Comprendre l’Anatomie artérielle de la Pédale tibiale: Points pratiques pour les présentations cliniques actuelles
Le système vasculaire artério-veineux du membre inférieur a une distribution progressivement effilée, avec environ 91% des cas présentant des schémas vascularisés typiques et 9% avec des variations anatomiques, et est étroitement lié aux composants musculaires de la jambe.1,2 Le système vasculaire artériel du mollet et du pied regroupe trois faisceaux vasculaires principaux: les artères antérieure, postérieure et péronière. Ces artères sont en corrélation avec quatre compartiments anatomiques distincts dans le mollet et neuf autres dans le pied, et sont associées à environ seize faisceaux inframalléolaires correspondants.1-3
En plus de cette répartition compartimentale équilibrée, l’arbre artériel des membres inférieurs suit des zones spécifiques de tissu encadrées dans des modules vasculaires caractéristiques, appelés « angiosomes. »4 Semblable à une véritable orientation compartimentale musculaire, la partition des angiosomes exprime la reproductibilité topographique chez l’homme.4-6 Les branches angiosomales ne sont pas des ramifications indivisibles ou « terminales » de l’arbre artériel entier. 4,5,7 Ce sont des branches millimétriques qui se divisent davantage en divisions plus petites (« ramifications finales”), 4,5 avant d’atteindre le niveau artériolaire avec des zones spécifiques de tissus orientées topographiquement. Des principales sources d’écoulement ilio-fémoral, à travers les branches de l’angiosome et jusqu’aux capillaires, une « pyramide de distribution progressive du flux des membres” harmonieuse est créée. 4,5 Ce système vasculaire est structuré en plusieurs niveaux de vaisseaux effilés (niveaux I à VI)7 vers des angiosomes spécifiques.7,8 Chacun de ces niveaux fournit en permanence des adaptations coordonnées et dynamiques en perfusion régionale, en fonction de divers facteurs endogènes et exogènes.7-10
Chaque bifurcation devient progressivement plus mince que son tronc parent.9,10 Chaque voie artérielle se ramifie progressivement en degrés de segmentation inférieurs, ce qui crée finalement une section transversale plus large vers les tissus périphériques et augmente la quantité de perfusion vers le tissu.9,10
Il est important de noter que même en présence de variantes anatomiques artérielles clairsemées (9%-12%),1,2 le membre maintient une distribution vasculaire régulière entre tous les compartiments, les angiosomes et leurs réseaux collatéraux.1,5-7 Aucun écoulement aléatoire n’est observé entre les secteurs de perfusion du veau, ni entre les territoires dorsal et plantaire du pied.2,6,7 Une connaissance appropriée des caractéristiques anatomiques du membre inférieur est bénéfique pour l’interventionniste. Ces connaissances facilitent les solutions diagnostiques dans diverses présentations des membres ischémiques, ainsi qu’une meilleure perspective des résultats lors de la planification de la revascularisation pour une régénération tissulaire optimale.6-8
TRONCS TIBIAUX PRINCIPAUX
L’artère tibiale antérieure (AT) prend naissance au niveau de la membrane interosseuse du mollet en tant que première branche artérielle infragénique principale. À ce niveau, il révèle une angulation constante (de degrés changeants chez les individus), « le crochet. »Des calcifications peuvent être couramment rencontrées à ce point de croisement antérieur6-8 entre des compartiments de jambes distincts. On pense que cette calcification est due à une rigidité et des turbulences supplémentaires induites par les structures fibro-tendineuses environnantes.7 Les parcours de l’artère AT dans le compartiment antérieur de la jambe et du pied et sont associés à un accès interventionnel et chirurgical relativement simple pour la revascularisation.5,11-13
Fait intéressant, selon la description anatomique remarquable de Taylor, les muscles du compartiment antérieur du membre inférieur, ainsi que du pied dorsal, ne sont alimentés que par un angiosome spécifique.5 Ces informations de grande valeur peuvent aider à mieux comprendre certaines présentations de plaies ischémiques en présence de sténoses À l’écoulement et de pertes de garanties associées.5,7 Elle peut également faciliter une meilleure planification de la revascularisation régionale.
Au niveau de la cheville et sous le rétinaculum extenseur du pied, l’AT passe dans la branche dorsalis pedis (DP). Cette zone d’écoulement vers la circulation de la pédale représente une deuxième zone de turbulences d’écoulement accrues et un risque plus élevé de maladie occlusive athérosclérotique locale le long du parcours des vaisseaux.7,12
L’AT et le DP assurent l’écoulement vers les structures superficielles et profondes (angiosome DP) de la face dorsale du pied, jusqu’aux orteils.4-6 L’AT fournit également la perfusion péri-malléolaire antérieure de la cheville.4-6 L’AT se termine au premier espace métatarsien dorsal en divisant l’artère arquée, un vaisseau compensateur influent de l’angiosome dorsal qui affecte également l’ensemble de la préservation de l’avant-pied et du membre distal.6-8, 14, 15 Au même niveau, le DP crée la première artère métatarsienne dorsale et l’artère plantaire profonde. Ces trois branches dépendantes du DP sont de grandes collatérales (environ 1 mm de diamètre) et fournissent un débit compensatoire local important de > 80 mL/min.10,12,16
Variations anatomiques. Selon une méta-analyse récente de Kropman et de ses collègues qui comprenait 7671 cas, des artères atypiques du mollet et du pied ont été observées chez environ 7,9% à 10% des individus.1 Des origines élevées (au niveau poplité) d’AT, ou de trifurcations tibiales atypiques, ont été rapportées chez 5,6% à 6,2% des individus, tandis que des origines de DP anormales ont été trouvées dans 4,3% à 6% des cas.1,2,7 Une origine anormale de la première artère métatarsienne dorsale, associée à une perfusion collatérale atypique du premier orteil, a été décrite chez 8,1% des individus, des anomalies concomitantes de l’artère arquée chez 5% et des variantes d’arcades plantaires et d’artères plantaires chez 5%.1,2,7,12 La présence d’une présentation tibiale ou pédalaire atypique sur une jambe devrait alerter l’interventionniste d’un risque de 21% de rencontrer des anomalies similaires sur l’extrémité controlatérale.1,2,7 Bien qu’il soit utile de reconnaître ces anomalies, ces variantes anatomiques peuvent inciter à une évaluation plus détaillée du flux angiosomal local, mais ne conduire qu’à de petites modifications de la revascularisation ciblée sur la plaie.6-8 Cette stratégie suit et s’adapte à tous les réseaux collatéraux locaux disponibles, avec ou sans caractéristiques anatomiques inhabituelles.7
Questions pratiques. De grandes collatérales DP (+/- 1 mm de diamètre) sur le côté latéral du pied (le « tarse latéral” ou « artères diagonales”) relient le territoire AT aux branches plantaires latérales appartenant à l’artère tibiale postérieure (PT), dans un système de régulation efficace.5-8,17 En cas de thrombose DP chez des patients présentant des vaisseaux diagonaux non affectés, la cicatrisation du pied dorsal et des plaies ischémiques antérolatérales peut être observée à la suite de ces branches collatérales.6,8,17 Inversement, avec des collatéraux plus minces (< 1 mm) et moins disponibles sur l’aspect médial du pied (artères tarsiennes médiales), le même dysfonctionnement de la DP permet rarement la récupération des ulcères de la CLI dorsomédiale, et les plaies ne s’améliorent que via un support collatéral plantaire médial indirect.6,7,17
L’artère tibiale postérieure (PT) bifurque le tronc tibio-péronier (TPT), à 2-3 cm de distance de l’émergence AT. Le PT se déroule le long du compartiment postérieur profond du mollet où les approches chirurgicales actuelles 15,18 ou endovasculaires 11,19 pour les procédures de revascularisation peuvent être initiées. Une fréquence plus élevée d’obstructions calciques longues (> 15 cm) dans le segment du PT semble être plus répandue chez les patients diabétiques et rénaux.13,17 Au niveau de la cheville, dans la zone rétro-malléolaire, le PT traverse le rétinaculum des muscles fléchisseurs du pied, une zone de transition vers la circulation plantaire fixe.10,17 Cette zone de stress de cisaillement élevé (similaire à l’anneau adducteur pour l’artère fémorale superficielle ou au rétinaculum extenseur pour l’AT), 16, 17 inflige également une turbulence locale de l’écoulement et des lésions endothéliales chroniques pouvant entraîner une prévalence plus élevée de la maladie athéroscléreuse.10,13,17 Après avoir libéré sa branche calcanéenne médiale, le PT bifurque à l’aspect plantaire du pied, dans les artères plantaires médiale et latérale. Le vaisseau plantaire latéral représente une bifurcation PT terminale importante et de gros calibre (1-1,5 mm) qui crée davantage l’arche plantaire profonde. Les deux arcs de pied partagent un flux compensatoire vital via l’artère plantaire profonde, une branche de trifurcation importante du DP.4-6 Le PT, via sa branche calcanéenne médiale et à travers les artères sources plantaires médiales et latérales, assure un flux topographique angiosomique pour la partie plantaire du pied et des orteils, en plus de fournir 70% de perfusion dans le talon.5-7,16
Variations anatomiques. Selon la méta-analyse de Kropman et ses collègues, des variantes natives de PT peuvent être trouvées chez environ 6,8% des individus.1 Parmi ces variations, des urgences hypoplasiques, aplasiques ou élevées de l’artère PT ont été observées dans 3,3% des cas. La dominance de la TP (absence de l’artère AT) a été documentée dans 1,5% des cas, 1, 2 alors que l’arcade plantaire atypique et les artères plantaires ont été observées dans 5% des cas.1 Dans les cas atypiques, la grande majorité du temps, les vaisseaux plantaires ont une origine péronière.1
Questions pratiques. Comme mentionné pour le pied dorsal et l’artère arquée (DP / AT), l’artère plantaire latérale (PT) tient un rôle parallèle et clé pour le côté plantaire du pied. Parmi les lésions ischémiques du pied les plus difficiles à traiter par des moyens purement hémodynamiques figurent probablement celles situées au niveau de l’hallux.6-8 L’hallux et les premiers territoires de l’espace interdigital sont un important centre collatéral de l’avant-pied.7,10,17 Cette zone est une zone de bassin versant d’au moins deux ou trois artères sources angiosomales voisines. »Ces artères du bassin versant sont la première artère métatarsienne dorsale (DP / AT), et les artères plantaires médianes et latérales (PT).1,6,17 Les plaies ischémiques critiques / nécrose confinées à ce niveau sont souvent l’expression d’une maladie occlusive plus large et à plusieurs niveaux, située en amont des vaisseaux pédaliers.6,13 Les lésions nécrotiques détectées dans ce territoire du pied indiquent fréquemment une maladie grave du tissu collatéral plantaire et de l’avant-pied, et une lésion critique de plus de la moitié de tous les collatéraux interdigitaux de l’hallux compensateur natif.7,14,17
Dans le système vasculaire artériel à pédale tibiale antérieure et postérieure, des zones d’écoulement spécifiques « à forte contrainte de cisaillement” ont été décrites. Ces zones semblent préférentiellement exposées à une athérosclérose sévère, à des occlusions chroniques et à de lourdes calcifications.8,13 Par conséquent, le passage du « rétinaculum fléchisseur » (concernant le PT), le point de transition membranaire interosseuse (l’AT), ainsi que le ”rétinaculum extenseur » (l’AT), représentent tous des zones difficiles constantes pour les techniques endovasculaires, 8, 13 via des passages et des approches antégrades ou rétrogrades.11-13
L’artère péronière (PA) alimente le compartiment latéral de la jambe. L’AP est souvent considérée comme un tronc de revascularisation « de secours », car elle montre une maladie occlusive athérosclérotique moins significative dans le contexte commun de l’ICC. En conséquence, il peut supporter des approches chirurgicales15,18 ou plus exigeantes endovasculaires transcutanées 11,19 pour la reperfusion. Malgré son déplacement dans le compartiment postérieur profond du mollet, le PA se termine superficiellement par sa branche calcanéenne latérale, une branche « de type terminal” qui assure 30% de la perfusion du talon.10,16
D’un point de vue clinique, l’artère péronière fournit deux branches collatérales importantes au niveau de la cheville: les communicants antérieurs et postérieurs qui rejoignent respectivement les artères antérieure et PT dans un réseau de sauvetage collatéral de grande valeur.6-9, 15-17
En tant que fournisseur des « artères sources” angiosomales, le tronc péronier alimente une zone plus rétrécie du talon latéral via son artère calcanéenne latérale, ainsi que la cheville antérolatérale via sa branche perforante antérieure et l’artère source.4-6
Variations anatomiques. L’artère péronière partage moins de distributions anormales indépendantes que celles décrites parmi tous les troncs tibiaux. La plupart des variantes citées sont associées à une origine péronière élevée à partir d’un tronc péronier de veau dominant dans des présentations PT hypoplasiques ou aplasiques (+/- 3%).1,2
Questions pratiques. Dans le contexte de la CLI, le tronc péronier présente actuellement moins de calcifications que l’AT ou le PT, avec une accessibilité technique plus élevée pour les techniques chirurgicales ou endovasculaires de récupération des membres.13,17,22 Les communicants antérieurs et postérieurs de gros calibre peuvent fournir un bon remplissage des arcades du pied, bien que seulement dans des motifs collatéraux isolés.13,16,17 En conséquence, certains auteurs ont qualifié l’AP de « meilleure artère à traiter », en particulier dans le contexte du pied diabétique aux multiples facettes.20-22 Bien que l’AP puisse fournir un approvisionnement de sauvetage efficace pour la plupart des présentations de Rutherford 4 de l’ICC,20-22 son utilité dans la guérison des lésions tissulaires complexes de Rutherford 5-6 de l’avant-pied ou de l’arrière-pied par revascularisation indirecte non spécifique reste discutable.14,17,23- 25 Une évaluation angiographique préopératoire minutieuse peut nous permettre d’identifier et d’utiliser chaque répartition individuelle du flux péronier et de la partition collatérale lors de la planification de la revascularisation ciblée sur la plaie.7,13,17
ARCS de pédale, ou véritables rédempteurs du pied ischémique
L’arc plantaire profond provient du PT via l’artère plantaire latérale, tandis que l’arc plantaire dorsal provient du DP. Après un plan d’examen transversal, l’arcade artérielle plantaire a quelques millimètres de plus d’emplacement du pied distal que l’arcade dorsale en ce qui concerne l’emplacement des orteils.10 Arches sont situées dans les tissus profonds des aspects dorsaux ou plantaires du pied. Un accès direct occasionnel pour la revascularisation à ce niveau suppose des équipes et des équipements chirurgicaux ou interventionnels expérimentés.11,12-15, 26
Les arcs de pied fonctionnels en simple ou en tandem permettent une « revascularisation dirigée par la plaie » (WDR) via une perfusion antégrade ou rétrograde des membres distaux. Les deux arcs de pied sont étroitement reliés entre eux par un grand nombre de collatéraux à trois niveaux principaux: le tarse, le métatarse et la position des orteils. Parmi ces connexions, quatre artères perforantes proximales et quatre artères perforantes distales (< de 1 mm de diamètre) sont situées au niveau numérique.6,10 Leur rôle compensateur est complété par l’artère plantaire profonde (+/- 1 mm de diamètre) du DP vers les vaisseaux plantaires. Ces artères perforantes augmentent l’apport artériel des artères tarsiennes médiales et latérales (diamètre de +/- 1 mm) dans des conditions normales.4-7,17
Variations anatomiques. Les arcs du pied partagent les principales variations anatomiques qui ont également été décrites dans le pied dorsal ou les vaisseaux plantaires.2 Des arcs plantaires atypiques et des artères plantaires ont été observés dans 5% des cas, tandis que des variantes d’artères arquées et de DP ont été trouvées dans 6% à 8% des cas quotidiens.1,2
Questions pratiques. L’intégrité des arcs dorsaux et plantaires est d’une importance primordiale pour la récupération des tissus ischémiques de l’avant-pied et du milieu du pied.12-15 Pourtant, des arches qui fonctionnent correctement n’empêchent pas l’importance topographique des angiosomes du pied dans la revascularisation.6,7,17, 24
Une stratégie efficace de reperfusion des membres devrait permettre un écoulement en ligne de l’iliaque jusqu’au niveau des arcades du pied. Même si des amputations de l’avant-pied de Lisfranc ou Chopart sont nécessaires, le maintien des arcs fonctionnels est important pour une récupération et une rééducation correctes du moignon post-ischémique.
Les arcs de brevet ont été décrits par certains auteurs comme plus significatifs que l’orientation angiosomale pour la cicatrisation des plaies et le sauvetage des membres.15 Pour les lésions ischémiques multi-angiosomales communes de l’avant-pied, la présence d’une (parfois deux) arcade brevetée implique qu’au moins une « artère source” angiosomale brevetée 6,14 (des côtés dorsal ou plantaire) perfore le pied et les orteils. La reperfusion de la voûte plantaire démontre le rôle important qu’ils jouent dans le traitement des CLI, en particulier pour la revascularisation topographique du pied.6,17,24, 25
ANGIOSOMES de la jambe inférieure
Artères sources spécifiques. Taylor et Palmer ont été les pionniers d’un modèle vasculaire chez l’homme qui est visualisé comme un « réseau 3D continu” de vaisseaux nourrissant des tissus spécifiques assignés topographiquement.4,5 Ces réseaux ont fini par être appelés « angiosomes. »Ces structures 3D de la peau et des structures profondes sous-jacentes sont perfusées par des artères sources spécifiques que l’on trouve chez la plupart des individus.4-6 Chaque catégorie d’artères sources varie en longueur, densité et calibre, selon les différents territoires du corps humain.4-6 Fait intéressant, en ce qui concerne la perfusion des membres inférieurs, au-delà des artères sources spécifiques, la plupart des muscles adjacents reçoivent des branches artérielles secondaires de deux ou trois angiosomes voisins.4,5 Ces caractéristiques natives, ainsi que la présence d’un vaste système collatéral compensatoire attaché aux faisceaux de flux principaux, ont inspiré une série de controverses dans la littérature contemporaine dédiée aux angiosomes CLI.7,17,25
Les territoires de la jambe inférieure partagent le flux appartenant à six angiosomes (artères sources et collatéraux annexés), qui ont été décrits comme suit: 4-6 l’artère AT et l’angiosome DP annexé alimentent la facette antérieure de la cheville, l’aspect dorsal du pied et des orteils. L’artère PT nourrit, via la branche de l’angiosome calcanéen médial, la cheville et le talon médiaux, et à travers les artères plantaires médiales et latérales et les angiosomes, toute la partie plantaire du pied et des orteils. Enfin, l’artère péronière, avec son angiosome de branche communicante antérieure, assure une perfusion spécifique aux aspects antérolatéral et supérieur de la cheville, ainsi qu’au compartiment latéral du talon via sa branche latérale de l’angiosome calcanéen.4-6
Au niveau de la cheville supérieure, des faisceaux sources supplémentaires (et des angiosomes apparentés) ont été décrits, tels que l’artère malléolaire antérolatérale, sa branche malléolaire antéromédiale apparentée (toutes deux issues de l’artère AT) et l’angiosome malléolaire postéro-médial voisin qui dérive de l’artère PT.4-6
Étrangler les vaisseaux, les perforateurs cutanés et les connexions artério-artérielles. Un cadre collatéral compensatoire remarquable qui relie les angiosomes inférieurs voisins a été documenté dans des publications précédentes.4-8, 14, 17 Les angiosomes des pieds adjacents incorporent d’innombrables « vaisseaux d’étranglement » collatéraux 4-6 qui comprennent des branches collatérales de petite à grande taille au-delà des vrais communicants artério-artériels.4-6 En plus de ces interconnexions, les zones cutanées de chaque territoire angiosomal reçoivent soit des collatéraux directs des artères principales sources, soit des branches indirectes (terminales) organisées en grappes spécifiques, appelées » perforateurs cutanés ” ou » perforasomes. »4,5,27 Au-delà des arcades du pied, d’autres collatéraux et communicants de grand diamètre (+/- 1 mm) jouent un rôle clé dans la compensation des angiosomes adjacents en conditions CLI.6,7,14,17 Ces garanties jouent un rôle essentiel dans la revascularisation intentionnelle ciblée sur la plaie, conduisant à une régénération tissulaire appropriée.7,14,17
Malgré les environ 9% de cas qui montrent des variations individuelles occasionnelles, 1, 2 ainsi que les communications mentionnées précédemment entre les arcades du pied, plusieurs rangs de collatéraux ont été cités comme influents pour la compensation topographique de l’écoulement du pied.5-7,17 Les connexions entre le PT et l’AP (via les branches calcanéennes médiales et latérales et à travers la branche péronière postérieure) jouent un rôle important dans la guérison des ulcères ischémiques du talon.5-8,23 Les communications entre les artères AT, DP, PT et les artères plantaires directement, via les vaisseaux diagonaux, ou indirectement via des perforateurs métatarsiens, assurent un soutien hémodynamique entre les régions dorsale et plantaire.5-8 Collatéraux interdigitaux antérieurs et postérieurs jumeaux métatarsiens fournissent des collatéraux substantiels pour la perfusion de l’avant-pied et des orteils, ainsi que pour la cicatrisation des plaies tarsiennes / métatarsiennes.6-8,14 Un soutien collatéral spécifique autour des plaies CLI péri-malléolaires est fourni par des anastomoses péri-malléolaires latérales et médiales.6-8
L’expérience clinique quotidienne révèle que tous les territoires du pied ne peuvent pas exprimer une charge ischémique similaire pendant l’ICC.7-9, 14, 17
La littérature montre que les patients diabétiques et rénaux atteints d’ICC présentent des altérations significatives de la régénération tissulaire, au-delà des déchets collatéraux infragéniculaires spécifiques.17, 21, 22, 28 Une perte critique de la réserve collatérale de ces patients a été décrite; elle semble être proportionnelle au type et au moment de l’ICC.17, 21, 28
Zones difficiles de perfusion dans le pied. L’expérience clinique actuelle suggère des préoccupations concernant les plaies dont la topographie du pied ischémique est plus difficile. Deux présentations particulières méritent d’être examinées:
a) Plaies ischémiques de l’avant-pied et des orteils. Ces lésions représentent environ 37% de toutes les présentations des pieds Rutherford5,6 CLI.8,21 L’avant-pied présente un carrefour de trois artères principales sources dorsale et plantaire (c’est-à-dire la DP et les faisceaux plantaires latéraux et médiaux).6-8 Comme indiqué précédemment, une bonne perméabilité des arcades du pied et des artères numériques est cruciale dans la revascularisation des CLI. Une guérison appropriée des orteils peut être obtenue lorsque plus de deux artères numériques sont préservées ou revascularisées.12,17
b) Ulcères ischémiques caractéristiques du talon et de l’arrière-pied. La perfusion au talon est caractérisée par une vascularisation de type « terminal”.5-7,23 Cela dépend de deux sources de perfusion régionale: le flux artériel PT (+/- 70%) et le flux artériel PA (+/-30%). Au-delà des rares garanties natives, il n’y a pas de communicants artériel-artériel directs4-6 et les garanties de bas calibre sont dominantes.7,8,23 Les angiosomes locaux ne portent pas de connexions compensatoires avec les artères AT ou DP (sauf s’il existe des variantes anatomiques anormales). Ces blessures menaçantes sont plus à risque d’évoluer vers une catégorisation Rutherford 6 ou une amputation majeure.6-8, 21-23
Questions pratiques. Les plaies ischémiques spécifiques de l’avant-pied et de l’arrière-pied ou les ulcères multiples de la CLI révèlent souvent une privation collatérale voisine sévère qui provient de deux ou trois angiosomes voisins affectés.6-8 Dans de tels cas, l’évaluation angiosomique de routine peut être ardue à réaliser. Les conditions de CLI macro et microcirculatoires avancées perpétuent la destruction des perforateurs collatéraux et cutanés.7-9 Ces schémas sont fréquemment rencontrés chez les patients diabétiques ou rénaux 8,21-23,28 présentant des repères angiosomaux gravement déformés.7,8,17,28 La représentation clinique de la zone d’ulcère ischémique ou de nécrose la plus impressionnante peut ne pas toujours se rapporter à la zone de perfusion la plus basse des pieds de l’ICC.8 Désintégration irrégulière des collatéraux, 7, 8, 17, 28 la répartition inégale des vaisseaux d’étranglement résiduels et des perforateurs cutanés, 5, 17, 27 le shuntage capillaire local par neuropathie sévère, 7, 28 un œdème déclenchant une septicémie et une hyper-pression dans le compartiment profond7,17 peuvent tous entraîner des variations substantielles dans les présentations CLI « réelles”.
Des facteurs de risque parallèles pour la récupération tissulaire tels que l’inflammation chronique, les cicatrices fibrotiques, la septicémie récurrente, la nécrose prolongée et les syndromes d’hyper-pression régionaux peuvent entraîner une thrombose aiguë de petites collatérales, en particulier les branches perforatrices interdigitales et cutanées très vulnérables.7,14,17,28 La compréhension de ces éléments peut aider les cliniciens à mieux décoder le fardeau ischémique réel de chaque présentation d’ulcère et à évaluer plus complètement la revascularisation éventuelle dirigée par la plaie.
Conclusions
À partir des principales sources vasculaires ilio-fémorales, à travers les branches de l’angiosome, et jusqu’au système vasculaire artériolaire et capillaire, il existe une pyramide harmonieuse de distribution progressive du flux artériel des membres. La CLI est associée à des schémas infragéniques spécifiques de désintégration athérosclérotique artérielle. Les voies d’écoulement compensatoires sont utiles aux interventionnistes pour la compréhension d’une éventuelle reperfusion topographique du pied. Indépendamment de la disponibilité irrégulière des collatéraux, une revascularisation efficace des membres doit impliquer une reperfusion artérielle directe et en ligne du niveau de l’iliaque jusqu’aux arcades du pied pour obtenir un sauvetage des membres et une cicatrisation adéquate de la plaie.
Divulgation: Tous les auteurs ont rempli les formulaires de divulgation de la CIJME et n’ont rien à divulguer.
Manuscrit soumis le 11 février 2019; accepté le 30 septembre 2019.
Adresse de correspondance: Vlad Adrian Alexandrescu, MD, PhD, Département de Chirurgie Thoracique et Vasculaire, Hôpital Princesse Paola, Marche-en-Famenne, IFAC-Vivalia, Belgique. Courriel : [email protected]
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