Appendicite épiploïque

Message urgent: Parce que la douleur dans le bas-ventre est un symptôme qui peut indiquer de nombreuses maladies, y compris l’appendicite aiguë et la diverticulite aiguë, il est facile de mal diagnostiquer l’appendicite épiploïque (EA). Ainsi, il est important que les praticiens des soins d’urgence puissent distinguer l’EA de nombreuses autres entités, en particulier parce que la chirurgie présente un risque de complications.

MAY MOHTY, MD, FAAP, FAAUCM et ANDREW WANG, MS-3
Un appendice épiploïque est un sac rempli de graisse (1-2 cm d’épaisseur et 0.5-5 cm de long) qui se trouve le long des surfaces du côlon, principalement situées dans les régions transversales et sigmoïdales (figure 1). Le corps humain contient de 50 à 100 appendices qui courent en avant et en arrière en 2 rangées parallèles aux taenia coli (muscles longitudinaux du gros intestin).1 L’appendicite épiploïque (EA), également appelée appendicite épiploïque, épiploïte hémorragique, épiplopéricolite ou appendicite, est une infection d’un appendice épiploïque.
Bien que la fonction des appendices épiploïques soit inconnue, il est proposé qu’ils puissent jouer un rôle dans l’amortissement du côlon ainsi que dans les réponses immunitaires. Chaque appendice est alimenté par 1 ou 2 artères coliques et une petite veine drainante. Les canaux lymphatiques courent autour d’un appendice ou à travers celui-ci dans le cadre du système nodal mésentérique. Toute torsion, élongation, irritation ou thrombose veineuse d’un appendice peut altérer l’apport vasculaire et entraîner un infarctus ischémique, une nécrose et une appendicite.

Présentation du cas
Une femme caucasienne de 56 ans s’est présentée à notre centre de soins d’urgence avec un début aigu de douleur abdominale du quadrant inférieur droit. Le patient a noté que ces symptômes ont commencé quelques heures avant la présentation et que la douleur s’aggravait avec le mouvement. Elle a dit qu’elle n’avait pas de fièvre, de frissons, de nausées, de vomissements ou de diarrhée.
Le patient avait des antécédents médicaux significatifs pour diverticulite, thrombose veineuse mésentérique supérieure, hypercoagulopathie, masse mammaire droite, reflux gastro-œsophagien (RGO), anxiété et hypercholestérolémie. Elle avait des antécédents chirurgicaux de résection du côlon gauche pour une diverticulite sigmoïde récurrente et de cholécystectomie, appendicectomie, ligature des trompes, tumorectomie, dilatation et curetage. Au moment où elle s’est présentée au centre de soins d’urgence, elle prenait un supplément de vitamine D3, du pantoprazole pour le RGO et de la venlafaxine pour l’anxiété. Elle n’a signalé aucun antécédent de consommation de tabac, mais elle avait des antécédents éloignés d’abus de drogues illégales et de dépendance à l’alcool.

Observations et constatations
Lors de la présentation initiale de la patiente, ses signes vitaux étaient les suivants:

• Température orale: 36.7 °C
• Pression artérielle: 112/73 mm Hg
• Fréquence cardiaque: 77 battements / min
• Fréquence respiratoire: 20 respirations / min
• Saturation en oxygène: 95% sur l’air ambiant

Les résultats de l’examen physique ont été significatifs pour la sensibilité à la palpation dans le quadrant inférieur droit du patient, avec sensibilité au rebond et garde volontaire. Des bruits intestinaux étaient présents dans tous les quadrants et il n’y avait pas d’hépato splénomégalie. Tous les autres résultats de l’examen physique étaient bénins.
Études diagnostiques
Le patient a subi un bilan comprenant les tests de laboratoire et les études d’imagerie suivantes:

• Électrocardiographie
• Numération formule sanguine complète avec différentiel
• Panel métabolique complet
• Test de lipase
• Dosage de la troponine I
• Analyse d’urine
• Tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du bassin sans contraste

Un électrocardiogramme a été obtenu en raison de la douleur midépigastrique du patient, mais il a montré une rythme sinusal. Les résultats pour le panel métabolique complet et la numération formule sanguine complète étaient dans les limites normales, et l’analyse d’urine a montré des quantités modérées de sang et de globules rouges. Les taux de troponine et de lipase se situaient également dans les limites normales et ne soulevaient aucun soupçon d’infarctus du myocarde ou de pancréatite aiguë. La tomodensitométrie abdominale a montré un léger échouage de graisse dans la réflexion péritonéale de la graisse abdominale antérieure, avec un nodule d’œdème confluent de 9 mm, nouveau depuis une tomodensitométrie effectuée 15 mois plus tôt. La zone d’échouage de graisse était adjacente au côlon transverse. Il n’y avait pas d’épaississement de la paroi intestinale et aucune obstruction. Les résultats suggéraient une petite zone de nécrose graisseuse ou d’appendicite épiploïque (figures 2 et 3).

Diagnostic
appendicite épiploïque.
Cours et traitement
La patiente a reçu un bolus intraveineux de 1000 mL de chlorure de sodium à 0,9%, du Zofran pour les nausées qui se sont développées au cours de son évaluation et de la morphine au besoin pour la douleur. La patiente a reçu des ordonnances de Zofran et de Percocet, puis est rentrée chez elle, avec des instructions pour faire un suivi avec un gastro-entérologue dans les 2 jours et se rendre immédiatement aux urgences si ses symptômes s’aggravaient.
Deux jours après l’apparition des symptômes, la patiente avait une résolution complète de la douleur, et elle n’a eu aucune récidive depuis lors.

Discussion
Épidémiologie
Une appendicite épiploïque est rapportée chez 2% à 7% des patients initialement considérés comme ayant une diverticulite aiguë et chez 0,3% à 1% de ceux initialement considérés comme ayant une appendicite aiguë.1 L’EA survient le plus souvent au cours de la deuxième à la cinquième décennie de la vie, les patients ayant un âge moyen de 44,6 ans (entre 12 et 82 ans), et elle se rencontre quatre fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes.2 Bien que l’EA puisse se produire dans n’importe quelle partie du côlon, elle se trouve le plus souvent à la jonction rectosigmoïde (57%), suivie de la région iléocécale (27%), du côlon ascendant (9%), du côlon transverse (6%) et du côlon descendant (2%). Les appendices se trouvent plus souvent chez les personnes obèses ou celles qui ont récemment perdu du poids. Par conséquent, l’EA est plus couramment trouvée chez ces personnes.

Notre patiente se situait dans la tranche d’âge de la plupart des patients atteints d’EA, mais la localisation des appendices près du côlon transverse, comme ce fut le cas pour elle, n’est pas fréquente dans l’EA.

Pathogenèse
Comme déjà mentionné, l’EA est causée par toute torsion ou élongation d’un appendice ou par une thrombose d’une veine à l’intérieur de l’appendice. Lorsque cela se produit de manière aiguë, une ischémie et un infarctus se produisent, entraînant une nécrose graisseuse. La torsion progressive entraîne une inflammation chronique et donc une appendicite chronique, et elle ne présente souvent aucun symptôme clinique.

Présentation clinique
Les patients atteints d’EA présentent une douleur abdominale basse aiguë, aiguë, aiguë et localisée, non radiante et exacerbée par des mouvements physiques. Soixante pour cent à 80% des patients atteints d’EA ont des douleurs à l’abdomen gauche. Les patients signalent également une plénitude postprandiale, des ballonnements, des vomissements, une satiété précoce, une diarrhée et parfois une fièvre de bas grade. Cependant, les symptômes varient et varient souvent d’un patient à l’autre. Symptomatiquement, les patients atteints d’EA ont une présentation presque identique à celle des patients atteints d’appendicite aiguë (douleur abdominale du côté droit) ou de diverticulite aiguë (douleur abdominale du côté gauche).

Chez 10% à 30% des patients atteints d’EA, les résultats de l’examen physique sont bénins, outre les douleurs abdominales, avec une garde occasionnelle et une masse palpable. Le nombre de globules blancs, la vitesse de sédimentation des érythrocytes et les taux de protéines C-réactives sont généralement normaux, mais peuvent être légèrement élevés en raison des réponses inflammatoires.

Notre cas est unique en raison de la présentation anormale de la douleur dans le quadrant inférieur droit au lieu de l’emplacement plus fréquent de l’abdomen gauche. La présentation initiale de la patiente nous aurait normalement amenés à suspecter une appendicite aiguë, mais comme elle avait déjà subi une appendicectomie, cela a été exclu. Une diverticulite aiguë a également été suspectée, mais le patient a présenté une douleur dans le quadrant inférieur droit au lieu du quadrant inférieur gauche, où la diverticulite la plus aiguë se présente. De plus, les résultats de la tomodensitométrie abdominale ont exclu la diverticulite. Le nombre de globules blancs du patient, la vitesse de sédimentation des érythrocytes et les résultats de la pancréatographie rétrograde endoscopique étaient tous normaux, et aucune masse n’a été palpée lors de l’examen physique.

Diagnostic
L’EA est le plus souvent un diagnostic inattendu chez les patients subissant une imagerie pour des douleurs abdominales aiguës ou une laparotomie. De plus, comme l’EA se présente de la même manière qu’une appendicite aiguë et une diverticulite aiguë, il s’agit généralement d’un diagnostic par exclusion lorsque d’autres causes de douleurs abdominales basses aiguës sont exclues.3 La tomodensitométrie abdominale est la méthodologie préférée pour le diagnostic, mais l’échographie abdominale est une option si la tomodensitométrie n’est pas disponible.

La tomodensitométrie abdominale a montré une structure ovoïde de densité graisseuse de 1,5 à 3,5 cm de diamètre, avec un bord mince à haute densité adjacent au côlon et une muqueuse péritonéale épaissie et un échouage inflammatoire des graisses environnant. Souvent, un point hypodense central est présent dans de telles structures, représentant le système vasculaire thrombosé. Dans l’EA chronique, une calcification de l’appendice infarctus peut se produire, et il peut se détacher et devenir un corps lâche intrapéritonéal.2

L’échographie abdominale a montré que ce patient avait une masse ovale, non compressible, solide et hyperéchogène avec un bord hypoéchogène subtil directement sous le site de sensibilité maximale. Les études Doppler n’ont montré aucun flux sanguin central dans l’appendice mais un flux sanguin normal dans la graisse enflammée hyperéchogène entourant l’appendice.
Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel pour l’EA peut être long, consistant en toute pathologie entraînant des douleurs abdominales basses. Cependant, la présentation clinique ainsi que les résultats de l’examen physique provoqueront le plus souvent une confusion de l’EA avec une appendicite aiguë et une diverticulite aiguë.4,5 La plupart du temps, une tomodensitométrie abdominale peut aider à différencier ces 3 entités. Les patients atteints d’appendicite aiguë auront très probablement de la fièvre, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales inférieures à droite. L’imagerie par tomodensitométrie montrera une annexe dilatée > 6 mm, un épaississement de la paroi appendiculaire (> 2 mm), un échouage de graisse périappendicé et un épaississement de l’apex caecal. L’imagerie par tomodensitométrie de la diverticulite aiguë montre un épaississement du côlon et un échouage de graisse paracolique. Le patient atteint de diverticulite aura généralement également des antécédents de diverticulose. Voici d’autres étiologies à inclure dans le diagnostic différentiel:

• Panniculite mésentérique
• Néoplasme omental
• Infarctus omental
• Iléite de Crohn
• Grossesse extra-utérine
• Torsion ovarienne
• Kyste ovarien rompu ou hémorragique
• Iléite

Traitement
Seules des recherches limitées ont été effectuées sur le traitement de l’EA. Certains auteurs pensent qu’il s’agit d’une condition auto-limitante et qu’elle se résoudra en 10 jours, avec un traitement anti-inflammatoire oral et des opiacés si nécessaire. Cependant, il y a eu une certaine controverse concernant la recherche qui fait allusion à la récurrence de l’EA lorsqu’elle est traitée de manière conservatrice au lieu d’une intervention chirurgicale. Certains auteurs pensent que la thérapie chirurgicale est le seul moyen de prévenir les récidives et les complications rares telles que les adhérences induites par l’inflammation et l’intussusception. Néanmoins, en raison des complications qui accompagnent la chirurgie, les opérations sont généralement évitées sauf indication absolue.
Évolution de la maladie

En général, l’EA est une affection bénigne et auto-limitante qui peut se résorber en 2 à 14 jours sans intervention chirurgicale.1 Le risque de récidive est sensiblement faible. et les taux de complications sont encore plus bas. Dans de très rares circonstances, un appendice épiploïque peut tomber dans un sac herniaire et être étranglé ou, comme déjà mentionné, il peut se calcifier et se détacher pour devenir un corps étranger dans la cavité péritonéale (l’une des sources les plus courantes de corps lâches intrapéritonéaux). Ces appendices peuvent également adhérer à d’autres parties de l’abdomen et être confondus avec un processus néoplasique.

Points à emporter
L’EA est une cause sous-estimée de douleurs abdominales aiguës. Dans le cadre des soins d’urgence, il sera le plus souvent diagnostiqué lors d’un examen pour une suspicion d’appendicite ou de diverticulite. La grande majorité des patients atteints d’EA peuvent être traités de manière conservatrice avec des analgésiques et des antiémétiques.
Le renvoi à un chirurgien doit être envisagé lorsqu’il y a des signes de strangulation et d’intussusception.

1. Gelrud A, Cardenas A, Chopra S. Appendicite épiploïque. UpToDate. Baltimore, MD: Wolters Kluwer Health. Disponible auprès de: http://www.uptodate.com/contents/epiploic-appendagitis
2. Sand M, Gelos M, Bechara F, et al. Appendicite épiploïque – caractéristiques cliniques d’un diagnostic chirurgical peu fréquent. Chirurgie BMC. 2007;7:11. doi: 10.1186 / 1471-2482-7-11. Disponible auprès de: http://www.biomedcentral.com/1471-2482/7/11
3. Vinson DR. appendicite épiploïque: un nouveau diagnostic pour le médecin urgentiste. Deux rapports de cas et un examen. J Emerg Med. 1999;17:827–832.
4. Brady SC, Kliman MR. Torsion of the greater omentum or appendices epiploicae. Can J Surg. 1979; 22:79-82.
5. Sajjad Z, Sajjad N, Friedman M, Atlas SA. Appendicite épiploïque primaire: étiologie de la douleur abdominale aiguë. Conn Med. 2000;64:655–657.