Évaluation de la constipation

Approche diagnostique

Une étude approfondie de la constipation peut être indiquée pour l’une des deux raisons suivantes: (1) exclure une maladie systémique ou un trouble structurel des intestins, ou (2) élucider le processus physiopathologique sous-jacent lorsque la constipation ne répond pas à un traitement simple.

ADULTES

Antécédents

L’évaluation commence par une clarification de ce que le patient entend par « constipation.”L’évaluation comprend la nature des selles (taille, consistance, fréquence) et la durée de la plainte.

La constipation aiguë est plus souvent associée à une maladie organique qu’une constipation de longue date. Il est important de déterminer si le patient a des antécédents ou des signes et symptômes d’un trouble neurologique, endocrinien ou métabolique. Le patient doit être interrogé sur les « drapeaux rouges » qui suggèrent la présence d’un trouble organique gastro-intestinal sous-jacent. Les signaux d’alarme importants incluent des douleurs abdominales, des nausées, des crampes, des vomissements, une perte de poids, du méléna, des saignements rectaux, des douleurs rectales et de la fièvre.

Lors de la première visite, il est utile d’obtenir un historique des habitudes de travail, d’alimentation et d’intestin du patient. Des questions doivent être posées sur l’apport en fibres alimentaires, le niveau d’activité physique et l’utilisation de médicaments, y compris les agents en vente libre (par exemple, laxatifs, vitamines, composés de bismuth). Le point de vue et les préoccupations du patient doivent être suscités, et un historique psychosocial attentif doit être obtenu, en accordant une attention particulière à la dépression, à l’anxiété et à la gestion du stress.

Examen physique

L’examen physique vise à identifier les causes sous-jacentes de la constipation. Le poids du patient est enregistré et l’état nutritionnel global est noté. La peau du patient est vérifiée pour la pâleur et les signes d’hypothyroïdie (par exemple, poils réduits, sécheresse de la peau, œdème fixe), et l’abdomen est examiné pour les masses, la distension, la sensibilité et les sons intestinaux aigus ou absents. L’examen rectal comprend une inspection minutieuse et une palpation des masses, des fissures anales et périanales, une inflammation et des selles dures dans l’ampoule. La couleur et la consistance des selles doivent être notées.

Un examen neurologique ciblé doit être effectué pour rechercher des déficits focaux et une phase de relaxation retardée du réflexe tendineux profond (suggérant une hypothyroïdie). Le patient doit également être évalué pour les signes de dépression, d’anxiété et de somatisation.

Études diagnostiques

Les études en laboratoire et l’imagerie colorectale sont appropriées lorsque la constipation est persistante et ne répond pas au traitement conservateur, ou lorsqu’un trouble particulier est suspecté. Les tests de laboratoire peuvent inclure une numération globulaire complète et des taux d’hormone stimulant la thyroïde, de calcium, de glucose, de potassium et de créatinine. Les selles doivent être testées pour le sang occulte.

La sigmoïdoscopie et la coloscopie flexibles sont excellentes pour identifier les lésions qui rétrécissent ou occultent l’intestin. La coloscopie, si elle est facilement disponible, est l’examen de choix chez les patients adultes souffrant de constipation qui souffrent d’anémie ferriprive, d’un test de selles gaïac positif ou d’un parent au premier degré atteint d’un cancer du côlon.18 Un autre examen est le lavement au baryum et la sigmoïdoscopie flexible, une combinaison qui peut démontrer des caractéristiques potentiellement diagnostiques telles que la dilatation du côlon et les sténoses 19.

Si les causes extracoloniques et mécaniques de la constipation sont exclues par les études de laboratoire et l’imagerie colorectale, une évaluation physiologique complète est justifiée. Les tests possibles incluent la manométrie anale, l’insertion de ballonnet, la défécographie et les études de transit colique.

La manométrie anale est réalisée pour évaluer le sphincter anal, le plancher pelvien et les nerfs associés. Un cathéter spécial sensible à la pression est inséré dans l’anus pour mesurer les pressions de repos et de compression du sphincter. L’augmentation de la pression du sphincter anal est souvent associée à un dysfonctionnement du plancher pelvien. Cependant, le but principal de la manométrie anorectale dans le cadre de la constipation chronique est d’exclure la maladie de Hirschsprung à l’âge adulte ou à segment court (mégacôlon congénital), qui doit être suspectée en l’absence d’un réflexe inhibiteur recto-anal.

L’insertion du ballon est le test le plus simple et peut-être le plus physiologique pour démontrer l’évacuation rectale. Des études ont montré que des volontaires sains peuvent expulser le ballon, alors que la plupart des patients présentant un dysfonctionnement du plancher pelvien ne le peuvent pas.8,20

Les études de défécographie et de transit colique sont particulièrement utiles chez les patients souffrant de constipation intraitable ou de troubles du plancher pelvien. La vidéodéfécographie est spécialement conçue pour évaluer les troubles évacuateurs tels que le prolapsus rectal et la rectocèle.21 Pour cette étude, le rectum du patient est rempli de baryum épaissi (pour simuler la consistance des selles). Le patient est ensuite assis sur une commode remplie d’eau et examiné d’une vue latérale par fluoroscopie. Les vues sont obtenues avec le patient au repos, en se serrant pour différer une selle et en s’efforçant d’évacuer le rectum.8

Pour les études de transit colique, des radiographies abdominales en série sont obtenues après que le patient a avalé une capsule remplie de marqueurs radio-opaques. Chez les personnes normales, la plupart des marqueurs devraient passer au jour 5; chez un patient avec un transit colique lent, les marqueurs seront dispersés dans tout le côlon. Si le patient présente une obstruction de la sortie pelvienne, plus de 20% des marqueurs seront retenus dans le rectum.9,17,18

Une approche suggérée pour l’évaluation et la prise en charge de la constipation chez les adultes est présentée à la figure 122.

ENFANTS

Il existe une dichotomie intéressante dans l’approche de la constipation chez les enfants: le diagnostic différentiel est long, mais la probabilité d’entreprendre une évaluation d’exclusion approfondie est faible.11

Historique

Un historique complet est recommandé dans le cadre de l’évaluation complète (tableau 5).2 En fonction des symptômes, il peut être possible de restreindre le diagnostic différentiel à un trouble anatomique ou physiopathologique spécifique (tableau 6).7

La constipation commence fréquemment par la transition du lait maternel au lait maternisé, ou des aliments filtrés aux aliments de table. Le lait de vache est la composante la plus constipante de l’alimentation du jeune enfant.11 Le passage à une garderie ou à une école ouverte toute la journée, avec pour conséquence une perte d’intimité, peut être un facteur contribuant à la constipation.

Dans la mesure du possible, on devrait demander à la famille de préparer un historique des symptômes et de l’alimentation de cinq à sept jours avant la visite au bureau. La fréquence et le caractère des selles doivent être enregistrés, ainsi que les épisodes de douleur. La rétention et la rétention des selles peuvent survenir lorsque l’enfant tente d’éviter une défécation douloureuse. Dans une étude, 23 63% des enfants souffrant de constipation et de salissures ont eu une défécation douloureuse qui a commencé avant l’âge de trois ans.

Examen physique

Un examen physique complet doit être effectué pour rechercher un trouble organique (tableau 7).2 La constipation fonctionnelle infantile est un diagnostic clinique qui peut souvent être posé sur la base d’antécédents typiques et d’un examen physique essentiellement normal. Une masse fécale dans la région suprapubique est démontrable chez la plupart des enfants souffrant de constipation.24

Un examen externe de la région périanale et au moins un examen rectal numérique sont essentiels. Une étude25 évaluant la fréquence de l’examen rectal numérique par les médecins de soins primaires a révélé que cet examen n’avait pas été effectué avant le renvoi chez 77% des enfants souffrant de constipation chronique; 54% de ces enfants présentaient une impaction fécale.

Il est important de rechercher des signes de dysraphisme rachidien, tels que déficits sensoriels et moteurs, incontinence urinaire, réflexe crémastérique absent, anomalies pigmentaires et touffes de cheveux dans la région sacrococcygienne. D’autres signaux d’alarme, comme un retard de croissance, devraient éveiller les soupçons d’un trouble malabsorbant (par exemple, maladie cœliaque, fibrose kystique).24

Études diagnostiques

Chez les enfants souffrant de constipation, les antécédents initiaux et l’examen physique ne révèlent généralement aucun autre problème. En l’absence de signaux d’alarme, aucun test ou consultation d’un surspécialiste n’est nécessaire avant le début du traitement.24

La constipation fonctionnelle est le diagnostic le plus probable chez les enfants plus âgés. Chez les enfants de moins d’un an, la possibilité de la maladie de Hirschsprung doit être envisagée. Ce trouble, qui survient chez l’un des 5 000 enfants, est diagnostiqué chez 40% des enfants atteints à l’âge de trois mois, chez 61% à l’âge de 12 mois et chez 82% à l’âge de quatre ans.7

Des analyses de sang occulte fécale sont recommandées chez tous les nourrissons souffrant de constipation et chez les enfants de tout âge qui ont des douleurs abdominales, une incapacité à prospérer, une diarrhée intermittente ou des antécédents familiaux de cancer du côlon ou de polypes du côlon. Les tests sanguins, qui peuvent inclure des tests de la fonction thyroïdienne, des mesures de l’azote uréique et des taux d’électrolyte, de calcium, de magnésium ou de plomb, sont indiqués pour exclure certains troubles systémiques pouvant être suggérés par les résultats de l’anamnèse et de l’examen physique.

La radiographie à film simple est utile pour évaluer la présence d’une masse fécale chez un enfant qui ne coopère pas avec les examens abdominaux et rectaux. Le lavement au baryum est principalement utilisé pour éliminer les anomalies anatomiques ou pour évaluer la maladie de Hirschsprung et les sténoses coliques (entérocolite nécrosante)11. L’imagerie par résonance magnétique de la colonne vertébrale lombo-sacrée peut démontrer des problèmes intraspinaux tels que le cordon attaché, les tumeurs et l’agénésie sacrée.

La manométrie anorectale est indiquée pour démontrer le réflexe inhibiteur rectoanal et pour exclure la maladie de Hirschsprung. La biopsie rectale par aspiration peut être utile pour diagnostiquer la maladie de Hirschsprung. Il est maintenant possible de colorer le tissu rectal pour les cellules ganglionnaires (manquantes dans la maladie de Hirschsprung) et l’acétycholinestérase (augmentée dans la maladie de Hirschsprung). Un échantillon rectal de pleine épaisseur est obtenu par le chirurgien pour documenter les segments coliques normaux au moment de la colostomie détournée pour l’aganglionose.11

Une approche suggérée pour l’évaluation et la prise en charge de la constipation chez les enfants est présentée à la figure 22.