsí není známa, navrhuje se, aby mohly hrát roli při tlumení tlustého střeva i při imunitní odpovědi. Každá příloha je dodávána 1 nebo 2 tlustými tepnami a malou drenážní žílou. Lymfatické kanály běží kolem přívěsku nebo skrz něj jako součást mezenterického uzlového systému. Jakékoli torze, prodloužení, podráždění nebo žilní trombóza přívěsku může narušit cévní zásobení a vést k ischemickému infarktu, nekróze a apendagitidě.
prezentace případu
56letá běloška předložená našemu centru urgentní péče s akutním nástupem bolesti břicha v pravém dolním kvadrantu. Pacient poznamenal, že tyto příznaky začaly několik hodin před prezentací a že bolest se zhoršila pohybem. Řekla, že nemá horečku, zimnici, nevolnost, zvracení nebo průjem.
pacient měl anamnézu významné pro divertikulitidy, mezenterické žíly, trombózy, hypercoagulopathy, právo prsu hmoty, refluxní choroba jícnu (GERD), úzkost, a hypercholesterolemie. Měla chirurgickou anamnézu resekce levého tlustého střeva pro opakující se sigmoidní divertikulitidu a cholecystektomii, apendektomii, tubální ligaci, lumpektomii a dilataci a kyretáž. V okamžiku, kdy se představila v centru urgentní péče, užívala doplněk vitaminu D3, pantoprazol pro GERD a venlafaxin pro úzkost. Nehlásila žádnou historii užívání tabáku, ale měla vzdálenou historii zneužívání nelegálních drog a závislosti na alkoholu.
pozorování a Nálezy
při počáteční prezentaci pacienta byly její vitální funkce následující:
- orální teplota: 36.7°C
- Krevní tlak: 112/73 mm Hg
- Srdeční frekvence: 77 tepů/min
- Respirační rychlost: 20 dechů/min
- saturace Kyslíkem: 95% na vzduchu v místnosti
Fyzikální vyšetření zjištění byla významná pro citlivost na pohmat v pacientově pravém dolním kvadrantu, s odrazu něhu a dobrovolné hlídání. Střevní zvuky byly přítomny ve všech kvadrantech a nebyla tam žádná hepato splenomegalie. Všechny ostatní nálezy při fyzikálním vyšetření byly benigní.
Diagnostické Studie
pacient podstoupil vyšetření, které zahrnovalo následující laboratorní testy a zobrazovací studie:
- Elektrokardiografie
- Kompletní krevní obraz s diferenciálním
- Komplexní metabolické panel
- Lipáza test
- Troponin I test
- analýza Moči
- Počítačová tomografie (CT) břicha a pánve bez kontrast
elektrokardiogram byl získán, protože pacienta midepigastric bolest, ale ukázalo normální sinusový rytmus. Nálezy pro kompletní metabolický panel a kompletní krevní obraz byly v normálních mezích a analýza moči ukázala střední množství krve a červených krvinek. Hladiny troponinu a lipázy byly také v normálních mezích a nevyvolávaly žádné podezření na infarkt myokardu nebo akutní pankreatitidu. CT břicha prokázalo mírné tuku mělčinu v peritoneální odraz z přední břišní tuk, s 9-ti mm splývající uzlík edému, nové od CT provedeno 15 měsíců dříve. Oblast tukového pletení přiléhala k příčnému tlustému střevu. Nedošlo k zesílení střevní stěny a žádné překážce. Nálezy naznačovaly malou oblast tukové nekrózy nebo epiploické apendagitidy (obrázky 2 a 3).
diagnóza
Epiploická apendagitida.
Průběh a Léčba
pacient byl dán 1000 mL intravenózní bolus 0,9% chlorid sodný, Zofran pro nevolnost, která se vyvinula v průběhu jejího hodnocení, a morfin podle potřeby pro bolest. Pacient dostal předpisy na Zofran a Percocet a pak propuštěn domů, s pokyny, aby navázala s gastroenterolog do 2 dnů a jít na pohotovost okamžitě, pokud její symptomy zhoršily.
Dva dny po nástupu příznaků měla pacientka úplné vymizení bolesti a od té doby neměla žádné recidivy.
Diskuse
Epidemiologie
Ucpávkové appendagitis je hlášena u 2% až 7% pacientů původně si myslel, že akutní divertikulitida a v 0,3% na 1% z těch, původně si myslel, že mám akutní zánět slepého střeva.1 EA se vyskytuje nejčastěji během druhého až pátého desetiletí života, přičemž pacienti mají průměrný věk 44,6 let (rozmezí 12-82 let) a vyskytuje se čtyřikrát častěji u mužů než u žen.2 i Když EA může objevit v kterékoli části tlustého střeva, to je nejvíce obyčejně nalezený v rectosigmoid junction (57%), následuje ileocekální oblasti (27%), vzestupném tračníku (9%), příčný tračník (6%) a sestupný tračník (2%). Přídavky se vyskytují častěji u obézních jedinců nebo u těch, kteří nedávno zhubli. Proto se EA častěji vyskytuje také u těchto jedinců.
naše pacientka byla ve věkovém rozmezí většiny pacientů s EA, ale umístění příloh v blízkosti příčného tlustého střeva, jak tomu bylo u ní, není u EA běžné.
Patogenezi
Jak již bylo zmíněno, EA je způsobena žádné kroucení nebo prodloužení přívěsek nebo trombóza žíly v přívěsku. Pokud k tomu dojde akutně, dojde k ischemii a infarktu, což vede k nekróze tuku. Postupné torze má za následek chronický zánět a tím i chronickou apendagitidu a často nemá žádné klinické příznaky.
klinické projevy
pacienti s EA jsou přítomni s lokalizovanou, ostrou, akutní bolestí v dolní části břicha, která není vyzařující a zhoršuje se fyzickým pohybem. Šedesát procent až 80% pacientů s EA má bolest v levém břiše. Pacienti také hlásí postprandiální plnost, nadýmání, zvracení, časnou sytost, průjem a někdy i nízkou horečku. Příznaky se však u pacientů liší a často se liší. Symptomaticky, u pacientů s EA mají prezentaci, která je téměř identická jako u pacientů s akutní zánět slepého střeva (na pravé straně břicha) nebo akutní divertikulitidy (na levé straně břicha).
V 10% až 30% pacientů s EA, fyzikální vyšetření zjištění jsou benigní, kromě toho, bolest břicha, občasné hlídání a hmatatelná hmota. Počet bílých krvinek, rychlost sedimentace erytrocytů a hladiny C-reaktivního proteinu jsou obvykle normální, ale mohou být mírně zvýšené kvůli zánětlivým reakcím.
náš případ je jedinečný kvůli abnormální prezentaci bolesti v pravém dolním kvadrantu namísto běžnějšího umístění levého břicha. Počáteční prezentace pacienta by nás normálně vedla k podezření na akutní apendicitidu, ale protože již podstoupila apendektomii, bylo to vyloučeno. Akutní divertikulitida byl také podezřelý, ale pacientka bolest v pravém dolním kvadrantu místo levém dolním kvadrantu, kde je nejvíce akutní divertikulitida dárky. Kromě toho nálezy břišního CT vyšetření vyloučily divertikulitidu. Pacient je počet bílých krvinek, sedimentace erytrocytů, a zjištění na endoskopické retrográdní pancreatography byly všechny normální, a ne hmota byla nahmatat při fyzikálním vyšetření.
diagnóza
EA je nejčastěji neočekávaná diagnóza u pacientů podstupujících zobrazování akutní bolesti břicha nebo podstupujících laparotomii. Navíc, protože EA představuje podobně jako akutní apendicitida a akutní divertikulitida, je to obvykle diagnóza vyloučením, pokud jsou vyloučeny jiné příčiny akutní bolesti břicha.3 abdominální CT je preferovanou metodikou diagnostiky, ale abdominální ultrazvuk je možností, pokud CT není k dispozici.
CT Břicha prokázalo tuku-hustota vejcovité struktury 1,5 do 3,5 cm v průměru, s tenkou, highdensity okraj sousedící s střeva a se zesílenou vnitřní podšívkou a okolní zánětlivé tuku mělčinu. V takových strukturách je často přítomna centrální hypodenzní tečka, která představuje trombosovanou vaskulaturu. V chronické EA, kalcifikace poškozen přívěsek může dojít, a to může odpojit a stát intraperitoneální volné tělo.2
Břišní ultrazvuk ukázal, že tento pacient měl oválný, noncompressible, pevné, hyperechogenní hmoty s jemným hypoechogenní ráfku přímo v místě maximální citlivost. Doppler studie ukázaly, žádný centrální průtok krve v přívěsku, ale normální průtok krve v hyperechogenní tuk obklopující zanícené dodatku.
diferenciální diagnostika
diferenciální diagnostika EA může být dlouhá, sestávající z jakékoli patologie, která vede k nižší bolesti břicha. Klinická prezentace spolu s nálezy fyzikálního vyšetření však nejčastěji způsobí záměnu EA s akutní apendicitidou a akutní divertikulitidou.4,5 většinu času může břišní CT vyšetření pomoci rozlišovat mezi těmito 3 entitami. Pacienti s akutní apendicitidou budou s největší pravděpodobností mít horečku, nevolnost, zvracení a bolesti dolní pravé břicha. CT ukáže rozšířené dodatek >6 mm, appendiceal zesílení stěny (>2 mm), periappendiceal tuku mělčinu, a zahušťování cecal apex. CT zobrazování akutní divertikulitidy ukazuje zhrubnutí tlustého střeva a parakolického tuku. Pacient s divertikulitidou bude mít obvykle také divertikulózu v anamnéze. Zde jsou další etiologie, které je třeba zahrnout do diferenciální diagnostiky:
- Mezenterické panniculitis
- Omentální novotvar
- Omentální myokardu
- Crohn ileitis
- Mimoděložní těhotenství
- Ovariální torze
- Prasklé nebo hemorrhagická vaječníková cysta
- Ileitis
Léčba
Pouze omezený výzkum byl hotový na zpracování EA. Někteří autoři se domnívají, že se jedná o samo-omezující stav a vyřeší se za 10 dní, v případě potřeby s perorálním protizánětlivým lékem a opiáty. Došlo však k určité kontroverzi ohledně výzkumu, který naznačuje opakování EA, když je léčen konzervativně místo chirurgicky. Někteří autoři se domnívají, že chirurgická terapie je jediný způsob, jak zabránit recidivě a vzácným komplikacím, jako jsou adheze vyvolané zánětem a intususcepce. Nicméně kvůli komplikacím, které přicházejí s chirurgickým zákrokem, se operace obvykle vyhýbají, pokud to není absolutně indikováno.
průběh onemocnění
obecně platí, že EA je benigní a samo-omezující stav, který může vymizet za 2 až 14 dní bez chirurgického zákroku.1 riziko recidivy je podstatně nízké. a míra komplikací je ještě nižší. Za velmi vzácných okolností, ucpávkové přívěsek může spadnout do kýly vaku a být zaškrcené nebo, jak již bylo zmíněno, může vápenatět a ulomit, aby se stal cizího tělesa v peritoneální dutině (jeden z nejčastějších zdrojů intraperitoneální volné subjektů). Takové přídavky mohou také přilnout k jiným částem břicha a být zaměněny za neoplastický proces.
Take-Home body
EA je nedoceněná příčina akutní bolesti břicha. V prostředí naléhavé péče bude nejčastěji diagnostikována během zpracování podezření na apendicitidu nebo divertikulitidu. Převážná většina pacientů s EA může být léčena konzervativně analgetiky a antiemetiky.
Pokud se objeví známky uškrcení a intususcepce, je třeba zvážit doporučení chirurgovi.
- Gelrud A, Cardenas A, Chopra s. Epiploická apendagitida. UpToDate . Baltimore, MD: Wolters Kluwer zdraví . Dostupné z: http://www.uptodate.com/contents/epiploic-appendagitis
- Sand M, Gelos M, Bechara F, et al. Epiploická apendagitida-klinické charakteristiky neobvyklé chirurgické diagnózy. BMC chirurgie. 2007;7:11. doi: 10.1186 / 1471-2482-7-11. Dostupné z: http://www.biomedcentral.com/1471-2482/7/11
- Vinson DR. Epiploická apendagitida: nová diagnóza pro nouzového lékaře. Dvě kazuistiky a přezkum. J Emerg Med. 1999;17:827–832.
- Brady SC, Kliman PAN Torze větší omentum nebo dodatky epiploicae. Can J Surg. 1979; 22: 79-82.
- Sajjad Z, Sajjad N, Friedman M, Atlas SA. Primární epiploická apendigitida: etiologie akutní bolesti břicha. Conn Med. 2000;64:655–657.