Ulcerózní kolitida léčba algoritmy na základě místních zkušeností/Revista Médica Kliniky Las Condes

ÚVOD

Ulcerózní kolitida (UC) je součástí Zánětlivé Onemocnění Střev (IBD), a je charakterizován tím, že chronický zánět neznámé etiologie, způsobené pravděpodobně interakcí environmentálních a genetických factors1. Je umístěn výhradně v tlustém střevě, nepřetržitě ohrožuje sliznici konečníku a variabilní rozšíření tlustého střeva. Jedná se o chronické onemocnění, které se vyvíjí s ohnisky (záchvaty) a obdobími remise. Záchvaty jsou charakterizovány výskytem rektálního krvácení, zvýšenou frekvencí a sníženou konzistencí pohybů střev. To může také přítomné s kompromisním obecného stavu, naléhavost a fekální inkontinence, bolest břicha, ztráta hmotnosti (v závažných případech) a extraintestinálních projevy (kloubní, oční, kožní, žlučových cest a cévního mimo jiné).

Tradičně UC léčby zaměřené na dosažení remise příznaků, nicméně, v současné době je prokázáno, že tento cíl je nedostatečný ke snížení hospitalizace a kolektomie sazby, pokud to není doprovázeno slizniční hojení.2,3 Navíc nedávno publikovaná studie dospěla k závěru, že dohoda mezi endoskopické aktivity a histologické aktivity dosahuje pouze 60% a histologická normalizace je spojena s nižší mírou výskytu onemocnění.4 Vzhledem k výše uvedenému je důležité poznamenat, že cíl léčby UC by se měl zaměřit na endoskopickou a ideálně histologickou remisi. Tento přístup vyžaduje jemné a systematické sledování klinických, endoskopických a biologických markerů pacientů.

s cílem standardizovat správu pacientů léčených v multidisciplinární program pro pacienty s IBD, léčba algoritmy byly navrženy, s ohledem na terapeutické cíle, na různé alternativy a navrhl termíny vyhodnotit reakci na různé strategie. Každý z nich by měly být projednány společně s pacientem, vysvětlí rizika a přínosy z nich a dohodnout se na follow-up plánu, který usnadňuje dodržování a brzy přístup nedostatečnou odpovědí na léčbu nebo její komplikace.

V počáteční hodnocení a také v průběhu onemocnění, měli byste zvážit zapojení multidisciplinárního týmu, včetně gastroenterologů, coloproctólogos, zdravotní sestry, radiologů, anatomopatólogos a další speciality, včetně psychologů, dietitians a odborníci na výživu, fyzioterapeuty, revmatology, dermatology, infectologists, porodníci, mezi ostatními. To umožňuje pacientovi poskytnout komplexní léčbu jejich patologie.

v níže uvedených algoritmech je třeba mít na paměti následující body:

• odpovídající diagnostické potvrzení. Stanovte v době diagnózy rozsah a závažnost onemocnění. To zahrnuje provedení kolonoskopie s biopsiemi a vyloučení diferenciálních diagnóz, jako je infekční nebo ischemická kolitida. V našem týmu používáme Mayo clinic index při diagnostice a v každé z následujících konzultací5.

• Identifikujte špatné faktory prognózy, jako jsou: Hypoalbuminémie, zvýšená C-reaktivní protein( CRP), anémie, endoskopické závažnosti (přítomnost hluboké vředy), přidáno superinfekce, raném věku prezentaci (6, které umožňují přizpůsobit terapeutických strategií, snižuje komplikace onemocnění.

• po zahájení léčebné strategie. Zvažte lhůty pro vyhodnocení účinnosti a provedení úprav nebo změn v léčbě, pokud nebylo dosaženo terapeutických cílů (Obrázek 1). Adekvátní monitorování UC zahrnuje stanovení aktivity onemocnění pomocí fekálního kalprotektinu (CF), endoskopických studií, biopsie a / nebo obrazů podle původně stanoveného stavu umístění a závažnosti.

  

  Obrázek 1.

  Hodnocení léčby ve vztahu k cílům v Zánětlivých Onemocnění Střev,

  (*) Zánětlivá aktivita by měla být objektivizována s fekální calprotectin, kolonoskopie s ileoscopy, biopsie a nakonec imaging (v ideálním případě MRI) a/nebo kapsle endoskopie.

  MRI: zobrazování magnetickou rezonancí.

  (0,24 MB).

  ALGORITMUS LÉČBY ULCERÓZNÍ PROKTITIDA (Obrázek 2)

  U pacientů s ulcerózní proktitida se doporučuje jako první volba použití 5-aminosalicylates (5-ASA) témata. Pokud pacient reaguje klinicky (10-14 dní) a je to debut onemocnění, doporučuje se udržovat léčbu čípky po dobu nejméně 12 měsíců. Po 8 týdnech léčby může být dávka snížena na základě odpovědi na noc o polovinu nebo 3krát týdně. Pokud má pacient více než jedno vzplanutí, doporučuje se udržovat topickou terapii na dobu neurčitou. Sledování by mělo být klinické a s měřením CF každé 4 měsíce.

  

  Obrázek 2.

  algoritmus léčby ulcerativní proktitidy

  (*) počáteční dávka po 8 týdnech může být snížena na základě klinické odpovědi a CF (µg / g) v noci o polovinu nebo 3krát týdně. Zvažte přerušení léčby, pokud existuje klinická, CF, kolonoskopie a histologická odpověď po prvním roce léčby. Pokud je léčba přerušena, pokud existuje klinická, CF, kolonoskopie a histologická odpověď. Pokud selžete, vyžaduje klinické sledování a CF každé 4 měsíce po dobu nejméně jednoho roku. Pak alespoň 2krát ročně.

  ( * * ) zvažte přerušení léčby, pokud existuje klinická, CF, kolonoskopie a histologická odpověď. Pokud selžete, vyžaduje klinické sledování a CF každé 4 měsíce po dobu nejméně jednoho roku. Pak alespoň 2krát ročně.

  5-ASA: 5-amonisalicyláty; CF: fekální kalprotektin.

  (0,55 MB).

  Pokud pacient nereaguje na počáteční léčbu, orální 5-ASA nebo topické kortikosteroidy mohou být spojeny a klinicky přehodnocena na 10-14 dní. Pokud dojde k odpovědi, udržujte přidruženou léčbu po dobu nejméně 12 měsíců. Pokud nedojde k Žádné odpovědi, doporučuje se zahájit perorální kortikosteroidy v dávkách 1 mg / kg a klinicky Hodnotit v týdnu. Pokud dojde k odpovědi a ohnisko bylo mírné až střední, může být udržováno topickou 5-ASA nebo související terapií a kortikosteroidy postupně odstraňovány. Navrhovaný vzor výběru je uveden v tabulce 1. Pokud bylo ohnisko mírné nebo závažné, doporučuje se pokračovat v léčbě thiopuriny (PT) (azathioprin nebo 6-merkaptopurin). Klinické a CF monitorování by mělo být prováděno každé 4 měsíce. Pokud pacient nereaguje na indukci kortikosteroidů, měl by být léčen jako závažná krize („algoritmus těžké krizové léčby“).

  Tabulka 1.

  Schéma léčby CU s cortioides

  Dávkování prednisonu za den	Vzor snížení dávky
  60 mg / den	1° týdnu
  50 mg za den	2° týdnu
  40 mg za den	3° týdnu
  35 mg za den	4° týdnu
  30 mg za den	5° týdnu
  25 mg za den	6° týdnu
  20 mg / den	7° týdnu
  17.5 mg za den	8° týdnu
  15 mg za den	9° týdnu
  12, 5 mg za den	10° týdnu
  10 mg za den	11° týdnu
  7,5 mg za den	12° týdnu
  5 mg za den	13° týdnu
  2.5 mg za den	14° týdnu

  ALGORITMUS LÉČBY KOLITIDY VLEVO (Obrázek 3)

  U pacientů s ulcerózní kolitidou levé doporučená terapie je ústní 5-ASA nebo spojené s lokální terapie, zejména u pacientů s přítomností příznaky rektální. Pokud je klinická odpověď po 1-2 týdnech, doporučuje se udržovat stejnou indukční terapii a klinické sledování as CF každé 4 měsíce. Pokud nereaguje, léčba perorálními kortikosteroidy 1 mg / kg nebo budesonidem MMX by měla být zahájena a klinická odpověď by měla být hodnocena po 7 dnech. Posledně jmenovaný lék může být alternativou v nezávažných podmínkách s výhodou, že má méně nežádoucích účinků než prednison. Pokud existuje odpověď a odpovídá prvnímu ohnisku, je indikováno progresivní vysazení kortikosteroidů (Tabulka 1) a udržovací léčba perorálním 5-ASA nebo související terapií. Pokud to neodpovídá prvnímu ohnisku, jsou uvedeny dva scénáře: v případě, že předchozí ohnisko bylo před méně než 12 měsíci, měla by být zvážena udržovací léčba PT. Pokud bylo předchozí ohnisko před více než 12 měsíci, lze 5-ASA považovat za udržovací terapii.

  

  Obrázek 3.

  algoritmus léčby levé kolitidy

  ( * ) klinické a CF monitorování každé 4 měsíce po dobu nejméně jednoho roku. Pak alespoň 2krát ročně.

  (**) lze zvážit budesonid MMX, který může být alternativou v nezávažných podmínkách, s výhodou, že má méně nežádoucích účinků než prednison.

  ( * * * ) V případě, že předchozí výskyt byl méně než 12 měsíci, je na odpovídající 5-ASA terapie, tam být žádné přerušení léčby nebo infekce, zvažte použití TP (nebo v případě, vedolizumab je k dispozici). Pokud bylo předchozí ohnisko před více než 12 měsíci, lze 5-ASA považovat za udržovací terapii.

  ( * * * * ) je třeba monitorovat krevní obraz a jaterní testy každé 3 měsíce.

  (*****), Že pacient potřebuje hospitalizaci a intravenózní kortikosteroidy, zvážit jejich údržbu použití PT jako monoterapie, použití anti-TNF nebo kombinace obou. Pokud je k dispozici vedolizumad. Vyhodnoťte riziko / přínos / náklady a přístup k terapii.

  5-ASA: 5-amonisalicyláty; CF: fekální kalprotektin; TP: thiopuriny.

  (0,5 MB).

  Pokud pacient nereaguje na kortikosteroidy indukce, to by mělo být zacházeno jako závažné krize („Těžká krize, léčba algoritmus“).

  LÉČBA ALGORITMUS NON-ZÁVAŽNÉ ROZSÁHLÉ KOLITIDA (1) (Obrázek 4)

  Remise indukční terapie pro non-závažné rozsáhlé kolitidy může být zahájena perorálním 5-ASA v dávkách 3-4.5 g / den a klinické odpovědi hodnoceny na 7-14 dní. Pokud je odpověď příznivá, ponechte udržovací terapii ve stejné dávce a vyhodnoťte klinickou odpověď po 3-4 měsících s Mayo clinical subscript a CF. Pokud došlo k klinické odpovědi, pokračujte v léčbě na základě „algoritmu léčby rozsáhlé nezávažné kolitidy 2″“ Pokud není příznivé klinické odpovědi na 4 měsíce s ústním 5-ASA v přiměřených dávkách, kolonoskopie s biopsií by měly být provedeny k posouzení závažnosti zánětlivé aktivity.

  

  Obrázek 4.

  Léčba algoritmus non-závažné rozsáhlé kolitida (1)

  (*) Budesonid MMX mohou být považovány za, které mohou být alternativou v non-ztížených podmínek, s výhodou, že má méně nežádoucích účinků než prednison.

  ( * * ) klinické a CF monitorování každé 4 měsíce po dobu nejméně jednoho roku. Pak alespoň 2krát ročně.

  ( * * * ) V případě, že předchozí výskyt byl méně než 12 měsíci, je na odpovídající 5-ASA terapie, tam být žádné přerušení léčby nebo infekce, zvažte použití TP (nebo v případě, vedolizumab je k dispozici). Pokud bylo předchozí ohnisko před více než 12 měsíci, lze 5-ASA považovat za udržovací terapii.

  (****) Ty pacienty, kteří potřebují hospitalizaci a intravenózní kortikosteroidy by měly zvážit jejich údržbu použití PT jako monoterapie, použití anti-TNF nebo kombinace obou. pokud je vedolizumab dostupný. Vyhodnoťte riziko / přínos / náklady a přístup k terapii.

  5-ASA: 5-amonisalicyláty; CF: fekální kalprotektin; TP: thiopuriny.

  (0,52 MB).

  Pokud pacient nereaguje na ústní 5-ASA indukční terapie, perorální kortikosteroidy (1mg / kg) by měly být spojeny a klinické odpovědi hodnoceny na 7 dní. Budesonid MMX, jak již bylo zmíněno, by mohl být alternativou v mírných případech, protože má méně vedlejších účinků. Pokud nedojde k Žádné odpovědi, navrhují se systémové kortikosteroidy. Pokud existuje odpověď a odpovídá prvnímu ohnisku, je indikováno progresivní vysazení kortikosteroidů (Tabulka 1) a udržovací léčba perorálním 5-ASA nebo související terapií. Pokud to neodpovídá prvnímu ohnisku, jsou uvedeny dva scénáře: pokud bylo předchozí ohnisko méně než před 12 měsíci, měla by být zvážena udržovací léčba PT. Pokud bylo předchozí ohnisko před více než 12 měsíci, lze 5-ASA považovat za udržovací terapii. Všichni tito pacienti by měli mít po 6 měsících kolonoskopii s biopsiemi, aby vyhodnotili hojení sliznic.

  pokud nereaguje na indukční terapii kortikosteroidy (po 7 dnech), doporučuje se hospitalizovat a zahájit léčbu podle „algoritmu těžké krizové léčby“.

  LÉČBA ALGORITMUS NON-ZÁVAŽNÉ ROZSÁHLÉ KOLITIDA (2) (Obrázek 5)

  Vzhledem k tomu, že hlavním cílem UC léčby je dosáhnout slizniční hojení, to je důležité vzít v úvahu, že klinické hodnocení může být nedostatečná v optimální řízení těchto pacientů. Z tohoto důvodu by pacienti, kteří klinicky reagují na perorální 5-ASA, měli být také sledováni s CF každé 4 měsíce. 7,8

  Pokud FS je > 200µg/g a pacienta přetrvává s některými příznaky, léčba by měla být upravena; v případě, že pacient byl na 5-ASA léčby, dávka může být zvýšena na 45 gr / den a aktuální 5-ASA může být považován za. Tato úprava léčby by měla být vyhodnocena do dvou týdnů. Pokud dojde k odpovědi, pokračujte v léčbě a následných opatřeních popsaných výše. Pokud nedojde k Žádné odpovědi, proveďte kolonoskopii a zvažte škálování na PT a / nebo anti-TNF.

  Pokud byl pacient s PT, dávka by měla být upravena měřením metabolitů a mělo by být zváženo přidání 5-ASA v maximální dávce. Tato úprava by měla být hodnocena na 4 týdny; v případě, že je reakce, udržovat léčby a follow-up, pokud není žádná odezva provést kolonoskopii a podle zjištění zvážit, stupňující se k anti-TNF.

  Pokud byl pacient již na anti-TNF terapii a má ohniska, kolonoskopie by měla být provedena (vylučuje cytomegalovirus superinfekce ) a anti-TNF a hladiny protilátek měřené a dávky upravit podle výsledků případně změny anti-TNF.

  V těch pacientů, kteří dosáhli klinické remise s 5-ASA a jejichž CF je nad 200µg/g, to je navrhl, chcete-li vyloučit jiné faktory, jako například: dodržování léčby, odpovídající dávky, použití non-steroidní anti-pobuřující drogy, dodal infekce a opakujte nové CF v jednom měsíci. Pokud přetrvává zvýšená zvažte provedení kolonoskopie, i když je pacient asymptomatický.

  zatímco současné pokyny pro řízení jsou méně přísné, pokud jde o sledování biomarkerů a optimalizaci terapie, na základě současných důkazů a nového léčebného přístupu ??léčit cíl?? (léčba podle cílů) člověk by měl jednat aktivně a předvídat fakta, která by umožnila dosáhnout cíle hojení sliznic a udržovat je v průběhu času. To by určilo lepší dlouhodobou prognózu onemocnění.9

  VÁŽNÉ KRIZE, LÉČBA ALGORITMUS (Obrázek 6)

  řízení těžkou UC krize by měla být u hospitalizovaných pacientů a od první chvíle hodnoceny multidisciplinární tým, který zahrnuje gastroenterolog, coloproctologist, odborník na výživu a zdravotní sestry. Jako první přístup by měla být vyloučena přítomnost toxické infekce megakolonem a Clostridium difficile (ideálně PCR při pohybech střev). Infekce CMV by měla být zvážena také u pacientů, kteří dostávali steroidy nebo imunomodulátory (IM) před záchvatem. Tato studie by měla být prováděna imunohistochemií nebo PCR v endoskopických biopsiích. Přítomnost enteropatogenního zárodku by měla být také zvážena, pokud existuje epidemiologická anamnéza, která to naznačuje. Od okamžiku přijetí do nemocnice, v případě těžké kolitidy, musí být požadována předchozí studie pro případné zahájení biologické léčby, která zahrnuje: vyloučit chronické infekce, jako je virus lidské imunodeficience (HIV), tuberkulóza s hrudníku x-ray a ideálně quantiferon (nebo alternativně PPD hodnocení s tím, infectologist) a chronické hepatitidy (celkem anticore pro virus hepatitidy B, HBV povrchový antigen hepatitidy C, protilátky proti viru). Kromě toho by pacienti, kteří nebyli dříve vystaveni, měli být očkováni alespoň proti chřipce, pneumokokům a hepatitidě A A B. Pacienti s těžkou krizí UC mají vysoké riziko trombotických příhod, a proto by měli dostávat profylaxi hluboké žilní trombózy podle protokolu každého centra.10 kromě toho, část první hodnocení by mělo zahrnovat kolonoskopii s biopsií k vyloučení infekce CMV, jak již bylo zmíněno, ale také posoudit, endoskopické a histologické závažnosti. Tato kolonoskopie může být provedena bez přípravy a ideálně v anestezii nebo s odpovídající sedací.

  

  Obr. 6.

  léčebný algoritmus těžká krize ulcerózní kolitidy

  ( * ) u pacienta, který debutuje svou nemocí, by mohl nakonec jít na 5-smyčkovou údržbu, pokud představuje riziko pro PT.

  ( * * ) u pacientů dříve panenských K PT zvažte cyklosporin. Zvažte použití vedolizumabu jako dostupného.

  ( * * * ) pacienti s hypoalbuminemií, zvýšeným CRP, anémií. Zhodnocení klinické odpovědi po každé dávce

  (****) V pacient inmunorefractario optimalizované 5-ASA dávkování, které se vyvíjí v těžkou krizi, infliximab dávku podle klinického stavu

  HIV: human immunodeficiency virus; TB: tubercuolsis; DVT: hluboká žilní trombóza; CMV: cytomegalovirus; TP: tiopurínicos; CF: fekální calprotectin.

  (0,75 MB).

  Léčba těžké krize začíná s intravenózní kortikosteroidy (hydrokortison 100 mg c/8hod. nebo solumedrol 20 mg c/8 hodin). Odpověď musí být vyhodnocena nejpozději 3. den. Pokud dojde k odpovědi, může se překrývat s perorální cestou a poté zahájit postupné vysazení kortikosteroidů (obrázek 3) plus udržovací léčba PT. V těchto nově diagnostikovaných pacientů, kteří nedostali předchozí léčbu a kteří debut s těžkou krizi, údržby s ústní 5-ASA může být považován v případě, že steroid odpověď byla dřív. Je však důležité vzít v úvahu, že volba druhé možnosti vyžaduje odpovídající klinické a CF monitorování.

  Pokud není žádná reakce na intravenózní kortikosteroidy, terapeutické alternativy budou záviset na podmínkách pacienta a zařízení. Chirurgie je u těchto pacientů dobrou alternativou, ideálně řízenou zkušeným týmem. Lékařskou alternativou může být zahájení infliximabu (IFX) indukčními dávkami 5 mg/kg (0-2-6 týdnů) nebo intravenózním cyklosporinem 2 mg/kg/den. Volba mezi těmito možnostmi bude záviset na historii předchozího používání PT v přiměřených dávkách (v tomto případě IFX je možnost), zkušenosti jednotlivých center a možnost měření hladiny cyklosporinu. U pacientů s hypoalbuminemií, zvýšeným CRP nebo anémií může být zvážena zintenzivněná léčba dávkami infliximabu 10 mg/kg po 0-1-4 týdnech.11

  U pacientů s odpovídající a optimalizované dávky (metabolit měření) z PT a kteří představují vážné krize, to je navrhl zahájit IFX jako první terapie (odstraňování dlouhodobé užívání kortikosteroidů per program). Dávka IFX by měla být upravena podle stavu každého pacienta, jak je uvedeno výše.

  ZPĚTNÁ vazba

  algoritmy zde uvedeny, představují vizi praktickou manipulaci CU Programem tým Zánětlivé Onemocnění Střev Klinice Las Condes zahrnující gastroenterologů, coloproctológos a sestry, kteří ztělesňují pojetí zacházení, pokud jde o cíle, k (zacházet do cíle) monitorování moderní IBD a personalizované medicíny, které nejsou určeny k být klinické průvodce nebo obecný vzor CU.

  současné vedení UC znamená odpovídající follow-up, který umožňuje včasnou identifikaci non-odpověď na léčbu za účelem optimalizace terapie, ještě před klinickým propuknutím. Toto sledování nutně znamená mít multidisciplinární, koordinovanou práci a ošetřovatelskou podporu, která usnadňuje komunikaci mezi pacientem a lékařským týmem. Tímto způsobem lze zkrátit dobu odezvy a rozhodování o úpravě léků a změně strategií ve správný čas, což zlepšuje kvalitu života a prognózu pacientů s UC.

  Tyto algoritmy budou pravidelně přezkoumávány, aby změny na základě nových vědeckých důkazů a vznik nových terapeutických alternativ.

  Prohlášení o zájmu

  autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů v tom smyslu, že neexistuje žádná platba nebo financování z průmyslu nebo instituce.