22 Conseils sur le débridement en clinique

Il a été démontré que le matériel non viable (nécrotique) dans une plaie chronique inhibe le développement du tissu vasculaire (granulation) et la formation de la peau (épithélialisation). Le matériau dévitalisé améliore la croissance bactérienne tout en diminuant la résistance à l’infection. L’enlèvement d’un tel matériau est appelé débridement. Le consensus général dicte que le tissu dévitalisé doit être retiré des plaies non cicatrisantes (de rares exceptions peuvent inclure des escarres sur les pieds ischémiques). Dans un essai contrôlé randomisé de la becaplermine, il a montré que la guérison s’améliorait dans les ulcères du pied diabétique par rapport à la fréquence de débridement dans le groupe placebo et le groupe de traitement de l’étude. Il a été démontré dans une variété de types de plaies que le débridement aigu augmente considérablement la guérison lorsque d’autres facteurs sont contrôlés. Il a également été démontré que l’adéquation du débridement est un prédicteur indépendant de la cicatrisation des plaies. Reconnaissant l’importance du débridement chronique des plaies, l’American Medical Association (AMA) a fourni des codes de terminologie procédurale commune (CPT®) pour représenter la variété des débridements chirurgicaux excisionnels et non chirurgicaux effectués pour le débridement initial et d’entretien.

Les plaies doivent être débridées par un soignant qui doit être indemnisé pour les services et/ ou l’expertise, sinon ces soins ne continueront pas d’être disponibles. Voici des conseils pour le débridement en clinique.

1. Cliniquement, le débridement peut être classé comme excisionnel chirurgical, tranchant, mécanique, autolytique, chimique et biologique.

2. Le débridement excisionnel chirurgical et le débridement aigu non chirurgical décrivent l’utilisation d’instruments tels que des ciseaux, des scalpels ou des curettes pour enlever les tissus dévitalisés.

3. Bien qu’elles puissent être effectuées rapidement, ces méthodes sont invasives, potentiellement douloureuses, peuvent nécessiter une hospitalisation, peuvent nécessiter une anesthésie, un contrôle des saignements et doivent être effectuées par un professionnel qualifié.

4. Le débridement mécanique peut inclure l’utilisation de pansements de gaze humide à sec, de jet d’eau ou d’ultrasons.

5. Bien que la littérature publiée souscrit massivement à de meilleures méthodes de débridement, les données montrent que les médecins sont encore plus susceptibles de choisir la gaze plutôt que d’autres options.

6. Le traitement de la gaze humide à sèche est sujet à diverses interprétations. Parce qu’il est douloureux, il n’est pas rare que les patients (ou les soignants miséricordieux) humidifient la gaze avant de la retirer, réduisant ainsi l’efficacité du débridement mécanique.

7. Différents types de gaze sont utilisés — le plus souvent à armure ouverte et tissée.

8. Les médecins pensent également que le séchage humide aide à prévenir l’infection, malgré le fait que la littérature suggère que la gaze humide est un milieu de culture fertile.

9. Le débridement autolytique est le processus par lequel le lit de la plaie se débarrasse du tissu dévitalisé à l’aide de cellules phagocytaires et d’enzymes protéolytiques (les propres enzymes naturelles du corps) pour liquéfier le tissu nécrotique. Ceci est accompli en maintenant la plaie humide avec des pansements occlusifs ou semi-occlusifs. L’escarre et les débris nécrotiques sont ramollis, liquéfiés et séparés des tissus viables.

10. Si la plaie ne reste pas humide, le débridement autolytique ne se produira pas.

11. Cliniquement, le débridement autolytique est efficace mais plus lent. Il peut être utilisé chez les patients dont l’état médical et nutritionnel est assez stable et peut convenir aux patients sous traitement anticoagulant et pour lesquels un débridement aigu excisionnel chirurgical et non chirurgical est contre-indiqué. Il ne doit pas être utilisé lorsque la plaie est infectée.

12. Le débridement chimique peut être facilité par l’application d’agents topiques qui perturbent ou digèrent les protéines extracellulaires. L’enzyme collagénase, dérivée de la fermentation de Clostridium histolyticum, a la capacité unique de digérer le collagène dans les tissus nécrotiques. La papaïne, l’enzyme protéolytique du fruit de la papaye carica, est un puissant digestant de la matière protéique non viable. Lorsqu’il est combiné avec de l’urée, des études ont montré qu’il avait deux fois plus d’activité digestive.

13. Le débridement biologique impliquant la thérapie asticot est une forme relativement indolore de débridement biologique et spécifique au matériel nécrotique.

14. La Food and Drug Administration classe les asticots comme des « dispositifs médicaux. »Les asticots ont des propriétés bactériocides (même contre le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) et sécrètent des substances qui favorisent la guérison. La perception du patient peut être un inconvénient important.

15. Les plaies chroniques non cicatrisantes peuvent nécessiter plusieurs procédures de débridement de différents types. Non seulement la base de la plaie doit être nettoyée à plusieurs reprises des tissus dévitalisés et des cellules sénescentes, mais les bords de la plaie doivent également être maintenus « ouverts”, ce qui permet la migration épithéliale et l’élimination de tout « sape” (le « rebord” créé lorsque la peau migre partiellement sur un défaut tissulaire tridimensionnel). Ceci est important car les plaies ne doivent pas se refermer avec un défaut tridimensionnel (qui crée un espace potentiel pour l’infection) en place.

16. Le tissu de granulation doit combler complètement le défaut, de sorte que les cellules épithéliales peuvent à nouveau migrer des bords de la plaie pour couvrir et fermer la plaie.

17. Toutes les techniques de débridement peuvent être appropriées chez le même patient à des moments différents en fonction du type et de l’étendue des tissus dévitalisés présents, du contrôle de la douleur, du risque d’infection ou de saignement, du coût, de l’accès aux soins, de l’état nutritionnel sous-jacent et d’une foule d’autres facteurs complexes. Le type approprié de débridement effectué est déterminé par les besoins de la plaie.

18. Le fournisseur doit indiquer exactement pourquoi le travail est effectué, y compris la documentation appropriée de a) le type de tissu qui a été excisé ou débridé; b) la profondeur de l’excision ou du débridement; c) le dispositif, le médicament ou le pansement utilisé pour l’excision ou le débridement; d) la taille de la plaie avant et après l’excision ou le débridement; et e) l’état de la plaie après l’excision ou le débridement.

19. Les fournisseurs doivent intégrer des procédures avancées dans leurs pratiques. Cela permet aux professionnels du soin des plaies d’effectuer la technique de débridement la plus appropriée, qu’il s’agisse d’un débridement excisionnel chirurgical ou d’un débridement sélectif / non sélectif d’entretien non chirurgical.

20. Les professionnels du soin des plaies doivent documenter clairement le type de débridement qui a été effectué.

21. La documentation doit inclure la méthode (instruments, modalités, pansements, médicaments, etc. ») utilisé pour débrider la plaie, le niveau de tissu retiré et le caractère de la plaie avant et après le débridement.

22. La documentation doit brosser un tableau clair pour les codeurs, les auditeurs et les payeurs. La nécessité médicale est déterminée non seulement par ce qui a été effectué, mais aussi par ce qui a été documenté. Une documentation et un codage appropriés profitent aux cliniciens et aux patients.