A young lady with seronegative systemic lupus erythematosus

*Corresponding Author: De Zoysa HDJ
Teaching Hospital, Jaffna, Sri Lanka
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Abstract

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory autoimmune disease. C’est une maladie multisystémique qui peut impliquer n’importe quel organe du corps. La plupart des cas de LED sont séropositifs qui dépendent d’un test positif pour les anticorps antinucléaires (ANA), les cellules lupiques érythémateuses (LE) et les anticorps dirigés contre l’ADN, mais les cas de LED séronégatifs peuvent également rarement présenter des complications.

Mots clés

le lupus érythémateux disséminé, anticorps antinucléaires, syndrome de PRES

Introduction

Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie auto-immune inflammatoire chronique qui peut affecter n’importe quel organe du corps tel que la peau, les articulations, les reins, le système nerveux, le cœur, les poumons et les membranes séreuses. Cette maladie est caractérisée par la production d’anticorps contre les composants du noyau cellulaire. Il présente un large spectre de manifestations cliniques et immunologiques. La maladie est fréquente chez les femmes ayant un groupe d’âge de procréation. L’anticorps antinucléaire (ANA) et l’anticorps anti-ADN double brin (anti ADN-ds) sont généralement associés au LED. Mais ce n’est pas essentiel pour le diagnostic. LE SLE négatif ANA a été introduit pour la première fois par Koller et al. avec cinq cas présentant des caractéristiques cliniques similaires au LED. Nous rapportons ici une jeune femme présentant une pyrexie d’origine inconnue compliquée d’une insuffisance rénale aiguë et d’un niveau de conscience altéré et diagnostiquée plus tard comme UN LED séronégatif.

Rapport de cas

Une patiente de 27 ans ayant des antécédents de sous-fertilité primaire a présenté une fièvre de marche et d’arrêt pendant une durée de 6 mois. Elle a été associée à des épisodes intermittents de douleurs et d’enflures articulaires asymétriques non migratoires, grandes et petites. Le patient a eu une perte d’appétit et une réduction de poids de 10 kg au cours de cette période. Elle n’avait aucun symptôme de l’intestin ou de la vessie. Il n’y avait pas d’antécédents de contact avec des maladies chroniques telles que la tuberculose.

À l’examen, le patient était fébrile et malvoyant. Elle était gaspillée et son indice de masse corporelle (IMC) était de 16,3 kg / m2. Le patient avait une alopécie et une adénopathie généralisée. Il y avait une éruption cutanée diffuse et photosensible sur le front et le haut de la poitrine (figure 1). Les examens cardiovasculaires, respiratoires et neurologiques étaient normaux. Elle souffrait d’arthrite interphalangiale proximale, mais aucune déformation articulaire.

Figure 1. Éruption photosensible sur le front.

Mais le 13e jour de la deuxième admission à l’hôpital, le patient est soudainement devenu agité et confus. Elle a développé une production d’urine réduite. Même si elle avait de la fièvre, il n’y avait pas d’épisodes de crises. L’échelle de coma de Glasgow (SCG) du patient était de 12/15, mais il n’y avait pas d’œdème papillaire ni de raideur de la nuque. Elle ne présentait aucun signe neurologique focal tel que des signes de voies longues ou une paralysie du nerf crânien. La pression artérielle était de 180/120 mmHg à deux reprises ce jour-là, même si d’autres lectures de pression artérielle étaient normales avant cet événement.

Nos diagnostics différentiels initiaux pour sa présentation étaient des maladies du tissu conjonctif telles que LE LED, la tuberculose pulmonaire, l’histiocytose hémophagocytaire, des tumeurs malignes hématologiques telles que la leucémie et le lymphome, d’autres infections telles que le virus d’Ebstein Barr (EBV) et la maladie de kikuchi.

La formule sanguine complète (CBF) a montré une leucopénie légère et une anémie hypochrome microcytaire avec un taux d’hémoglobine (Hb) de 8,3 g / dl. L’analyse d’urine initiale du patient était anormale avec des globules rouges et des coulées de globules rouges. Le taux sédimentaire des érythrocytes était de 106 mm / 1ère h et la protéine réactive C était de 65 mg / dl à l’admission. À l’exception des protéines totales, le reste de la fonction hépatique était normal. L’albumine était faible tout au long de l’admission à l’hôpital avec un rapport albumine et globuline inversé. Les fonctions rénales étaient normales à l’admission mais augmentaient après l’admission. La créatinine sérique a atteint la valeur maximale de 345 mg / dl au 20e jour. Mais cela a commencé à baisser avec le traitement. La radiographie thoracique, l’échographie abdominale et l’échocardiographie 2D étaient normales. Le dépistage septique était normal. ANA, l’ADN-ds et le facteur rhumatoïde étaient négatifs. Le test de Mantoux et 3 échantillons d’expectorations étaient négatifs. La biopsie des ganglions lymphatiques a montré un ganglion lymphatique réactif avec des cellules interfolliculaires proéminentes. L’aspiration de la moelle osseuse a montré une moelle réactive. Des hyper intensités de T2W et de FLAIR ont été observées dans les lobes pariéto-occipitaux bilatéraux lors de l’IRM de la tête. L’IRM a été signalée car les apparences étaient probablement dues à une leucoencéphalopathie réversible postérieure (figure 2).

Figure 2. Rapport d’IRM.

Après avoir examiné les manifestations cliniques et les résultats d’investigation ci-dessus, un LED séronégatif compliqué avec un syndrome d’encéphalopathie réversible postérieure (PRESS) a été diagnostiqué selon les critères de l’American College of Rheumatology (ACR) de 1997 pour le LED. Ce patient présentait des manifestations cutanées, une arthrite non érosive, un lupus cérébral, une néphrite lupique et une leucopénie pour le diagnostic du LED.

Le patient a d’abord été traité par méthylprednisolone par voie intraveineuse à 1 g / jour pendant 3 jours, puis par prednisolone par voie orale à 1 mg / kg / jour. Elle s’est considérablement améliorée avec les stéroïdes. Son anémie a été traitée par 3 pintes de transfusions sanguines suivies d’une hématinique orale. Une fois le stéroïde retiré, l’hydroxychloroquine à 200 mg de bd et l’Azathioprine à 50 mg par jour ont commencé comme médicaments immunosuppresseurs épargnant les stéroïdes.

Discussion

Le LE est un trouble auto-immun multisystème avec des présentations cliniques variées. Il est d’étiologie inconnue et se manifeste par le dépôt d’auto-anticorps pathologiques et de complexes immuns dans les tissus et les cellules. 90 à 95% des patients atteints de LED sont positifs pour l’ANA et son titre est l’un des critères diagnostiques clés du LED. Mais la positivité ANA n’est pas obligatoire pour le diagnostic. La séronégativité chez les patients atteints de lupus peut être due à une défaillance technique ou au piégeage de l’ANA dans les complexes immuns circulants.

Le concept de lupus ANA-négatif a été introduit pour la première fois par Koller et al. La manifestation cutanée, en particulier la photosensibilité, était la caractéristique prédominante dans les premiers cas de LED séronégatif.

Le diagnostic du LED peut être établi en combinant les résultats cliniques et de laboratoire, mais il n’existe aucun critère disponible pour l’instant pour une identification précoce de la maladie. Les critères de l’American college of Rheumatology (ACR) de 1997 et ses critères complémentaires; les critères de la clinique internationale collaboratrice du lupus disséminé de 2012 (SLICC) sont conçus pour la classification du LED mais pas pour le diagnostic. Les critères du SLICC de 2012 sont très complexes et peuvent être utilisés lorsque les critères de l’ACR ne permettent pas de classer les ELS.

Le LED est toujours une maladie avec une morbidité et une mortalité importantes. Des études plus récentes ont montré que la survie à 5 ans est maintenant plus proche de 90 à 95% et que 70 à 85% des patients ont une survie à 10 ans. Dans la plupart des études, le pronostic du patient atteint d’atteinte rénale était médiocre par rapport au patient sans atteinte rénale.

La CRP est généralement parallèle à l’activité de la maladie dans des conditions inflammatoires car il s’agit d’un réactif de phase aiguë produit par le foie. Mais SLE est une exception. Le patient avec un LED actif n’affiche qu’un taux de CRP modestement élevé, voire normal, malgré une maladie active. Une élévation marquée de la CRP chez les patients atteints de LED indique une infection et une sérosite. Notre patiente avait également une CRP légèrement élevée lors de son admission; cela peut être dû à une infection coexistante chez cette patiente car elle ne présentait pas de caractéristiques cliniques de sérosite.

Notre patient avait développé une complication neuropsychiatrique rare appelée syndrome de leucoencéphalopathie réversible postérieure (PRES). Il présente généralement des symptômes d’apparition rapide consistant en des maux de tête, des convulsions, une altération de la conscience et des troubles visuels. Il est fortement associé à des maladies qui coexistent chez les patients atteints de maladies rénales telles que l’hypertension, les maladies auto-immunes et vasculaires, l’exposition à des médicaments immunosuppresseurs tels que le cyclophosphamide et la cyclosporine et la transplantation d’organes. Il doit être envisagé chez tout patient qui développe des symptômes neurologiques rapides en arrière-plan d’une maladie rénale.

Les stéroïdes tels que la Prednisolone ont une double action thérapeutique dans le LED. Il a des actions anti-inflammatoires et immunosuppressives. Il est généralement utilisé pour traiter les complications d’organes majeures telles que la néphrite lupique et le lupus cérébral. Les stéroïdes épargnant d’autres agents immunosuppresseurs tels que l’Azathioprine, le cyclophosphamide et le mycophénolate mofétil doivent être envisagés s’ils sont utilisés à long terme. Lorsque la dose quotidienne requise de Prednisolone dépasse 60 mg / jour, une voie intraveineuse sous forme de thérapie par impulsions à la Méthylprednisolone (30 mg / kg, maximum 1 g / jour) doit être utilisée. L’hydroxychloroquine (HCQ) 200-400 mg / jour protège contre la poussée de la maladie et est utilisée pour traiter les manifestations dermatologiques et articulaires du LED.

Aucun essai clinique n’a évalué la prise en charge du PRES pour le moment. Mais l’élimination des conditions prédisposantes, y compris la gestion agressive de la pression artérielle, le retrait des médicaments incriminés ou l’accouchement dans l’éclampsie, accélère la récupération et prévient les complications.

En conclusion, cette patiente présentait initialement une pyrexie d’origine inconnue compliquée d’insuffisance rénale et d’atteinte cérébrale malgré la séronégativité, elle a été diagnostiquée comme UN LED. Si le patient remplit les critères du LED malgré la séronégativité, le diagnostic ne doit pas être retardé car 5 à 10% des patients atteints de LED sont séronégatifs.

1. Homme BL, Mok CC. Sérosite liée à la prévalence et aux résultats du lupus érythémateux disséminé. Lupus. 14(10), 822–826 (2005).
2. Koller SR, Johnston CL Jr, Moncure CW. Préparation des cellules du lupus érythémateux – incongruité du facteur antinucléaire. Examen des tests diagnostiques du lupus érythémateux disséminé. Être. J. Clin. Pathol. 66(3), 495–505 (1976).
3. Hochberg MC. Mise à jour de l’American College of Rheumatology des critères révisés pour la classification du lupus érythémateux disséminé. Rhumatisme articulaire aigu. 40(9), 1725 (1997).
4. Berden JHM. Néphrite lupique. Rein Int. 52, 538–558 (1997).
5. Petri M, Orbai AM, Alarcons GS et al. Dérivation et validation des critères de collaboration de la clinique internationale du lupus disséminé pour le lupus érythémateux disséminé. Rhumatisme articulaire aigu. 64(8), 2677–2686 (2012).
6. Trager J, Ward MM. Mortality and causes of death in systematic lupus erythematosus. Curr. Opin. Rhumatol. 13(5), 345–351 (2001).
7. Honig S, Gorevic P, Weisssmann G. C – protéine réactive dans le lupus érythémateux disséminé. Rhumatisme articulaire aigu. 20(5), 1065–1070 (1977).
8. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ et al. Syndrome d’encépahalopathie réversible postérieure: associated clinical and radiological findings. Mayo. Clin. Proc. 85(5), 427–432 (2010).
9. Tsakonas E, Joseph L, Esdalie JM et al. A long term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Canadian Hydroxychloroquine study Group. Lupus 7(2), 80–85 (1997).