Évaluation des crises convulsives et des activités convulsives au Service des urgences: Partie 1

Les crises sont une présentation d’urgence courante, représentant environ 1% de toutes les visites aux urgences.1 Les présentations incluent les patients atteints d’épilepsie, de crise d’épilepsie nouvelle ou de crise d’épilepsie pour la première fois (qu’elle soit provoquée ou non) et d’autres entités diagnostiques qui peuvent imiter une crise d’épilepsie mais ne sont pas une véritable crise d’épilepsie. Même après une évaluation détaillée et complète, déterminer correctement le diagnostic peut toujours être un défi.2

Phases de convulsions

La Ligue internationale contre l’épilepsie (ILAE) définit les crises d’épilepsie comme « une apparition transitoire de signes et/ ou de symptômes dus à une activité neuronale anormale excessive ou synchrone dans le cerveau. »3 Il y a généralement trois phases d’une crise : les états auditifs, ictaux et postictaux.

Phase auditive. Les patients peuvent ou non ressentir une aura avant le début de la crise. Une aura peut se manifester par un sentiment de déjà vu ou une sensation ascendante dans l’abdomen, un goût ou une odeur anormaux ou des changements autonomes. Ce ne sont pas des signes avant-coureurs d’une crise, mais plutôt une manifestation précoce d’une crise focale avant qu’il n’y ait eu suffisamment de propagation électrique pour provoquer des symptômes cognitifs ou moteurs.

Phase ictale. La deuxième étape de la crise, la phase ictale, est les manifestations cognitives ou motrices typiques de l’activité épileptique. Les crises peuvent durer de plusieurs secondes à quelques minutes, mais la majorité a une durée inférieure à 1 minute.

Phase postictale. La période postictale survient après la phase active de la crise et se caractérise par une confusion, une altération de l’état mental et une somnolence. La période postictale peut durer de plusieurs minutes à plusieurs heures et peut entraîner une suppression de la fonction; y compris des déficits cognitifs ou moteurs tels que la paralysie de Todd dans laquelle un patient subit une paralysie transitoire confinée à un hémisphère.4

Étiologie et classification

Les crises peuvent être subdivisées en deux catégories différentes: étiologie ou origine d’impulsions électriques anormales dans le cerveau. Pour classer les crises en fonction de l’étiologie, le clinicien doit déterminer si la crise a été provoquée par une cause identifiable.

Crise provoquée

Les crises provoquées sont également appelées crises symptomatiques aiguës, car elles se présentent dans les 7 jours suivant une insulte systémique, qu’elle soit secondaire à une anomalie électrolytique (par exemple, hyponatrémie, hypoglycémie, hypercalcémie), un sevrage de substance (par exemple, alcool, benzodiazépines), une ingestion toxique, une infection, des lésions du système nerveux central ou une blessure à la tête. Ce qui précède ne représente pas une liste complète, mais plutôt certaines des étiologies les plus courantes des crises.2,5

Crise non provoquée

Une crise non provoquée se produit sans insulte précipitante aiguë identifiable. Ces types de crises sont généralement plus compatibles avec l’épilepsie ou sont dus à une insulte systémique à distance supérieure à 7 jours avant. Les exemples incluent les patients qui ont des antécédents d’AVC, de lésion cérébrale traumatique ou de malformation cérébrale congénitale.2,5

L’épilepsie est décrite comme un trouble épileptique où se produisent des crises récurrentes, généralement non provoquées. Déterminer l’étiologie probable d’une crise peut être important lors de la poursuite d’une évaluation et d’un travail objectifs appropriés, comme nous en discuterons dans cet article.

Type de crise

Les crises peuvent également être classées comme généralisées ou focales, en fonction de l’origine probable des décharges électriques anormales dans le cerveau. Ce système de classification est largement utilisé et a été développé par l’ILAE.6

Crises généralisées

Les crises généralisées présentent une atteinte corticale bilatérale au début de la présentation et sont associées à une perte de conscience. Ceci est déterminé par la surveillance par électroencéphalogramme (EEG), car les crises focales, où l’initiation de décharges électriques anormales se situe dans un hémisphère cortical ou une zone localisée du cerveau, peuvent se propager rapidement aux deux hémisphères et ressembler beaucoup à une crise généralisée primaire.

Crises Tonico-cloniques. Le type le plus familier de crise généralisée est une crise tonico-clonique. « Tonique » fait référence à la raideur musculaire ou à la rigidité qui se produit lors de ce type de crise, et ”clonique » décrit les secousses rythmiques de ces muscles.

Crises non cloniques. D’autres types de crises généralisées comprennent les crises d’absence (brefs épisodes de regard ou arrêt du comportement), les crises atoniques (perte de tonus musculaire) et les crises myocloniques (contractions musculaires brèves et soudaines).5

Crises focales

Les crises focales sont diagnostiquées lorsque les antécédents, la présentation clinique et les résultats de l’EEG soutiennent la localisation de décharges neuronales électriques anormales dans un hémisphère du cerveau. La perte de conscience ne se produit pas toujours lors d’une crise focale, et l’ILAE a récemment mis à jour la terminologie à cet égard pour cette distinction en 2017. Au lieu de classer les crises focales comme de simples crises partielles ou partielles complexes par rapport à la préservation de la conscience, la terminologie a maintenant changé en conscience focale (pas de perte de conscience) et conscience altérée focale (conscience affectée). Les crises focales peuvent avoir non seulement des manifestations motrices, mais peuvent également présenter des symptômes sensoriels, autonomes ou psychiques, en fonction de la localisation anatomique de l’activité neuronale anormale.5-6