Analyse des Réponses au Test d’Inclinaison Tête Haute chez les Patients Souffrant de Syncope et d’Hypertension Artérielle / Revista Española de Cardiología

INTRODUCTION

De nombreux patients atteints de syncope souffrent également d’autres maladies, telles que l’hypertension artérielle ou l’hypertension. Dans une étude de population récente sur la syncope,1 la seule étude de ce type réalisée à ce jour, l’hypertension était présente chez 59,8% des patients atteints de syncope et chez 53,9% des patients dont la cause de la syncope était vasovagale. D’après la base de données de l’étude cardiaque de Framingham, nous savons également que la présence d’hypertension est un prédicteur indépendant de la syncope (rapport de cotes = 1,46; intervalle de confiance à 95%, 1,14-1,88).2

La cause la plus fréquemment identifiée de syncope est en fait vasovagale, et le test d’inclinaison tête haute est un test de provocation recommandé dans le diagnostic de la syncope.3,4 Dans des études antérieures de notre groupe, nous avons examiné l’influence de différents paramètres, tels que l’âge et le sexe, sur les résultats du test d’inclinaison.5,6 Cependant, aucune étude n’a encore examiné l’influence possible d’autres maladies coexistantes chez ces patients. De plus, nous avons remarqué que certains patients qui ne prenaient aucun médicament au moment du test d’inclinaison avaient une réponse plus sévère lorsque le test d’inclinaison était répété lorsqu’ils prenaient des médicaments.7

On ne sait pas encore si la présence d’autres maladies qui l’accompagnent, telles que l’hypertension, ou le traitement en cours pour ces maladies, peut influencer le résultat des tests diagnostiques chez ces patients. De plus, aucune étude n’a encore analysé la réponse au test d’inclinaison chez les patients hypertendus, et les indications actuelles pour la réalisation de ce test ne font aucune mention de l’importance de l’hypertension coexistante, ni de son traitement, lors de l’évaluation du résultat du test d’inclinaison.3,4

Afin de déterminer l’influence de l’hypertension sur la réponse au test d’inclinaison tête haute, nous avons entrepris une étude prospective chez un groupe de patients atteints de syncope qui ont subi un test d’inclinaison en raison d’une cause vasovagale suspectée de leur syncope.

PATIENTS ET MÉTHODES

Sélection des patients

Nous avons inclus de manière prospective tous les patients référés à notre service avec un diagnostic clinique de syncope ayant une cause vasovagale possible qui ont subi un test de confirmation d’inclinaison de la tête vers le haut entre janvier 2003 et octobre 2004. Les patients ont été étudiés conformément aux protocoles de notre service et aux recommandations éthiques de notre hôpital.5,6 Les patients ont été regroupés en fonction de l’absence (Groupe A) ou de la présence (Groupe B) d’hypertension associée.

Test d’inclinaison

Tous les patients ont subi un test d’inclinaison après un jeûne d’une nuit, dans une pièce calme, entre 9h00 et 14h00. Nous avons utilisé le soi-disant « protocole italien » pour le test d’inclinaison chez tous les patients.8 Le test d’inclinaison a été considéré comme positif lorsque le patient a eu une réponse vasovagale pendant sa performance et a reconnu que la syncope induite était similaire à la syncope clinique.

Définitions

La syncope a été définie comme la perte soudaine de conscience avec incapacité à maintenir la posture et avec récupération spontanée. Une réponse vasovagale lors du test d’inclinaison a été définie comme la reproduction d’une syncope accompagnée d’hypotension, de bradycardie ou des deux (diminution de la pression artérielle systolique > 50% et de la fréquence cardiaque > 30% de la valeur maximale notée en position debout). Le temps de développement a été défini comme le nombre de mois entre le premier épisode de syncope et la performance du test d’inclinaison. Le patient était considéré comme souffrant d’hypertension si le SBP était ≥140 mm Hg ou si la pression artérielle diastolique (DBP) était ≥90 mm Hg, ou si le patient prenait un médicament antihypertenseur. Sur la base des données précédentes de notre groupe, nous avons divisé le nombre précédent d’épisodes de syncopes en 9

Analyse statistique

Les résultats ont été analysés avec le programme statistique SPSS, version 12.0 (SPSS, Chicago, IL). Les variables qualitatives ont été décrites selon des fréquences relatives ou absolues; dans le cas de variables continues, la description a été faite selon la moyenne ± écart type ou la médiane (plage interquartile), selon que la variable suivait ou non une distribution normale (avec le test de Kolmogorov-Smirnov). La comparaison des variables qualitatives des groupes A et B a été effectuée avec le test du χ2 ou le test exact de Fisher si nécessaire. Les variables continues (quantitatives) ont été comparées pour les groupes A et B avec le test t de Student lorsqu’elles suivaient une distribution normale et avec le test U de Mann Whitney lorsque la distribution n’était pas normale. Pour contrôler le biais de confusion possible dans les réponses au test d’inclinaison, nous avons entrepris une analyse de régression logistique dans laquelle la variable dépendante était la réponse au test d’inclinaison, et les variables indépendantes étaient la présence ou l’absence d’hypertension, le nombre d’épisodes de syncope (moins ou plus de 5 épisodes précédents, comme cela a été récemment démontré),9 le temps de développement, le sexe du patient et la présence de diabète sucré. Les valeurs ont été considérées comme statistiquement significatives si le P était

RÉSULTATS

L’étude comprenait un total de 338 patients atteints de syncope, dont 182 (53,8%) étaient des femmes. Sur les 338 patients, 243 n’avaient pas d’hypertension (groupe A) et 95 souffraient d’hypertension (groupe B). Le tableau 1 montre les caractéristiques démographiques des 2 groupes et leurs différences. Aucun patient du groupe A ne prenait de médicaments vasoactifs et tous les patients du groupe B qui prenaient des médicaments antihypertenseurs l’ont pris le jour où le test d’inclinaison a été effectué. Chez les patients du groupe B, 12 (12.6%) ne prenaient aucun médicament antihypertenseur, 27 (28,4%) prenaient 1 médicament pour contrôler l’hypertension et 56 (58,9%) prenaient 2 médicaments ou plus pour le contrôler. Les médicaments antihypertenseurs pris par ces patients étaient les suivants: inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine chez 56 patients (58,9%), antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II chez 50 patients (52,6%), diurétiques chez 50 patients (52,6%), bêta-bloquants chez 36 patients (37,8%), antagonistes du calcium chez 38 patients (40,0%) et autres vasodilatateurs chez 10 patients (10,5%).

Lorsque nous avons effectué le test d’inclinaison tête haute, la SBP moyenne en décubitus dorsal au début du test était de 128 ±12 mm Hg dans le groupe A et de 162 ±14 mm Hg dans le groupe B (P =.0001). Le DBP était de 76 ±7 mm Hg dans le groupe A et de 97 ±6 mm Hg dans le groupe B (P =.0001). Aucun patient du groupe B n’a présenté de SBP

Au total, 231 patients (68,3%) ont développé une syncope vasovagale au cours du test d’inclinaison. Le tableau 2 présente les résultats de l’analyse de régression logistique. Aucune variable indépendante n’était significativement associée à un test d’inclinaison positif. Le test d’inclinaison a été positif chez 168 patients du groupe A (69,1%) et chez 63 patients du groupe B (66,3%) (P =.6; NS). Le test d’inclinaison a été positif pendant la phase initiale du protocole chez 23 patients du Groupe A (13,7%) et chez 10 patients du Groupe B (15,9%), et pendant la phase de nitroglycérine chez 145 patients du Groupe A (86,3%) et chez 53 patients du Groupe B (84,5%). Il n’y avait pas de différences dans la phase d’apparition de la réponse ni dans les pourcentages entre les 2 groupes (P =.673; NS). Le moment de l’apparition de la réponse vasovagale a également été analysé; dans la phase de base, la réponse dans le groupe A est apparue à la minute 14 (plage, 6-20) et dans le groupe B à la minute 11 (plage, 8-18) (P =.69; NS). Dans la phase de nitroglycérine, la réponse vasovagale est apparue dans le groupe A à la minute 3 (plage, 3-5) et dans le groupe B à la minute 4 (plage, 3-5) (P =.28; NS).

L’analyse des types de réponse positive au test d’inclinaison a montré moins de réponses de type II et plus de réponses de type III dans le groupe B (χ2 = 11,1; P=.01) (Tableau 3).

DISCUSSION

Même si nous avions des raisons de soupçonner une association entre la présence d’hypertension, ou la nécessité d’un médicament antihypertenseur, et les résultats des tests d’inclinaison tête haute, les données de cette série ne confirment pas cette association. Les groupes A et B semblent contenir 2 populations différentes, vu leurs caractéristiques cliniques. Les associations connues entre l’hypertension et l’âge, et entre l’hypertension et le diabète étaient présentes dans notre groupe d’étude. Cependant, nous avons également détecté d’autres différences, non encore signalées, entre les personnes souffrant et non d’hypertension. En ce qui concerne le sexe, un pourcentage plus faible de femmes avait une syncope et une hypertension (Groupe A, 57,4% par rapport au groupe B, 41,9%; P =.01). Cette constatation dans notre groupe d’étude ne peut pas être considérée comme définitive et devrait être évaluée dans de futures études de confirmation. Des études antérieures de notre groupe n’ont détecté aucune influence du sexe ou de l’âge sur les résultats des tests d’inclinaison.5,6 La seule étude précédente de patients atteints de syncope admis à l’hôpital a révélé des différences concernant l’âge dans la présentation de la syncope; cependant, aucune différence n’a été observée entre le sexe (hommes et femmes) concernant des antécédents d’hypertension.10 Néanmoins, la population étudiée concernée était différente de notre groupe et les résultats ne sont donc pas comparables.

Le temps de développement des épisodes de syncope était également significativement différent et était plus faible chez les patients hypertendus (Groupe A, 36 mois par rapport au Groupe B, 12 mois; P =.0001). On ignore si la prise de médicaments antihypertenseurs était associée à cette différence. De plus, comme nous n’avons pu trouver aucune référence concernant cette différence, elle devrait être étudiée dans de futures études. L’analyse de régression logistique a confirmé qu’aucune de ces variables n’était associée indépendamment à la réponse au test d’inclinaison. Par conséquent, nous concluons qu’avec les variables de contrôle examinées et la taille actuelle de l’échantillon, aucune différence n’a été trouvée dans la réponse entre les patients syncopes avec et sans hypertension. Des études incluant un plus grand nombre de patients doivent être conçues afin de confirmer cette découverte.

L’analyse des résultats du test d’inclinaison dans les deux groupes a montré des similitudes intéressantes. Non seulement les 2 groupes ont eu un pourcentage similaire de réponses positives (69,1% vs 66,3%; P =.6; NS), mais ces réponses positives ont été réparties de la même manière dans les deux phases du protocole (13,7% et 15,9% en phase de base, et 86,3% et 84,5% en phase de nitroglycérine, dans les groupes A et B, respectivement; P =.673; NS). Cette similitude dans le pourcentage de réponses positives et dans les pourcentages dans les deux phases n’a pas été décrite précédemment. Une seule étude a examiné la réponse à ce test chez des patients hypertendus après la suspension du traitement, mais aucune comparaison n’a été effectuée avec les patients sans hypertension.11 En conséquence, des comparaisons avec notre série ne peuvent donc pas être faites.

La seule différence que nous avons trouvée entre les 2 groupes était le pourcentage plus élevé de patients présentant une réponse vasopressive pure (type III) et le pourcentage plus faible de patients présentant une réponse cardioinhibitoire pure dans le groupe B, les différences étant statistiquement significatives. Cela peut indiquer que, bien que le pourcentage de positivité ne varie pas selon que les patients souffraient ou non d’hypertension ou qu’ils prenaient ou non des médicaments anti-hypertension, le type de réponse positive induite peut être influencé par ces facteurs. Notamment, malgré la prise de leurs médicaments, tous les patients du groupe B avaient des niveaux de pression artérielle plus élevés au début du test d’inclinaison. Ainsi, le doute demeure quant à savoir si les différences dans les réponses existeraient toujours si les patients hypertendus avaient eu des chiffres de pression artérielle normaux au début du test d’inclinaison.

Limites de l’étude

Bien qu’aucune hypotension posturale n’ait été observée lors du test d’inclinaison chez aucun des patients, cette étiologie ne peut être exclue chez tous ces patients. Nous ignorons l’influence des valeurs de pression artérielle lors du test chez les patients du groupe B. Comme seulement 28,4% des patients du groupe B prenaient un seul type de médicament antihypertenseur, il n’a pas été possible d’analyser les différences possibles entre les différents médicaments. Les données rapportées ne peuvent être comparées aux séries précédentes, et nous devrons attendre de futures études incluant un plus grand nombre de patients pour reconnaître les données comme définitives. L’importance de la coexistence de l’hypertrophie ventriculaire gauche chez les patients hypertendus n’a pas été évaluée dans cette étude, et il sera donc nécessaire d’inclure ce facteur dans de futures études.

CONCLUSIONS

Le test d’inclinaison tête haute a produit des résultats similaires chez les patients atteints de syncope, qu’ils aient ou non également souffert d’hypertension, à l’exception du type de réponse trouvé. Avec les variables de l’étude incluses, aucune différence n’a été trouvée dans la réponse entre les patients sans et avec hypertension.