Blocs intraventriculaires

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Les blocs intraventriculaires peuvent être d’un schéma de bloc de branche His, d’un schéma de bloc fasciculaire, ou les deux et résulter d’un ralentissement ou d’une interruption significatifs de la conduction. Les modèles possibles de bloc intraventriculaire comprennent:

1) Bloc fasciculaire antérieur ou postérieur gauche.

2) Bloc de branche de faisceau droit (RBBB) (Figure 3.2-5) ou bloc de branche de faisceau gauche (LBBB) (Figure 3.2-6).

3) RBBB avec bloc fasciculaire antérieur ou postérieur gauche (bloc bifasciculaire; selon la définition de la Société européenne de Cardiologie, le LBBB isolé est également un bloc bifasciculaire).

Le bloc trifasciculaire fait référence à une altération simultanée ou alternative de la conduction dans tous les fascicules. Ce terme est également parfois utilisé dans le cas d’un bloc bifasciculaire avec bloc auriculo-ventriculaire au premier degré (AV), mais la définition n’est pas précise, car l’allongement de la PR chez ces patients pourrait être lié au nœud AV et non à un bloc du fascicule restant. La déficience simultanée dans les 3 fascicules se présente comme un bloc cardiaque complet.

Causes du RBBB: Cardiopathie congénitale (le plus souvent défaut septal auriculaire), cardiopathie ischémique (cardiopathie ischémique) ou fibrose idiopathique. Il s’agit souvent d’une pathologie isolée. Les caractéristiques d’un pseudo-RBBB avec élévation du segment ST sont observées dans le syndrome de Brugada.

Causes de la LBBB: Cardiopathie structurelle: cardiomyopathie ischémique, cardiomyopathie (cardiomyopathie particulièrement dilatée), myocardite, cardiopathie congénitale ou acquise, maladie du tissu conjonctif, infiltrats myocardiques au cours de diverses affections, fibrose idiopathique ou calcifications.

Les blocages intraventriculaires peuvent être causés par des antiarythmiques, en particulier des médicaments de classe I (voir Tableau 3.4-1) et de l’amiodarone. Les blocs de branches groupés sont plus fréquents chez les patients atteints de tachycardie et moins fréquents chez les patients atteints de bradycardie.

Caractéristiques cliniques et Histoire naturelletop

Les blocs intraventriculaires sans bloc AV avancé sont généralement asymptomatiques. Chez les patients présentant un dysfonctionnement du VG et une insuffisance cardiaque, le LBBB aggrave le dysfonctionnement du VG et la régurgitation mitrale, et donc également l’insuffisance cardiaque.

Les patients présentant des blocs bifasciculaires et trifasciculaires courent un risque de progression lente vers un bloc AV avancé ou complet (ceci doit être suspecté chez les patients présentant une syncope à apparition récente). Notez le risque de tachycardie ventriculaire.

DiagnosisTop

Le diagnostic est basé sur des critères électrocardiographiques (ECG).

1. Bloc fasciculaire gauche:

1) Déviation de l’axe gauche > -30 degrés (bloc fasciculaire antérieur) ou déviation de l’axe droit > +90 degrés (bloc fasciculaire postérieur).

2)Complexe QRS <0.12 secondes.

3) Ondes:

a) Une onde S dominante dans les dérivations II, III et aVF, une petite onde Q et une onde R dominante dans les dérivations I et aVL: Bloc fasciculaire antérieur.

b) Une onde S dominante dans les dérivations I et aVL, une onde R dominante dans les dérivations II, III et AVF : Bloc fasciculaire postérieur.

2. Bloc de branche de faisceau:

1) Complexe QRS ≥0,12 seconde.

2) Les segments ST et les ondes T sont généralement discordants de la déviation dominante du complexe QRS.

3) Motif QRS:

a) motifs rsR, rSR ou rsr, ou rarement un motif d’onde R à large encoche dans V1 à V2: RBBB (voir Figure 3.2-3). rS en V1: LBBB.

b) Complexes QRS monophasiques avec une onde R crantée ou biphasique dans V5 à V6: LBBB (voir Figure 3.2-3). Rs, RS en V6: RBBB.

Traitement

1. Gestion de la condition sous-jacente.

2. Indications pour l’implantation d’un stimulateur cardiaque chez les patients présentant un bloc de branches:

1) Syncope, bloc de branche de faisceau et résultats d’études électrophysiologiques positifs définis comme un intervalle His-ventriculaire (HV) ≥70 millisecondes (temps de conduction en dessous du nœud AV) ou déclenchement d’un bloc AV au deuxième ou au troisième degré dans le faisceau His / fibres de Purkinje pendant la stimulation auriculaire avec une fréquence croissante ou un défi pharmacologique.

2) Bloc de branche de faisceau alternatif, quels que soient les symptômes.

3. Indications pour la stimulation biventriculaire (thérapie de resynchronisation cardiaque): voir Insuffisance cardiaque chronique.

FiguresTop

Figure 3.2-5. Bloc de branche de paquet droit. Illustration gracieuseté du Dr Shannon Zhang.

Figure 3.2-6. Bloc de branche de faisceau gauche. Illustration gracieuseté du Dr Shannon Zhang.