Borrelia burgdorferi, y compris la maladie de Lyme

APERÇU: Ce que chaque praticien doit savoir

Êtes-vous sûr que votre patient est atteint de la maladie de Lyme? Que devez-vous vous attendre à trouver?

• La maladie de Lyme, causée par le spirochète Borrelia burdorferi, peut être divisée en trois stades cliniques.

• Stade 1: La caractéristique de l’étape 1 est l’érythème migrant, l’éruption circulaire caractéristique à expansion lente qui commence par une lésion érythémateuse plate ou surélevée au site de la morsure de tique causale. Des symptômes pseudo-grippaux de gravité variable peuvent être associés à cette étape. Même sans traitement, ces symptômes disparaissent en 3-4 semaines. Une infection complètement asymptomatique ne survient que rarement (< 10%), mais l’éruption cutanée peut être négligée ou les symptômes systémiques mal attribués.

• Étape 2: La dissémination du spirochète à partir du site d’inoculation initiale peut se produire, en particulier après de multiples piqûres de tiques infectées. Les symptômes de cette étape peuvent inclure des lésions cutanées secondaires qui ressemblent à la morsure de tique d’origine, ainsi qu’un malaise, de la fièvre, des maux de tête et des douleurs diffuses. L’atteinte des organes après la dissémination détermine quels symptômes prédominent et peuvent le plus souvent inclure des palpitations (cardiaques), une paralysie faciale (système nerveux périphérique) ou une méningite aseptique (système nerveux central). L’atteinte du système nerveux est appelée neuroborréliose. Une atteinte oculaire avec une conjonctivite ou une kératite peut également survenir.

• Stade 3: Il s’agit d’une infection tardive et peut survenir des années après l’infection initiale. Le symptôme classique est l’arthrite monoarticulaire ou oligoarticulaire, en particulier des grosses articulations de la jambe. C’est généralement auto-limitant, mais l’arthrite chronique peut survenir chez 10% des patients. La maladie du système nerveux central et périphérique (neuroborréliose tardive) est plus rare mais peut inclure des troubles de l’humeur et du sommeil et des pertes de mémoire, des paresthésies et des douleurs radiculaires.

• Les résultats physiques de la maladie de Lyme varient en fonction du stade de la maladie. Il peut y avoir une papule ou une macule érythémateuse sur le site de la morsure initiale de la tique. La caractéristique de l’infection précoce (stade 1) est l’érythème migrant, une éruption circulaire à expansion lente qui présente classiquement une « bulle » de dégagement central, mais qui n’est pas toujours nécessaire.

• Les résultats de stade 2 peuvent inclure des lésions cutanées secondaires dispersées au fur et à mesure que les spirochètes se disséminent, une sensibilité musculaire diffuse, de la fièvre, puis des résultats spécifiques à l’organe: arythmies avec cardite, raideur de la nuque ou douleur en cas de méningite aseptique, paralysie faciale ou radiculopathie motrice en tant que manifestations du système nerveux périphérique, et conjonctivite ou kératite avec atteinte oculaire.

• Les résultats de stade 3 sont le plus souvent une arthrite franche du genou et d’autres grosses articulations porteuses de poids. Le liquide articulaire est souvent présent et est inflammatoire (voir la section Résultats de laboratoire). Rarement, il peut y avoir une encéphalopathie subaiguë (neuroborréliose) avec perte de mémoire et changements d’humeur. Une découverte cutanée tardive très rare est la fasciite éosinophile diffuse, qui peut imiter la sclérodermie.

• Le terme « maladie de Lyme chronique » a été donné à un groupe hétérogène de patients qui continuent d’avoir des symptômes non spécifiques de faiblesse, de fatigue, de myalgies et de plaintes neurocognitives, même après un traitement adéquat pour la maladie de Lyme.Il n’y a pas de données qui lient de manière convaincante de telles plaintes à une infection en cours, et des traitements antibiotiques prolongés ou répétés ne sont absolument pas recommandés.

Comment le patient a-t-il développé la maladie de Lyme? Quelle était la principale source à partir de laquelle l’infection s’est propagée?

• B. burgdorferi, le spirochète qui cause la maladie de Lyme, se propage par la morsure d’une tique Ixodes infectée. Les espèces de tiques spécifiques varient géographiquement aux États-Unis: I. scapularis dans le Nord-est et le Midwest et I. pacificus sur la côte Ouest. Les souris et les cerfs infectés sont les principaux réservoirs.

• L’infection par piqûre de tique survient principalement en été et en automne. Les tiques infectées doivent se nourrir pendant 24 à 36 heures afin de transmettre les spirochètes à l’homme, donc retirer une tique attachée le même jour qu’une exposition limite le risque de maladie. Cependant, les jeunes tiques (forme nymphe) sont très petites et peuvent ne pas être identifiées dans les 24 heures suivant la fixation. Le risque de transmission est également lié à la probabilité qu’une tique abrite elle–même B. burdorferi – cela diffère selon les espèces Ixodes et est de 15 à 65% pour I. scapularis contre seulement 2% pour I. pacificus.

• La prévalence de la maladie a considérablement augmenté en raison de l’augmentation de la population de cerfs près des zones habitées par les humains. Le réservoir principal dans le nord-est est la souris à pieds blancs. Les campagnols et les tamias peuvent également héberger l’organisme. Les petites tiques de forme larvaire obtiennent des spirochestes de ces hôtes intermédiaires et infectent ensuite les humains.

• Les cerfs de Virginie sont principalement mordus par les tiques adultes, et après avoir obtenu leur repas de sang, les tiques se détachent et pondent leurs œufs. Les formes larvaires résultantes se fixent ensuite aux rongeurs contenant les spirochètes, ce qui permet au cycle infectieux de se poursuivre. Les cerfs sont responsables du maintien de la population croissante de tiques capables de transporter le spirochète et d’infecter les humains.

Quelles personnes sont les plus à risque de développer la maladie de Lyme?

• Les individus qui vivent dans des régions des États-Unis avec des tiques Ixodes qui abritent B. burgdorferi sont à risque. Ces régions sont globalement les États du Nord-Est, du Midwest et du centre de l’Atlantique ainsi que la côte ouest.

• Les personnes qui passent du temps à l’extérieur au printemps et en été pour le travail ou les loisirs courent un risque accru.

• Les personnes qui n’identifient pas et n’enlèvent pas une tique nourricière dans les 24 heures suivant la fixation sont plus à risque.

Attention: il existe d’autres maladies qui peuvent imiter la maladie de Lyme:

• Le diagnostic différentiel de l’érythème migrant comprend: les infections cutanées staphylococciques et streptococciques, les piqûres d’araignées et les éruptions cutanées liées aux médicaments.

• L’arthrite de Lyme doit être distinguée de l’arthrite bactérienne et de l’arthrite inflammatoire non infectieuse.

• La fasciite éosinophile de Lyme, une manifestation cutanée tardive, peut ressembler à la sclérodermie.

• L’encéphalopathie de Lyme doit être distinguée d’autres causes, telles que d’autres infections, des toxines, des conditions auto-immunes ou des maladies métaboliques.

Quelles études de laboratoire devez-vous commander et à quoi devez-vous vous attendre?

Résultats compatibles avec le diagnostic

• La numération formule sanguine complète (CBC) peut montrer une leucocytose légère, mais est généralement normale.

• La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) est élevée dans environ la moitié des cas (> 20-30mm/h).

• Des tests de la fonction hépatique légèrement élevés peuvent être présents.

• L’arthrocentèse articulaire est modérément inflammatoire avec un nombre de globules blancs (WBC) de 25 000 / µL. Les cultures de routine sont négatives.

Résultats qui confirment le diagnostic

• Le diagnostic est basé sur des résultats cliniques et de laboratoire. Cela nécessite qu’un patient ait une exposition aux tiques et soit un érythème migrant identifié par un clinicien, SOIT une manifestation tardive de la maladie, PLUS une confirmation en laboratoire comme détaillé ci-dessous.

• Il existe certains laboratoires qui offrent des tests qui ne devraient jamais être utilisés pour le diagnostic car ils ne sont pas fiables – ceux-ci incluent l’antigène urinaire de Lyme et la réaction en chaîne par polymérase (PCR) d’échantillons inappropriés tels que le sang et l’urine. Le modèle de test sérologique en deux étapes ci-dessous est l’algorithme de test recommandé.

• La confirmation en laboratoire de la maladie de Lyme nécessite des tests sérologiques pour détecter les anticorps spécifiques à B. burgdorferi. Le dosage immuno-enzymatique (ELISA) est la méthode d’essai préférée, car il est plus sensible et spécifique que les tests d’immunofluorescence indirecte (IFA).

• Une méthode à deux tests est recommandée, tous les échantillons ELISA positifs étant ensuite testés par western blot, car des tests ELISA faussement positifs ont été documentés chez des patients présentant des conditions coexistantes, notamment la polyarthrite rhumatoïde, le lupus, la syphilis, la fièvre récurrente, les maladies virales et la leptospirose.

• La sérologie peut être négative en cas d’infection précoce et dans ce cas, les sérums aigus et de convalescence doivent être testés par ELISA et western blot pour évaluer une multiplication par quatre du titre.

• Les manifestations tardives du SNC sont presque toujours associées à un test positif en deux étapes pour détecter les anticorps, comme décrit ci-dessus.

• Le liquide céphalo-rachidien (LCR) peut présenter une pléocytose et une augmentation des protéines. Dans les cas difficiles, une réaction en chaîne par polymérase (PCR) positive du LCR peut aider à établir le diagnostic. Un résultat PCR négatif n’exclut pas la maladie

• La culture n’est pas systématiquement disponible dans les laboratoires cliniques. Une biopsie par perforation de la lésion érythémateuse migrante est le rendement le plus élevé.

• La PCR des échantillons de biopsie lorsqu’elle est disponible est plus sensible que la culture, en particulier dans les maladies chroniques. Un résultat PCR négatif n’exclut pas la maladie.

Quelles études d’imagerie seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic de la maladie de Lyme?

• L’imagerie cérébrale avec IRM peut être utile dans la neuroborréliose pour exclure d’autres causes d’encéphalopathie légère

• IRM = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ > 1,000)

Quel ou quels services de consultation seraient utiles pour poser le diagnostic et aider au traitement?

Si vous décidez que le patient est atteint de la maladie de Lyme, quelles thérapies devez-vous initier immédiatement?

Rappelez-vous que le diagnostic est basé sur une combinaison de données cliniques et de laboratoire. L’exception est la maladie de Lyme précoce (exposition aux tiques Ixodes et à l’érythème migrant à l’examen). La maladie de Lyme précoce est un diagnostic clinique et peut être traitée sans autres tests de laboratoire.

1. Agents anti-infectieux

Si je ne sais pas quel agent pathogène est à l’origine de l’infection, quel anti-infectieux dois-je commander?

Pour la maladie de Lyme, un diagnostic clinique (pour la maladie de Lyme précoce) ou une combinaison de diagnostic clinique et de diagnostic de laboratoire (pour tous les autres stades) est nécessaire avant le traitement. Il n’y a pas de rôle significatif pour la thérapie empirique.

Le tableau I fournit les schémas thérapeutiques de la maladie de Lyme.

2. Liste suivante d’autres modalités thérapeutiques clés.

• Les patients traités pour la maladie de Lyme doivent également être évalués pour une coinfection avec Babesia microti et Ehrlichia chaffeensis, qui sont également transmises par des tiques Ixodes dans la même distribution géographique.

• La coinfection peut provoquer une présentation atypique pour l’une de ces maladies.

• Une co-infection doit être envisagée si les patients restent fébriles 48 heures après le début du traitement approprié pour la maladie de Lyme ou s’ils présentent une éruption cutanée diffuse marquée ou une anémie, une leucopénie ou une thrombocytopénie, qui sont toutes rares dans la maladie de Lyme mais peuvent être observées dans la babésiose et l’erlichiose.

• Les patients qui, après un traitement approprié pour la maladie de Lyme, présentent des plaintes non spécifiques, notamment une faiblesse, une fatigue, des myalgies et un dysfonctionnement neurocognitif peuvent demander un traitement pour la « maladie de Lyme chronique”, avec des traitements antibiotiques prolongés ou répétés. Il n’y a aucune donnée suggérant que cela soit utile, et les antibiotiques ne doivent pas être administrés.

Quelles complications pourraient survenir à la suite de la maladie de Lyme?

Que devez-vous dire à la famille sur le pronostic du patient?

• La plupart des patients se rétablissent complètement dans les 3 à 4 semaines suivant un traitement approprié. Même les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire (AV) de 3e degré ne nécessitent généralement pas de stimulation cardiaque temporaire.

• Pour la maladie de Lyme du SNC (neuroborréliose), 75% devraient avoir un rétablissement complet, et sur les 25% restants, seuls 10 à 12% auront des déficits neurologiques chroniques qui affectent leur vie quotidienne.

Ajoutez des scénarios de simulation ici:

Si un patient a eu un traitement approprié pour la maladie de Lyme, mais présente ensuite des plaintes non spécifiques, y compris la faiblesse, la fatigue, les myalgies et le dysfonctionnement neurocognitif, qu’il ou elle attribue à la « maladie de Lyme chronique”, il est important de discuter du manque de preuves que des traitements prolongés ou répétés d’antibiotiques sont utiles. Il y a eu des études de cas témoins qui ont montré que ces types de plaintes ne sont pas plus probables chez les patients post-maladie de Lyme que chez les témoins appariés à l’âge sans antécédents de maladie de Lyme.

Quels agents pathogènes sont responsables de cette maladie?

En Europe et en Asie, la maladie de Lyme est causée par B. garinii et B. afzelii et le vecteur est Ixodes ricinus et Ixodes persulcatus, respectivement.

B. garinii a été associé à une encéphalomyélite plus sévère avec paraparésie spastique, dysfonctionnement cognitif marqué, ataxie et dysfonctionnement de la vessie. B. afzelii est associé à une acrodermatite chronique atrophique en Europe, qui est une lésion atrophique des extrémités distales pouvant ressembler à une sclérodermie.

Comment ces agents pathogènes causent-ils la maladie de Lyme?

D. burgdorferi fait le cycle de deux types d’hôtes entre elle – les tiques et les mammifères. Il ne peut pas vivre librement dans l’environnement. Il ne produit pas un grand nombre de protéines et possède un génome relativement petit. Il produit un grand nombre de lipoprotéines qui peuvent l’aider à échapper au système immunitaire des mammifères.

Les façons dont B. burgdorferi provoque la maladie et échappe au système immunitaire sont complexes et ne sont pas encore entièrement comprises.

Une protéine appelée protéine de surface externe A (OspA) aide à lier la bactérie à l’intestin moyen de la tique. Lorsque la tique mord un hôte mammifère, l’OspA est régulée vers le bas et la protéine de surface externe C (OspC) est régulée vers le haut, ce qui aide à l’invasion des tissus. Les B. burgdorferi qui n’expriment pas d’OspC ne peuvent pas infecter efficacement les mammifères.

Cependant, l’OspC est une cible puissante pour les antibiodies d’IgM et est rapidement régulée après l’infection initiale. Les organismes utilisent des protéines hôtes pour se déplacer dans les tissus (il ne sécrète pas ses propres protéases mais lie la plasmine hôte pour cette fonction). D’autres facteurs de virulence incluent P66 qui lie les récepteurs de l’intégrine sur les plaquettes et peut faciliter la bactériémie et le régulateur du complément acquérant des protéines de surface (CRASP) qui lient le facteur H du complément, ce qui empêche le complément de tuer l’organisme.

Comment prévenir la maladie de Lyme ?

Il existait auparavant un vaccin humain sous licence FDA contre la maladie de Lyme, basé sur l’OspA. Cependant, il y avait des préoccupations que la vaccination pourrait être associée à l’arthrite de Lyme induite par le vaccin et bien qu’il n’y ait pas de données à l’appui de ces allégations lors de l’examen des données d’essais cliniques disponibles, le fabricant en raison de mauvaises ventes a choisi de retirer le vaccin du marché. Il n’existe actuellement aucun vaccin approuvé.

QUELLES SONT LES DONNÉES PROBANTES pour des recommandations de prise en charge et de traitement spécifiques?

Epidémiologie

Diuk-Wasser, MA, Hoen, AG, Cislo, P, Brinkerhoff, R, Hamer, SA, Rowland, M, Cortinas, R, Vourc’h, G, Melton, F, Hickling, GJ, Tsao, JI, Bunikis, J, Barbour, AG, Kitron, U, Piesman, J, Fish, D. « Risque humain d’infection par Borrelia burgdorferi, le risque humain d’infection par Agent de la maladie de Lyme, dans l’est des États-Unis ”. Je suis Trop Med Hyg. vol. 86. 2012. p. 320 à 7. (Exercice de modélisation pour aider à estimer le risque en extrapolant des cartes de tiques infectées connues dans cette zone.)

Microbiologie et physiopathologie

Radolf, JD, Caimano, MJ, Stevenson, B, Hu, LT. « Des tiques, des souris et des hommes: comprendre le mode de vie à deux hôtes des spirochètes de la maladie de Lyme”. Nat Rev Microbiol. vol. 10. 2012. p. 87 à 99. (Un examen approfondi de ce qui est actuellement connu sur le cycle de vie de B. burgdorferi et la physiopathologie de l’hôte.)

Prise en charge clinique

Lantos, PM, Charini, WA, Medoff, G, Moro, MH, Mushatt, DM, Parsonnet, J, Sanders, JW, Baker, CJ. « Rapport final du comité d’examen de la maladie de Lyme de l’Infectious Diseases Society of America »” Clin Infecte Dis. vol. 51. 2010. p. 1 à 5. (Comprend une discussion complète des patients présentant des plaintes de maladie de Lyme chronique, renforce les recommandations de ne pas traiter avec des antibiotiques prolongés.)

O’Connell, S. « borréliose de Lyme: problèmes actuels de diagnostic et de gestion”. Je ne Peux Pas Infecter Dis. vol. 23. 2010. p. 231 à 5. (Examen global des caractéristiques cliniques de la maladie de Lyme.)

Halperin, JJ. « Maladie de Lyme du système nerveux: diagnostic et traitement »” Rev Neurol Dis. vol. 6. 2009. p. 4 à 12. (Examen des aspects cliniques de la neuroborréliose.)

Autres références:

Erol, I, Kiliçarslan, B, Saygi, S, Demir, S, Alehan, F. « Myélite transverse aiguë chez un enfant atteint de la maladie de Lyme et une revue de la littérature”. Pédiatre Neurol.. vol. 48. 2013 Avr. p. 325 à 8.

Berghoff, W. « Maladie de Lyme chronique et Co-infections: Diagnostic différentiel”. Ouvrir Neurol J.. vol. 6. 2012. p. 158 à 78.

Leibler, JH, Zakhour, CM, Gadhoke, P, Gaeta, JM. « Zoonotic and Vector-Borne Infections Among Urban Homeless and Marginalized People in the United States and Europe, 1990-2014″” Dis Zoonotique à Transmission Vectorielle.. vol. 16. 2016 Juil. p. 435 à 44.

Butler, AD, Carlson, ML, Nelson, CA. « L’utilisation d’un manuel sur les maladies transmises par les tiques augmente la précision de l’identification des tiques parmi les fournisseurs de soins primaires dans les zones endémiques de la maladie de Lyme”. Tiques Tiques Portées Dis.. 23 novembre 2016. pp. S1877-959X (16) 30235-7

Wormser, GP, Strle, F, Shapiro, ED, Dattwyler, RJ, Auwaerter, PG. « Une évaluation critique de la neuropathie périphérique axonale légère de la maladie de Lyme neurologique tardive”. Diagn Microbiol Infecte Dis.. 12 Novembre 2016. pp. S0732-8893 (16) 30374-1

Curcio, SR, Tria, LP, Gucwa, AL. « Séroprévalence de Babesia microti chez les personnes atteintes de la maladie de Lyme”. Dis Zoonotique à Transmission Vectorielle.. vol. 16. 2016 Déc. p. 737 à 743.

Miraglia, CM. « Un examen des Lignes directrices des Centers for Disease Control and Prevention pour le Diagnostic clinique en laboratoire de la maladie de Lyme”. J Chiropr Med.. vol. 15. 2016 Déc. p. 272 à 280.

Clinckaert, C, Bidgoli, S, Verbeet, T, Attou, R, Gottignies, P, Massaut, J, Reper, P. « Choc cardiogénique peropératoire suggérant un syndrome coronarien aigu comme manifestation initiale de la cardite de Lyme”. J Clin Anesthésique.. vol. 35. 2016 Déc. p. 430 à 433.