Comment Effectuer Une Fasciotomie Plantaire En étape
La douleur au talon est évidemment l’une des plaintes les plus courantes que nous voyons en cabinet podiatrique. Les causes de la douleur au talon sont variées et incluent le syndrome du tunnel tarsien, la névrite de Baxter, la fracture de stress calcanéen et les spondylarthropathies, pour n’en nommer que quelques-unes. Pour la majorité de ces patients, le diagnostic est une fasciite plantaire. Beaucoup de ces patients s’amélioreront avec des soins conservateurs, qui comprennent des étirements, des orthèses et des injections de stéroïdes. Ceux qui ont encore de la douleur peuvent trouver un soulagement avec la thérapie par ondes de choc extracorporelles. Les patients qui ne répondent toujours pas à ces traitements ont la possibilité de couper chirurgicalement le fascia plantaire. Cependant, des recherches ont montré qu’une libération totale du fascia provoque une incidence accrue d’instabilité de la colonne latérale. En 1957, DuVries a décrit la chirurgie classique pour la fasciite plantaire ou le syndrome de l’éperon du talon.1 Il a pratiqué la chirurgie par une incision médiale dans laquelle il a retiré le fascia de son insertion et a ensuite retiré l’éperon du talon. D’autres ont utilisé une technique d’incision minimale avec juste une incision au couteau sur l’aspect plantaire ou médial du pied. Selon la pensée podiatrique actuelle, c’est le fascia enflammé / dégénératif plutôt que l’éperon du talon lui-même qui est la source de la douleur au talon. Avec l’incision médiale de DuVries, Gormley a montré dans son étude que 84 des 94 patients présentaient un engourdissement postopératoire le long de l’incision et 36 avaient un engourdissement après six mois.2 Certains médecins ont utilisé une approche endoscopique pour libérer le fascia plantaire. Dans une étude anatomique, Reeve, et. Al., a montré l’incapacité de transecter la bande la plus médiale du fascia plantaire en utilisant la technique de double portail de fasciotomie plantaire endoscopique décrite par Barrett et Day.3 Kim, et. Al., a montré dans leur étude que l’utilisation de l’approche endoscopique traditionnelle peut conduire à la formation d’un neurome du nerf calcanéen.4 chirurgiens du pied et de la cheville ont également utilisé l’approche transverse plantaire en étape pour libérer le fascia. Et. Al., a montré un résultat excellent ou bon de 91% jusqu’à 6,5 ans après la chirurgie.5 Fishco, et. Al., a montré un taux de réussite de 93,6% avec 95.7% des patients recommandant la procédure.6 Les principales complications rapportées avec cette chirurgie sont des cicatrices, des douleurs à la voûte médiale, des crampes à la voûte plantaire, des douleurs à la colonne latérale, des douleurs sur le dos du pied et des brûlures ou des picotements dans la boule du pied.6 Ces complications sont survenues rarement chez les patients. En conséquence, examinons de plus près la fasciotomie plantaire en phase et notre expérience avec elle au cours des 12 dernières années.
Détaillant Les Avantages Des Fasciotomies Plantaires En Étape
Nous pensons que cette procédure présente plusieurs avantages par rapport à l’approche médiale traditionnelle, à la fasciotomie plantaire endoscopique (EPF) et à la technique d’incision minimale. Cette procédure permet une visualisation directe du fascia plantaire dans une zone à faible risque de piégeage nerveux. Cette procédure permet également de manière équivoque au chirurgien de transecter le pourcentage approprié du fascia plantaire en raison de cette visualisation directe. Comme indiqué précédemment par Reeve, les chirurgiens sont souvent incapables de libérer le fascia abducteur hallucis avec la libération plantaire endoscopique.4 La fasciotomie plantaire en étape évite la transection directe des branches nerveuses calcanéennes médiales, ce qui est commun avec l’approche médiale traditionnelle des DuVries. Même après la procédure EPF, des lésions du nerf calcanéen médial ont été rapportées dans jusqu’à 10% des pieds. La fasciotomie plantaire en phase présente également l’avantage de permettre une prise de poids précoce si le chirurgien le souhaite. Comme mentionné par les auteurs précédents, l’EPF ainsi que l’incision de DuVries mettent en danger « l’innervation cutanée de la région médiale du talon. »4
Comment lutter contre les complications potentielles
Des complications potentielles peuvent survenir avec la procédure en étape comme avec toute approche chirurgicale du fascia plantaire. Notre expérience avec cette procédure au cours des 12 dernières années a inclus des complications minimes mais remarquables. Nous avons remarqué très peu de symptômes d’instabilité de la colonne latérale avec cette procédure malgré la libération de toute la bande médiale et toute la bande centrale du fascia plantaire. Cela peut être dû au fait que notre cours post-opératoire est plutôt surveillé et que les patients ne retournent à aucune chaussure qu’environ trois semaines après la chirurgie. De plus, comme nous avons une visualisation directe, nous pouvons éviter toute coupe accidentelle de la bande latérale du fascia, qui peut se produire avec les autres techniques. Une complication que nous avons vue de temps en temps, probablement environ 5 à 8% du temps, est une cicatrice plantaire tendre. La cicatrice elle-même guérit bien et sans hypertrophie ni chéloïde en raison de son emplacement parallèle aux lignes de tension relâchées de la peau sur l’aspect plantaire du pied. Cependant, certains patients développeront un tissu cicatriciel profondément épaissi à l’endroit où le fascia plantaire a subi une transection. Si nous le constatons au début du cours postopératoire, nous orientons immédiatement ces patients vers une thérapie physique pour des massages agressifs à friction profonde et des modalités de thérapie physique. De temps en temps, nous avons dû injecter la cicatrice dans la période postopératoire pour atténuer certains de ses symptômes. Un placement correct de l’incision est important. Si l’on place l’incision trop distalement, des cicatrices sous-dermiques peuvent survenir. Nous avons eu quelques cas de repousse / réattachement du fascia plantaire dans cette zone confirmés par une IRM postopératoire. Ces patients ont poursuivi la résection et l’ablation ultérieure d’une plus grande partie du fascia plantaire et du tissu cicatriciel. Avec toute procédure répétée, la coulée de ces patients à 90 degrés par la suite évite un nouveau rattachement.
Un Guide Étape Par Étape de la Technique chirurgicale
Lors de la réalisation de la fasciotomie plantaire en étape, les chirurgiens auront généralement le patient sous sédation IV avec un bloc du nerf tibial postérieur et un bloc infiltrant local. Nous effectuons généralement cette hémostase sous garrot pneumatique de la cheville. Lors de la première exécution de cette technique, il faut éviter l’infiltration de toute anesthésie locale directement dans le site chirurgical car cela pourrait oblitérer le plan de dissection des tissus mous naturels. Bien que la dissection soit relativement simple, il y a un avantage à éviter l’injection excessive d’anesthésique local dans le site chirurgical lui-même pour aider à la dissection anatomique. Nous effectuons la procédure d’environ 1,5 à 2,5 cm de distance par rapport au talon plantaire. Cette incision est directement plantaire sur le pied mais mène vers le côté médial. Utilisez une incision d’environ 1,5 pouce. Le chirurgien doit faire l’incision dans une direction transversale plantaire avec les lignes de tension de la peau détendues. Habituellement, on cautérise deux à trois petits saignements après l’incision cutanée initiale. Effectuez une dissection douce à travers la graisse sous-cutanée. Parfois, le chirurgien notera de petites bandes de septae dans le tissu sous-cutané et devrait les libérer avec une lame acérée # 15. À ce stade, dorsiflexez au maximum les orteils pour déclencher le mécanisme du guindeau, puis utilisez le dos d’une poignée de scalpel ou d’un rétracteur malléable pour essayer de repousser le tissu sous-cutané du fascia plantaire. Placez un rétracteur Weitlaner directement sur le fascia plantaire et ouvrez-le pour une visualisation directe du fascia. Tout en maintenant le mécanisme du guindeau et en partant du côté le plus médial du pied avec une lame #15, relâchez toutes les bandes médiales et centrales du fascia plantaire. Nous ne réséquons pas l’éperon s’il est présent ou même ne le visualisons pas. Le chirurgien rencontrera généralement une plongée naturelle entre la bande centrale du fascia plantaire et la bande latérale. On peut protéger la bande latérale en utilisant l’extrémité profonde du rétracteur Senn. Avec cette technique atraumatique, le fascia plantaire se sépare lentement, ce qui permet une visualisation directe des ventres musculaires sous-jacents. Nous prendrons généralement une petite partie du fascia plantaire à ce stade et l’enverrons pour examen pathologique. Nous avons effectué des résections assez importantes du fascia plantaire dans le passé, mais ce n’est pas le cas actuellement. Nous n’avons pas noté beaucoup de différence dans les résultats chirurgicaux. Si la repousse du fascia plantaire est une préoccupation pour le chirurgien, il peut réséquer une plus grande section du fascia à ce moment. Il est important de revérifier l’aspect le plus médial de l’incision pour s’assurer que l’on a libéré toute la bande médiale. Cette bande médiale n’est rien de plus qu’un épaississement du fascia abducteur hallucis et nous pensons qu’il est important de libérer tout ce fascia médial. Parfois, avec la pointe d’un hémostat incurvé, nous pouvons « cueillir” le fascia médial pour nous assurer de l’avoir libéré de manière adéquate. Rincez la plaie avec des quantités standard de solution saline et procédez à la fermeture. On effectuerait traditionnellement une fermeture avec des sutures minimales. Au cours des 12 dernières années, nous avons essayé de minimiser de nombreuses formations profondes de cicatrices tendres en variant nos techniques. Cela comprend l’application de deux ou trois 4.0 suture profonde résorbable par opposition à aucune suture profonde du tout. Nous n’avons pas trouvé beaucoup de différence entre les deux techniques. Nous fermons la peau avec des sutures horizontales de type matelas en nylon 4.0. Placez le patient dans une attelle postérieure à 90 degrés. D »autres ont rapporté cette technique avec des variations, y compris Woelffer, et. Al., qui a signalé la libération de seulement la partie centrale du fascia plantaire grâce à cette technique.5 Fishco a rapporté un succès avec cette technique lors de la coupe du tiers médial du fascia. »6 La controverse demeure quant au pourcentage du fascia à transcrire. Nous avons traditionnellement coupé toute la bande médiale et toute la bande centrale, ce qui peut être plus agressif que ce que d’autres ont rapporté. Malgré cela, nous avons eu des symptômes minimes d’instabilité de la colonne latérale.
Qu’Implique Le Cours Postopératoire ?
Notre cours postopératoire comprend une courte période de non-prise de poids pendant seulement quatre à cinq jours, puis nous suivons cela avec une prise de poids gardée dans une botte de type fracture. Boberg et Dauphinee ont décrit la prise de poids précoce avec cette technique.7 Nous permettons traditionnellement au patient de retourner progressivement à une chaussure de tennis avec une orthèse environ trois semaines après l’opération. Nous retirons régulièrement les sutures plantaires entre 10 et 14 jours et avons eu des complications minimales avec la déhiscence de la plaie. Avec cette approche, nous avons constaté que les patients ont beaucoup moins de douleur postopératoire par rapport aux procédures traditionnelles et qu’ils n’auront parfois même pas besoin d’utiliser des narcotiques en cours postopératoire.
En conclusion
La fasciotomie en étape n’est qu’une autre technique que le chirurgien podiatre peut utiliser lorsqu’il s’adresse à un patient atteint de fasciite plantaire chronique récurrente. Cette procédure permet une visualisation directe du fascia plantaire et on peut le faire sur un site aneural. Les patients tolèrent généralement bien l’évolution postopératoire. Par rapport à certaines procédures traditionnelles ainsi qu’à la libération endoscopique du fascia plantaire, la fasciotomie plantaire en étape est bénéfique pour les patients ainsi que pour le chirurgien. Dr. Karlock est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons et exerce à Austintown, dans l’Ohio. Il est instructeur clinique du Programme de résidence podiatrique de la Western Reserve à Youngstown, en Ohio. Le Dr Karlock est membre du Comité consultatif de rédaction de WOUNDS, un Recueil de recherches et de pratiques cliniques. Le Dr Kirk est le résident en chef du Programme de résidence podiatrique de la Western Reserve à Youngstown, en Ohio. Note de la rédaction: Pour un article connexe, voir « A Closer Look At Endoscopic Plantar Fasciotomy » dans le numéro de mai 2002 ou visitez les archives à www.podiatrytoday.com .
1. DuVries HL. Éperon de Talon (Éperon calcanéen). Arch Surg. 1957:74:536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. Analyse rétrospective de l’Élimination de l’Éperon Calcanéen et de la Libération complète du Fascial pour le traitement de la Douleur chronique au Talon. Le Journal de la Chirurgie du Pied, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. Neuromes des nerfs calcanéens. Foot and Ankle International 22 (11): 890-94, novembre 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT, Wright DG. Libération du Fascia Plantaire Endoscopique: Une Étude Anatomique en coupe transversale. Pied et Cheville International, 18(7):398-401, 1997.
5. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Résultats de suivi sur cinq ans de la Fasciotomie plantaire du Cou-de-pied pour la Douleur chronique au Talon. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 39 (4): 218-23, juillet / août 2000.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. La Fasciotomie Plantaire du Cou-de-pied pour la Fasciite plantaire chronique. Journal of the American Podiatric Medical Association, 90 (2): 66-69, février 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys Manuel complet de Chirurgie du pied et de la cheville. Vol. 1, Troisième édition. Chapitre 12. Il est le fils de Lippincott Williams-Wilkins, 2001.