Analyse de la vertébroplastie percutanée – une étude prospective

La vertébroplastie percutanée a été introduite pour la première fois en 1987 par Galimbert et Deramond, respectivement neurochirurgien et radiologue français, comme traitement « alternatif” des hémangiomes vertébraux. La technique consiste en une injection d’un matériau acrylique, le poly méthylméthacrylate (PMMA), dans le corps vertébral pathologique. Lorsque le grand potentiel de cette procédure est devenu évident, ses indications ont été étendues aux effondrements vertébraux d’étiologies ostéoporotiques ou différentes et aux néoplasmes vertébraux primaires et répétitifs. Aujourd’hui, il est devenu un outil technique essentiel avec le neuroradiologue interventionnel pour le traitement des syndromes douloureux vertébraux.

Dans notre étude, 26% étaient des hommes et 74% des femmes âgées en moyenne de 52,65 ± 13,1 ans (entre 20 et 69 ans). Tous les patients présentaient des maux de dos modérés à sévères. La sensibilité locale était la plainte la plus fréquente et a été notée chez 20 (40%) patients. La difficulté à marcher était présente chez 10 patients (20%). Un déficit sensoriel et une atteinte de la vessie ont été notés chez 8 (16%) et 3 (6%) patients, respectivement.

Sur les 50 patients de notre étude, 11 patients (22%) présentaient un hémangiome vertébral, 36 (72%) présentaient un collapsus ostéoporotique / traumatique et 3 (6%) présentaient un collapsus vertébral dû à une étiologie maligne (myélome multiple).

Lors de l’imagerie pré-intervention, le corps vertébral était impliqué dans tous les cas, et la vertèbre la plus fréquente était D12 chez 11 patients (22%) suivie de L1 chez 10 patients (20%).

Voie de vertébroplastie et corrélation entre la quantité de soulagement de la douleur sur la base de la quantité de ciment injectée et l’approche unipédiculaire par rapport à l’approche bipédique

La vertébroplastie percutanée se fait généralement par approche bipédique pour un meilleur remplissage de la lésion. Mais l’approche unipédiculaire présente plusieurs avantages. Cela prend moins de temps, associé à moins de complications. Cependant, il est légèrement plus difficile d’utiliser l’approche unipédiculaire que la bipédie dans la colonne thoracique, étant donné la taille relativement petite des pédicules dans la région thoracique.

Kim et coll. décrit une approche unipédiculaire modifiée dans laquelle une angulation plus latérale de l’aiguille a été suggérée. Ils ont comparé la technique à une approche bipédique. Le remplissage des lésions à travers la ligne médiane a été atteint dans 96% des cas avec un remplissage moyen de 77% dans les deux moitiés vertébrales. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les résultats cliniques par rapport à celui de la voie bipédiculaire. L’auteur considère que cette approche latérale est considérablement sûre avec peu de risque de lésion neurale.

Nous avons effectué toutes les 50 procédures par voie transpédiculaire et approche latérale. Nous avons effectué 6 procédures (12%) par approche bipédiculaire et 44 procédures (88%) par approche unipédiculaire. L’injection bipédique a été utilisée lorsque le remplissage satisfaisant n’a pas été atteint après la première injection. Par notre étude, nous avons trouvé une différence statistiquement significative dans la quantité de ciment injectée dans les procédures unipédiculaires par rapport aux procédures bipédiculaires avec plus de quantité de ciment injectée dans l’approche bipédiculaire.

La quantité de soulagement de la douleur due à l’approche bipédiculaire par rapport à l’approche unipédiculaire ainsi que la quantité de ciment injectée se sont avérées insignifiantes (p = 0,4) pour le soulagement de la douleur.

Complications

Le risque majeur de vertébroplastie est lié à la possibilité de fuite de ciment dans le plexus veineux prévertébral et paravertébral avec risque de compression de la moelle épinière ou d’embolie pulmonaire.Le taux de complications thromboemboliques a été considérablement réduit par l’augmentation des compétences de l’opérateur et l’utilisation de ciments plus denses, et c’est maintenant que les taux de complications sont d’environ 0,5 à 1%.

De nombreuses études ont montré que les fuites de ciment dans l’espace du disque intervertébral et les tissus mous paravertébraux étaient fréquentes et presque toujours asymptomatiques.

Nous avons également eu neuf patients (18%) avec une extension du ciment dans l’espace du disque IV, mais étaient asymptomatiques sans complications à long terme.

Dans une étude, une fuite de ciment dans le disque a été détectée chez 5 (25%) des 20 patients, aucun d’entre eux n’ayant de complications. De même, dans d’autres séries, de légères fuites de PMMA dans l’espace discal, de graisse épidurale et de veines paravertébrales ont été observées chez 20 (38%) des 52 vertébroplasties; les fuites étaient symptomatiques chez seulement 5 vertébroplasties. Ces auteurs suggèrent que de légères fuites de PMMA, lorsqu’elles ne sont pas symptomatiques, ne doivent pas être considérées comme des complications; de plus, il n’y a pas de relation directe entre le taux de fuite de PMMA et la gravité de la compression du corps vertébral.

Dans une étude, il a été recommandé que le placement de l’aiguille dans la partie centrale de la vertèbre diminue le risque de fuite de ciment, évitant ainsi les complications.

Dans une autre étude, différents facteurs ont été évalués qui peuvent maintenir le faible taux de fuite du ciment, comme l’utilisation du PMMA, qui polymérise rapidement, et peut réduire l’extravasation. La consistance liquide du PMMA augmente l’extravasation. Une polymérisation insuffisante a été impliquée comme facteur de risque majeur d’embolisation pulmonaire, qui, dans certaines séries, avait été fatale.

Le deuxième facteur important est le volume d’injection de ciment. Peu d’auteurs ont corrélé les complications avec une injection excessive de PMMA, alors que d’autres n’ont trouvé aucune corrélation.

Dans notre étude, nous n’avons trouvé aucune corrélation entre le volume de ciment injecté et l’incidence des complications mais il est certain que la consistance liquide du ciment entraînait plus de fuites que moins d’injection de ciment liquide; de plus, en cas de fuite, il est préférable d’attendre un certain temps avant de réinjecter, ce qui entraîne une solidification et moins de fuites supplémentaires.

Kyung et coll. cependant, l’incidence de la fuite épidurale est plus élevée lorsqu’un plus grand volume de ciment est injecté dans les fractures ostéoporotiques. Une diminution transitoire de la pression artérielle est généralement observée lors de l’injection qui a été attribuée à une vasodilatation supposée être la conséquence de la toxicité du méthacrylate de méthyle.

Dans notre étude, des complications techniques ont été observées dans 26% des cas, sous la forme d’une extravasation de ciment dans le plexus veineux paravertébral chez deux patients (4%). Une fuite épidurale et une extension veineuse du contraste dans les affluents de la CVI ont été observées chez un patient chacun (2%) et un remplissage de l’espace discal intervertébral a été observé chez neuf patients (18%), tandis qu’un patient présentait une extension asymptomatique du mélange de ciment dans les branches de l’artère pulmonaire.

Des complications cliniques ont été observées dans 24% des cas (2 complications majeures et 10 complications mineures) dont 2 patients (4%) présentaient des complications majeures telles que des paresthésies, des picotements et un engourdissement du membre inférieur bilatéral qui ont été soulagés dans un suivi de 7 jours sans aucune intervention. Dix patients (20%) présentaient des complications mineures telles qu’un gonflement et une sensibilité au site local pour lesquelles des analgésiques et des antibiotiques ont été prescrits pendant 7 jours, après quoi le gonflement et la sensibilité ont diminué.

Soulagement de la douleur et score d’activité après vertébroplastie dans diverses pathologies

Comme décrit dans diverses séries de cas et études, le soulagement de la douleur est attendu après une moyenne de 24 h après la procédure. Un soulagement marqué ou complet de la douleur a été démontré chez 90% des patients présentant une fracture par compression ostéoporotique et des hémangiomes et 70% des patients présentant des métastases vertébrales et un myélome; cependant, nous n’avons trouvé aucune corrélation entre le type de pathologie vertébrale et la quantité de soulagement de la douleur ou de l’activité (la valeur p était insignifiante > 0.05)

Soulagement de la douleur et score d’activité après vertébroplastie immédiatement, au suivi de 7 jours et au suivi de 3 mois

Dans la série de 24 patients, Boschi et al. soulagement marqué de la douleur chez 8 patients dans les 24 h. Chez 10 patients, la douleur a disparu 5 à 6 jours après l’opération et chez 6 patients après 2 semaines (localisation de la colonne vertébrale thoracique). Après la période postopératoire des 4 à 9 prochaines années, ils n’ont pas enregistré la récurrence de la douleur. L’étendue moyenne de la gravité de la douleur a diminué de 8,40 avant l’opération à 0,85 1 mois après l’opération (p< 0,001).

Cyteval et al. a constaté dans leur étude qu’il y avait un soulagement immédiat (dans les 24 h) de la douleur chez 75% des patients traités pour un collapsus ostéoporotique douloureux.

Dans notre étude, nous avons comparé les scores pré et post-procédure avec le test t apparié. Huit patients (16%) présentaient une amélioration clinique des symptômes le jour de l’intervention. Chez le reste des patients, il n’y a pas eu d’amélioration significative.

Au septième jour de suivi, trois patients (6%) avaient un soulagement complet de la douleur et 14 patients (28%) avaient un léger soulagement de la douleur tandis que 33 patients (66%) n’avaient aucune amélioration de la quantité de douleur et de l’activité calculée par les échelles. Sur le calcul statistique, le score moyen de douleur préopératoire était de 7,3 ± 1,2 (ET), et leur score moyen de douleur postopératoire au septième jour de suivi était de 5,7 ± 1,1 (ET) avec une valeur de p de 0,06 qui était statistiquement insignifiante (p < 0.05 est considéré comme significatif) suggérant qu’il n’y avait pas de soulagement significatif de la douleur après l’intervention le septième jour de suivi, ce qui était contraire à l’étude mentionnée ci-dessus qui décrit un soulagement significatif de la douleur chez un maximum de patients après 5 à 6 jours. La valeur p du score d’activité moyen et du score de médicament était de 0,11 et 0,15, respectivement, ce qui était insignifiant, ce qui suggérait qu’il n’y avait pas de soulagement significatif de l’activité et que le patient continuait à prendre des analgésiques pour soulager la douleur (tableau 9).

Sur le suivi de 3 mois, 46 patients (92%) ont présenté un soulagement clinique de la douleur et de l’activité tandis que 4 (8% ) d’entre eux n’avaient aucun soulagement des symptômes. Sur le calcul statistique, le score moyen de douleur préopératoire était de 7,3 ± 1,2 (ET), et leur score moyen de douleur postopératoire sur le suivi de 3 mois était de 2,4 ± 1 (ET). La valeur p du score de douleur, du score d’activité et du score de médicament est ressortie à 0,004,0.003, et 0,004, respectivement, qui étaient statistiquement significatifs (p< 0,05 considéré comme significatif) suggérant un soulagement significatif des symptômes cliniques au suivi de 3 mois.

Aucune complication retardée de quelque nature que ce soit n’a été observée chez aucun des patients de notre étude.

Corrélation de signification entre l’efficacité de la vertébroplastie chez les patients en fonction de la durée de la douleur

Dans notre étude, nous avons étudié la corrélation entre la durée de la douleur ressentie par le patient avant l’intervention et la quantité de soulagement de la douleur après la vertébroplastie. Le septième jour et le suivi de 3 mois, nous avons constaté que les patients dont la durée de la douleur était inférieure à 12 mois présentaient un soulagement plus important de la douleur et une augmentation significative de l’activité (signifiant une diminution de la morbidité) après la vertébroplastie (la valeur p était < 0,05, significative) par rapport au patient qui présentait une douleur de longue durée > 12 mois (p > 0,05, insignifiant).

Ainsi, avec les résultats ci-dessus, nous sommes arrivés à la conclusion qu’avec la chronicité de la douleur, l’efficacité de la vertébroplastie dans la réduction de la douleur et donc l’amélioration de la qualité de vie diminue. Bien qu’aucune grande étude n’ait été réalisée sur l’efficacité de la vertébroplastie basée sur la durée de la douleur pour étayer nos résultats. Nous avons également observé que les patients présentant des plaintes de douleur radiculaire associée présentaient un soulagement insignifiant de la douleur post-vertébroplastie (valeur p pour le score moyen de douleur 0,5, insignifiant) par rapport aux patients sans radiculopathie (p < 0,001).