Concepts et règles de remboursement des soins gérés

Soins gérés: Un système de prestation de soins de santé qui vise à fournir une structure et une orientation généralisées lors de la gestion de l’utilisation, de l’accès, du coût, de la qualité et de l’efficacité des services de santé. Relie le patient aux services du fournisseur.

Organisation de maintien de la santé : Organisation qui fournit ou organise la couverture des services de santé désignés dont les participants au régime ont besoin pour une prime prépayée fixe. Il existe quatre modèles de base d’HMO : modèle de groupe, association de pratique individuelle (IPA), modèle de réseau et modèle de personnel. En vertu de la Loi fédérale sur l’OMH, une organisation doit posséder les éléments suivants pour s’appeler un OMH: (1) et un système organisé pour fournir des soins de santé dans une zone géographique, (2) un ensemble convenu de services de soins de santé de base et supplémentaires et de traitement, et (3) un groupe de personnes inscrites volontairement.

Modèle de groupe HMO: Le HMO passe des contrats avec un groupe de médecins pour un tarif fixe par patient afin de fournir de nombreux services de santé différents dans un emplacement central. Le groupe de médecins détermine la rémunération de chaque médecin individuel, partageant souvent les bénéfices.

Modèle d’Association de pratique individuelle (IPA) HMO: Ce modèle d’association de pratique individuelle qui contracte avec un médecin de pratique privée ou une association de soins de santé pour fournir des services de santé en échange d’une rémunération négociée. L’IAP passe ensuite des contrats avec des médecins qui poursuivent leur pratique individuelle ou de groupe existante.

Modèle de réseau HMO: Il s’agit de la forme de soins gérés à la croissance la plus rapide. Le régime passe des contrats avec divers groupes de médecins et d’autres fournisseurs de soins dans un réseau de soins avec des schémas d’aiguillage organisés. Les réseaux permettent aux fournisseurs de pratiquer en dehors du HMO.

Modèle de personnel HMO: Le modèle HMO le plus rigide. Les médecins font partie du personnel du HMO avec une sorte d’arrangement salarié et fournissent des soins exclusivement aux inscrits au plan de santé.

Preferred Provider Organization (PPO): Un programme dans lequel des contrats sont établis avec des fournisseurs de soins médicaux. Les fournisseurs sous contrat PPO sont appelés fournisseurs privilégiés. Habituellement, le contrat de prestations offre des avantages nettement meilleurs pour les services reçus des fournisseurs privilégiés, encourageant ainsi les membres à faire appel à ces fournisseurs. Les personnes couvertes bénéficient généralement de prestations pour les services de prestataire non participants, généralement sur la base d’une indemnité assortie de copaiements importants.

Organisation de prestataires exclusifs (OEB) : Un plan de soins gérés qui offre des avantages uniquement si les soins sont fournis par des prestataires au sein d’un réseau spécifique.

Plan de point de service (PDV): Un type de plan de santé permettant à la personne couverte de choisir de recevoir un service d’un fournisseur participant ou non participant, avec différents niveaux de prestations associés au recours à des fournisseurs participants. Les membres paient généralement des coûts beaucoup plus élevés en termes de primes, de franchises et de coassurance.