Échocardiographie: Le Bon, le Mauvais et le Laid

Une critique doit être faite avec sensibilité, dans le but supérieur d’améliorer les performances et de fournir un meilleur produit. La performance de l’échocardiographie et la traduction et le rapport de ses résultats sont attendus depuis longtemps pour une critique. Le déclin est multifactoriel. La ruée vers l’UVR de la médecine contemporaine laisse peu de temps pour l’explication.

Il y a parfois un manque de compréhension de base des résultats d’echo. Parfois, le personnel chargé de rapporter les résultats au patient n’est pas formé médicalement. Un Doppler de flux de couleur de mauvaise qualité provenant d’instruments multimodaux peut donner l’apparence d’une bombe qui explose dans l’oreillette gauche, entraînant une sous- ou une surestimation de la régurgitation valvulaire. Des problèmes techniques liés au chargement d’images provenant d’installations hors site peuvent saboter tout espoir d’une fraction d’éjection bien estimée. Ensuite, il y a des rapports avec très peu d’informations: aucune mention de mesures telles que la dimension auriculaire gauche, aucune description du mouvement de la paroi ou de l’épaisseur de la paroi. En d’autres termes, nous avons du travail à faire dans le monde de l’échocardiographie.

Trois Cas de patients

Un patient de 78 ans atteint d’une maladie pulmonaire obstructive chronique a subi une échocardiographie qui a montré une fraction d’éjection ventriculaire gauche normale (FEVG), une régurgitation tricuspide légère, une hypertension artérielle systolique légère de l’artère pulmonaire et les mêmes paramètres diastoliques légèrement anormaux qu’un écho antérieur avait montrés. Il a été renvoyé d’urgence chez son cardiologue en raison « d’une insuffisance cardiaque. »Après une généreuse assurance, un réexamen complet et une explication complète des résultats des tests, il a poursuivi son chemin, après avoir perdu 20 minutes de sa vie et quel que soit le remboursement qu’un code de facturation 99214 va aspirer de l’assurance-maladie jusqu’à. Quelqu’un a cliqué sur le diagnostic de dysfonctionnement diastolique dans son dossier de santé électronique qui a généré la nomenclature « insuffisance cardiaque » et la visite urgente au bureau.

Une femme de 60 ans a insisté pour être considérée comme une nouvelle patiente en raison d’une « fuite de valve. »Son mari et sa fille l’ont accompagnée pour le soutien lors de la discussion de sa FEVG de 60% et de sa régurgitation mitrale légère. Le médecin s’est montré à la fois diplomate et rassurant en expliquant que « la plupart des humains adultes ont une légère fuite de valve. »Elle était reconnaissante mais aussi effarée d’avoir sonné l’alarme pour les membres de sa famille dans deux États parce qu’une secrétaire du bureau de son fournisseur principal qui l’a appelée avec les résultats lui a dit qu’elle ferait « mieux de voir un cardiologue et bientôt. »

Une femme de 40 ans dans son huitième mois de grossesse avec son quatrième enfant a été référée pour manque d’air à l’effort. Sa FEVG a été rapportée à 25% par échocardiogramme et elle a été immédiatement envoyée chez le spécialiste à haut risque. Après la mise en jeu de la demande de renvoi, son écho a été réexaminé et, cette fois, la FEVG a été déclarée supérieure à 60 %. Les premières images ont nécessité une minute pour se charger et jouer correctement; cela a trompé l’interprète en pensant que le patient avait une faible fraction d’éjection, déclenchant une référence inutile et une semaine d’anxiété extrême.

Le Père de l’échocardiographie Est Préoccupé

Par téléphone, j’ai parlé avec Harvey Feigenbaum, MD, qui a fondé l’American Society of Echocardiography du problème mondial des mauvaises performances d’écho et du rapport et de la traduction des résultats.

« Je viens d’apprendre qu’il y avait 34 millions d’échos joués l’année dernière, et quand je pense à la qualité, ça me fait peur », a-t-il commencé. « Je me sens un peu comme le Dr Frankenstein. J’ai peut-être créé un monstre « , a-t-il ajouté, faisant allusion à l’industrie en plein essor. Il a assimilé l’interprétation de l’écho à lancer une passe au football. Vous pouvez le compléter (diagnostic correct) et aider à gérer le patient, ou vous pouvez obtenir un laissez-passer incomplet à partir d’informations inadéquates ou, pire encore, d’un mauvais diagnostic. « Nous ne pouvons pas nous permettre de fausses informations », a-t-il souligné.

Feigenbaum fait en sorte que ses collègues et ses échographistes passent des examens et des tests trimestriels. Tous ses boursiers de troisième année, quel que soit leur domaine d’intérêt, prennent et passent les échos. « J’insiste pour que les obstétriciens et les dermatologues sachent aussi à quoi ressemble un écho », a-t-il déclaré. Il a également travaillé avec son fils pour développer des programmes en ligne pour tester et enseigner l’échocardiographie.

Lorsque je lui ai parlé du patient renvoyé pour un diagnostic d' »insuffisance cardiaque » sans preuve de déclin, Feigenbaum a averti que « la fraction d’éjection systolique ventriculaire gauche est l’un des concepts les plus surestimés », et il a noté que l’insuffisance cardiaque diastolique ou systolique ne peut pas être diagnostiquée sur echo seul « parce que nous ne traitons pas les mesures, nous traitons les patients. »Lorsque j’ai mentionné les problèmes liés aux machines à écho multimodales, il a recommandé un instrument de cardiologie dédié. Il est également très opposé à un laboratoire à fournisseur unique, mais reconnaît que nous nous battons souvent contre les administrateurs d’hôpitaux qui trouvent plus facile de traiter avec un seul fournisseur et sont prêts à sacrifier la qualité pour des économies de coûts.

Tous les laboratoires echo devraient-ils être accrédités ? La réponse de Feigenbaum était  » probablement « , mais il réclamait un entraînement plus rigoureux et une meilleure reproductibilité. « L’échocardiographie lorsqu’elle est bien faite est fantastique, mais si vous vous trompez, c’est un désastre. »

Do To Others

J’ai passé la majeure partie de ma carrière au laboratoire de cathétérisme, mais l’importance de comprendre les implications fondamentales de l’échographie cardiaque n’a jamais été perdue pour moi. Je déplore l’absence de recommandations ou de résumé concis sur bon nombre de ces rapports qui peuvent les rendre incroyablement difficiles à comprendre pour un non-expert. Au fil des ans, j’ai bénéficié des radiologues qui ont ajouté les résultats de tumeur maligne « considérer” ou « ne peut pas exclure” à leurs rapports ou recommandations pour une imagerie ultérieure. J’essaie toujours de prendre en compte cette considération lorsque j’interprète un échocardiogramme.

L’échographie cardiaque détient la clé de certains des pronosticateurs les plus importants de toute la cardiologie. Nous sommes moralement obligés d’interpréter les études au mieux de nos capacités, mais nous devons également traduire les résultats de manière à ce que les autres puissent comprendre ce que nous avons vu afin qu’ils puissent ensuite nous rassurer, modifier les recommandations médicales ou effectuer une surveillance adéquate. Après tout, les cœurs que nous étudions sont aimés par quelqu’un. Ils méritent des mesures minutieuses et un temps suffisant pour l’évaluation et l’explication. Rien de moins que cela est une violation de conscience.

Note de l’auteur: Certains détails de ces cas de patients ont été modifiés pour protéger leur identité.