Évaluation et Gestion Postopératoires d’une Amputation Transtibiale: Étude de cas d’Amputé

Titre

Évaluation et gestion postopératoires d’une Amputation Transtibiale: Étude de cas d’Amputé

Résumé

L’évaluation et le traitement d’un homme de 77 ans ayant subi une amputation transtibiale récente, qui était déjà un homme utilisateur de prothèse au-dessous du genou. La raison de l’amputation était un compromis vasculaire conduisant à un ulcère de jambe non cicatrisant. L’évaluation était pré-prothétique en mettant l’accent sur le traitement aigu et la facilitation de la sortie vers l’environnement familial d’un établissement hospitalier.

Mots clés

Transtibiale, Indépendance, Mesures des résultats, Physiothérapie, TDM, Transferts, Établissement d’objectifs

Caractéristiques du client

Démographie:

• Homme de 77 ans
• Retraité
• Aucune admission récente

Condition actuelle: Admission non facultative pour un droit amputation transtibiale le 15/6/15 Antécédents

État actuel: Admis avec douleur à la jambe et ulcère de la jambe droite non cicatrisant. Le patient avait l’ulcère depuis une infection au SARM pendant quelques mois avant l’amputation. Ulcère non cicatrisant, dû à des antécédents de maladie vasculaire périphérique.

Antécédents médicaux: Maladie vasculaire périphérique. Hypertension. ATI 2002 – conduisant à une endarectomie carotidienne. BPCO, cholécystectomie Précédemment laparoscopique. Hémi-arthroplastie droite Nov 2013 fracture secondaire de la hanche. Histoire 2 x MI il y a plus de 3 ans. Amputé transtibial gauche 2000 – utilisateur d’un membre prothétique. Ex-fumeur il y a 2 ans.

Résultats de l’examen

Subjectif:

Histoire Le patient vit avec sa femme dans un appartement d’accès de plain-pied. Dispose d’un fauteuil roulant manuel pour une utilisation à l’intérieur et d’un fauteuil roulant électrique pour l’extérieur – en raison du revêtement de sol dans les couloirs à l’extérieur de la propriété rendant l’auto-propulsion difficile. Le patient était un utilisateur de prothèses pour une amputation transtibiale du côté gauche. Le patient était mobile de manière indépendante sur 50 à 100 mètres et était capable de gérer les escaliers. Non conducteur. Aucun passe-temps spécifique mis en évidence, sauf lire et regarder la télévision. Les patients ont perçu le problème-douleur-tendre de toucher l’aspect inférieur du moignon NRS 8/10

Objectifs et attentes du patient:

1. Être indépendant avec les transferts dans et hors du fauteuil roulant
2. Pouvoir effectuer ses propres activités de la vie quotidienne, y compris laver / s’habiller et préparer des tasses de thé.
3. Être indépendant avec les toilettes
4. Recevoir un membre et revenir au niveau de mobilité pré-amputation
5. Retourner dans son propre milieu de vie à sa sortie de l’hôpital – ne voulait pas aller en réadaptation hospitalière / soins intermédiaires
6. Pour pouvoir gérer les escaliers.

Examen objectif:

Altérations de la fonction et de la structure du corps

ROM du membre supérieur rangeGamme complète de mouvements. Pas de déficience puissance musculaire droite et gauche -4 +/ 5 globalement dans les deux membres supérieurs

Stabilité du noyau – Capable de s’asseoir indépendamment sur le bord du lit et d’atteindre la base extérieure du support. Impossible de faire un pont en position couchée à cause d’une prothèse sur le côté gauche.

Membre inférieur –

• Gauche – Rom – Hanche – mouvement complet. Extension complète au genou.
• Puissance musculaire – Hanche – ext 5/5, flexion 5/5, abduction 5/5, adduction 5/5 Genou – flexion et extension 5/5
• Sensation Peau normale – Pas d’anomalies. Cicatrice bien cicatrisée et lâche. Oedème – Pas de douleur de gonflement résiduelle – Pas de douleur de membre résiduel ou de membre fantôme
• Droite-ROM-Hanche-Flexion 90, abduction 45 Genou-flexion complète, ext-20 Muscle powerHip- 4+/5 Genou 4+/5
• Sensation – Tendre sur l’aspect inférieur de l’extrémité du moignon.
• Peau – Extrémité de la souche légèrement rose. Pansement sur la plaie. Suintement léger noté
• Œdème – œdème s’accumulant sous la base du moignon.
• Douleur – douleur résiduelle des membres sous la base du moignon. Sensation fantôme occasionnelle dans les orteils décrite comme des « picotements »

Démarche / dépense métabolique – besoin énergétique accru pour utiliser une prothèse sous le genou gauche. Avec des besoins énergétiques accrus en raison d’une amputation transtibiale droite résultant d’une origine vasculaire.

Démarche – incapable de se mobiliser en raison d’une intervention chirurgicale récente et des délais d’opération par rapport au début de la rééducation de la démarche. Transferts – Impossible de transférer en raison d’une amputation précédente à gauche.

Activités:

• Mobilité – incapable de se mobiliser en raison d’une amputation. Le patient est capable de s’auto-propulser indépendamment dans son fauteuil roulant. Il était à l’aise avec l’utilisation d’un fauteuil roulant avant l’opération en raison de ses antécédents médicaux.
• Transferts – Patient incapable de transférer indépendamment en raison de la récente opération d’amputation droite transtibiale.
• Toilettes – impossible d’utiliser les toilettes indépendamment – le cadre de toilette entourant les toilettes à la maison devait donc pouvoir pivoter le transfert sur / hors des toilettes.
• Lavage – le patient est capable de se laver indépendamment sur le lavage depuis une position assise. Le patient avait besoin d’aide en utilisant la douche de la salle.
• Pansement – patient capable de se laver et de s’habiller indépendamment dans la salle
• Préparation des repas – patient vivait avec sa femme qui préparait normalement ses repas. Le patient était auparavant capable de préparer une tasse de thé depuis sa position en fauteuil roulant. Cela ne serait pas affecté, mais le patient était également capable de préparer une tasse de thé en position debout avant son admission.
• Transport – le patient pouvait auparavant utiliser de manière indépendante les transports en commun en utilisant son fauteuil roulant.

Participation:

Le patient peut normalement faire ses propres courses en ville en utilisant les transports en commun. Aucune autre activité récréative ou de loisirs au courant n’a été identifiée. Le patient assiste au groupe de soutien des amputés sur une base mensuelle et le transport, normalement une ambulance ou un taxi est organisé pour le patient par l’intermédiaire de l’organisme de bienfaisance soutenant la classe.

Facteurs environnementaux et contextuels personnels :

L’environnement familial du patient a été en grande partie aménagé pour être utilisé en fauteuil roulant après son amputation précédente. Il utilise un fauteuil roulant électrique pour se déplacer le long du couloir, en raison des tapis, qui étaient assez larges pour une utilisation en fauteuil roulant et de l’appartement situé au rez-de-chaussée. L’appartement était sur un seul niveau sans marches internes. Il y avait assez de place dans la cuisine pour une utilisation en fauteuil roulant et le patient avait déjà un tabouret perché en place. L’environnement propre aux brevets est un facilitateur pour la décharge car les adaptations étaient déjà in situ lors de son opération précédente.

L’expérience personnelle antérieure d’une amputation a été un facilitateur dans ce cas, car le patient savait à quoi s’attendre et comprenait comment il serait limité en termes d’activités et de participation. Cependant, son amputation précédente entraînerait également des difficultés, car une dépense énergétique plus élevée serait nécessaire pour les tâches et le patient était plus affaibli que précédemment.

Le patient avait un cadre de toilette Scandia autour de ses toilettes, ce qui signifiait qu’il devait pouvoir pivoter le transfert et les toilettes à la maison, ou utiliser un équipement alternatif. Le patient était auparavant capable de transférer par pivot sur sa jambe non affectée. Le cadre a également été identifié comme un risque de basculement. C’était un obstacle à la sortie.

Hypothèse clinique

Problèmes principaux

• Douleur résiduelle du membre droit due à un gonflement postopératoire.
• Difficulté à transférer en raison d’une utilisation prothétique antérieure sur le côté gauche, ce qui rend le transfert de pivot plus difficile à réaliser. Doit pouvoir transférer indépendamment pour la maison.
• Faiblesse antérieure de la hanche dans la hanche droite suite à une hémiarthroplastie d’une fracture antérieure du col du fémur. Peut entraîner des difficultés potentielles d’utilisation prothétique à droite, en particulier compte tenu du fait que le patient est maintenant amputé bilatéral.
• Réduction de la Rom du genou droit en raison du raccourcissement des ischio-jambiers en raison directe de la longueur réduite du levier et également en raison de la réticence du patient à essayer de redresser le genou en raison de la sensibilité sous le moignon. Cela pourrait à nouveau entraîner des limitations potentielles avec l’utilisation de prothèses si elles ne sont pas corrigées au stade précoce.
• Le patient présentait déjà un risque accru de chutes qui a été encore accru par la nouvelle amputation.
• Le patient aura une dépense énergétique plus élevée pour utiliser une prothèse à droite, ce qui est encore contesté par l’utilisation actuelle de prothèses à gauche. Cependant, le patient avait auparavant un haut niveau d’indépendance avec l’utilisation de la prothèse et a un bon potentiel de progresser vers la rééducation prothétique si les autres problèmes sont gérés en premier.
• Les objectifs et les attentes du patient peuvent être légèrement l’ambition d’être mobile de manière totalement indépendante; cependant, la mobilité avec une aide est susceptible d’être possible.

Intervention

• Patient muni d’une notice d’amputé qui détaille les soins postopératoires, les rôles du MDT, les exercices, à quoi s’attendre du point de vue de la rééducation, les rôles du MDT et les conseils généraux.
• Participation du TDM et établissement conjoint d’objectifs pour planifier la sortie de l’hôpital à domicile dans les 10 jours suivant l’opération, conformément au parcours de 10 jours de l’amputé interne.
• Aiguillage vers l’ergothérapie pour fournir une glisse sur la commode pour aider à la toilette à la maison.
• Infirmière vasculaire pour la fourniture de chaussettes juzo pour aider à l’enflure et à la mise en forme du moignon.
• Infirmières et examens de consultants pour faciliter la gestion des plaies et les soins postopératoires médicaux.

Physiothérapie –

• Programme d’exercices individuels pour la hanche, le genou et les membres supérieurs.
• Pratique de transfert – Éducation à l’utilisation du pivot et du panneau de banane – massage sur souche, mobilisation des cicatrices, désensibilisation et comment réduire la sensation de fantôme.
• Discuté avec les patients des attentes réalistes en matière de rééducation prothétique, intégrant la dépense énergétique et des objectifs personnalisés. Évaluation des chutes avant le congé.
• Orientation vers le centre d’aptitude spécialisé pour l’évaluation d’un membre prothétique et orientation vers la classe satellite amputée pour commencer la rééducation pré-prothétique.

Résultat

• Le patient a reçu une commode glissante pour la maison à rouler sur les toilettes pour faciliter les transferts.
• Le patient a pu se transférer indépendamment grâce à un transfert de pivot vers la gauche sur le côté prothétique du fauteuil roulant. Cependant, il a lutté avec les transferts vers la droite et a donc pu atteindre l’indépendance en retirant le bras du fauteuil roulant et en effectuant un pivot bas vers la droite.
• Le patient était indépendant avec les exercices de la hanche et a gagné une extension complète du genou droit propre à la décharge.
• La douleur du patient était confiante dans la gestion des sensations fantômes.
• Le patient a commencé une formation pré-prothétique avec le PPAM et a été accepté pour un membre prothétique. Ses soins sont toujours en cours et n’ont pas reçu le membre pour commencer sa rééducation.
• Le patient n’a pas pu monter et descendre du sol pour s’entraîner en cas de chute due à son utilisation prothétique. Les risques ont été gérés grâce à une alarme suspendue et à un accès 24 heures sur 24 pour aider dans le logement dans lequel il vivait. Des conseils sur les chutes en ce qui concerne le long mensonge ont été enseignés et sur la façon de détecter les blessures. Conseils de prévention des chutes donnés avant le congé à domicile. Planifier une évaluation plus poussée des chutes dans la classe des amputés une fois qu’une deuxième prothèse a été fournie • La cicatrice a bien guéri et le gonflement a diminué, ce qui a donné une forme de moignon qui a permis l’utilisation de la prothèse.

Discussion

Le patient lors de l’évaluation initiale, le patient présentait des zones de ROM et de force musculaire réduites à la suite d’une blessure antérieure, mais également en raison directe de l’opération et du processus naturel de vieillissement du tissu musculo-squelettique. Cependant, l’intervention précoce et l’exercice ont réussi à améliorer cela, ce qui a abouti à l’approbation d’une prothèse. Selon la littérature, une approche interdisciplinaire est la plus efficace. Dans ce cas, il s’agissait de soutenir l’amputé jusqu’à sa sortie en examinant le patient de manière globale et en fixant des objectifs convenus, en particulier en ce qui concerne l’équipement pour l’indépendance et la gestion du moignon pour permettre une rééducation pré-prothétique.

Le MDT a travaillé en collaboration avec le patient et a communiqué régulièrement sur les objectifs du patient afin de respecter le parcours d’hospitalisation de 10 jours de l’amputé et chacun a travaillé vers le même plan de prise en charge. Il a été dit que les amputés peuvent faire leur deuil de la perte de leur membre, à travers 5 étapes. Initialement, le patient semblait présenter certains éléments de la phase de négociation au cours des premiers jours postopératoires après l’opération, car le patient a déclaré diverses raisons / positions de négociation pour expliquer pourquoi il ne pouvait pas s’engager immédiatement avec la physiothérapie. Cependant, le patient a progressé très rapidement à travers ces étapes jusqu’à l’acceptation sur un cours de 3 jours. L’utilisation de la mesure des résultats aide à fixer des objectifs et surveille la progression.

Pendant le séjour du patient, ceux-ci, principalement axés sur la douleur et la ROM. Il y a peu de mesures de résultats qui conviennent au séjour pré-prothétique, car les mesures sont principalement axées sur l’utilisation prothétique. Cependant, les mesures de résultats prévues à utiliser pour la rééducation prothétique sont le score de Houghton et l’indice locomoteur

1. Barbara Engstrom, Catherine Van de Ven MCSP Therapy for Amputees, 3e Relié – 17 mai 1999 • Organisation mondiale de la Santé (OMS). Classification internationale du handicap fonctionnel et de la santé (ICF). Organisation mondiale de la Santé 2001. Genève.
2. Lusardi MM, Soins postopératoires et préprothétiques. Dans Lusardi, MM, Jorge, M et Nielsen, éditeurs CC. Orthèses et Prothèses en Réadaptation, Troisième édition. Missouri : Elsevier, 2013.p. 532 à 594.
3. Fletcher DD, Andrews KL, Butters MA, Jacobsen SJ, Rowland CM, Hallett JW Jr. Réhabilitation du patient amputé vasculaire gériatrique: une étude basée sur la population. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82:776-9.
4. BACPAR toolbox of outcome measure. Version 1 2012 BACPAR