Diagnostic de la Maladie des Égratignures du Chat avec Détection de Bartonella henselae par PCR: Une étude de Patients atteints d’Hypertrophie Ganglionnaire

DISCUSSION

Dans ce travail, nous avons utilisé une méthode de PCR efficace et spécifique pour détecter le gène htrA de B. henselae dans les tissus ganglionnaires. Nous avons choisi d’étudier des patients sélectionnés sur la base de symptômes cliniques compatibles avec un diagnostic de CSD. Cela nous a permis de déterminer la valeur diagnostique du test PCR chez différents groupes de patients classés en fonction du nombre de critères de CSD afin de pouvoir prédire la sensibilité de la méthode PCR avec des patients présentant plus ou moins (parfois pas) de critères CSD. Une telle approche n’a, à notre connaissance, jamais été utilisée auparavant et est proche de celle utilisée par un médecin qui doit poser un diagnostic pour un patient atteint d’adénopathie sans indication étiologique. Par rapport aux critères diagnostiques classiques de CSD, l’analyse PCR a montré une excellente spécificité, car aucun résultat faussement positif n’a été observé dans notre groupe témoin. Les critères classiques restent néanmoins utiles, car le résultat de la PCR peut parfois être négatif pour les patients présentant un CSD authentique (7 patients sur 29 dans le groupe CSD défini de notre étude).

Le diagnostic de cette maladie repose sur plusieurs critères similaires à ceux décrits à l’origine par Debré et al. (8). Cependant, le test cutané intradermique n’est plus disponible dans plusieurs pays, et de plus, aucun des critères initialement utilisés par Debré et al. sont des marqueurs étiologiques de la maladie (8). Ainsi, parmi les critères classiques, ni une histoire de contact avec les chats ni un examen clinique ou histologique à lui seul ne suffisent pour le diagnostic de CSD. Une petite minorité de patients avec des égratignures de chat développent une CSD, et de nombreux cas d’adénopathie possible liée à la CSD peuvent être attribués à d’autres causes. De même, une image histologique compatible avec la CSD peut être observée dans d’autres conditions, telles que la tularémie, la maladie de Nicolas Favre, ou même la mycobactériose. De nouveaux critères incluant la sérologie et le diagnostic par PCR devraient être utiles pour le diagnostic d’une infection due à B. henselae.

Le test sérologique des anticorps de B. henselae a été le premier test microbiologique disponible, mais a actuellement une valeur prédictive positive variable. C’est une méthode de diagnostic indirect qui peut être négative au stade précoce de la maladie. Dans certaines études (7, 11, 28), la valeur prédictive positive du test d’immunofluorescence indirecte pour B. henselae a été rapportée élevée (≥91,4 %). Inversement, Bergmans et coll. (6) et Dupon et coll. (10) a constaté un manque de sensibilité du test sérologique chez les patients atteints de CSD.

D’autre part, les tests de sérologie CSD et de PCR spécifiques à B. henselae se sont révélés négatifs (1, 3, 4, 5, 6, 12, 19, 28) en cas de CDD authentique, et la sensibilité de la détection par PCR est souvent inférieure à 80%. Parmi les études qui ont testé des cas bien définis de CSD, aucune n’a montré qu’un seul test PCR d’un échantillon de ganglion lymphatique est suffisant pour le diagnostic de CSD. Avidor et coll. (4) a rapporté une sensibilité de 100%, en utilisant trois tests de PCR différents avec trois cibles différentes, mais ce n’est pas la pratique actuelle dans le diagnostic de routine.

Plusieurs groupes ont déjà évalué la valeur diagnostique de l’analyse PCR pour CSD (1, 3, 4, 5, 6, 12, 20, 27). Une comparaison de ces études est cependant difficile en raison des différences dans la cible de PCR, le type d’échantillon et les critères utilisés pour définir le CDD. Ainsi, plusieurs paires d’amorces ont été utilisées pour détecter B. henselae par amplification PCR (3, 4, 5, 6, 14). La cible de l’ARNr 16S utilisée pour la première fois par Bergmans et al. (5) a donné des sensibilités de 96% chez les patients avec un résultat de test cutané positif pour CSD et de 60% chez les patients avec un résultat de test cutané négatif. Dans une deuxième étude, les mêmes auteurs (6) ont constaté que les sensibilités étaient de 86,4 et 100% pour les patients présentant plus de deux ou plus de trois critères de CSD, respectivement. Le gène htrA utilisé dans notre étude a souvent été utilisé pour tester des échantillons cliniques chez des patients présentant une suspicion de CSD. Anderson et coll. (3) et Goldenberger et coll. (12) a obtenu des sensibilités de 84 et 61%, respectivement, de sorte que notre résultat (sensibilité de 76%) est proche du meilleur pour cette cible (3, 4). Une comparaison des cibles ARNr 16S et htrA a montré une meilleure sensibilité des premières (60 contre 43 %) (26). Avidor et coll. (4) a comparé le gène gltA (qui code pour la citrate synthase) avec les gènes ARNr 16S et htrA et a constaté que les deux premières cibles étaient plus sensibles (100 et 94%, respectivement) que la séquence htrA (69%). D’autres cibles de PCR n’ont pas été testées dans nos travaux. Cependant, la spécificité des résultats a été assurée par le traitement et l’amplification d’une seconde aliquote pour tous les échantillons positifs.

Les résultats faussement négatifs peuvent s’expliquer soit par un manque de sensibilité, comme le suggèrent les études comparatives d’Avidor et al. (4) et Sander et coll. (25), ou par la présence d’autres espèces de Bartonella dans la CDD (13, 16, 21). Une mauvaise qualité des échantillons cliniques sans tissu ganglionnaire ou des échantillons prélevés après une longue période d’antibiothérapie pourrait également expliquer certains de ces résultats faussement négatifs. Dans la plupart des études, les échantillons étaient des échantillons de biopsie de ganglions lymphatiques frais ou du pus prélevé sur les ganglions lymphatiques (3, 4, 5, 6). Deux autres groupes ont utilisé des ganglions lymphatiques fixes incorporés à la paraffine (26, 27) et ont obtenu des sensibilités de 40 à 70%, selon la cible d’amplification et les critères utilisés pour définir le CDD.

Un diagnostic de CSD doit reposer sur la présence d’une combinaison de critères épidémiologiques, histologiques et bactériologiques, car aucun critère unique ne peut être considéré comme l’étalon-or. Les critères utilisés pour définir le CDD sont donc d’une grande importance pour l’estimation des sensibilités et des spécificités des tests biologiques utilisés pour son diagnostic, comme l’ont souligné plusieurs auteurs (6, 26, 27). Anderson et coll. (3) et Avidor et coll. (4) patients sélectionnés avec une adénopathie avec uniquement un contact avec des chats comme critère de CSD. Dans notre étude, ces derniers critères ont mal classé l’un de nos patients comme présentant un SDR, bien que le patient ait en fait une adénopathie pyogène. La sensibilité du test PCR de Sander et Penno (26) était de 65% en utilisant uniquement des critères histologiques pour la définition de cas et a augmenté à 87% lorsque les résultats sérologiques ont également été pris en compte, illustrant la faible spécificité des critères histologiques. Dans l’étude de Scott et al. (27), les patients ont été sélectionnés parce qu’ils remplissaient des conditions histopathologiques et ont ensuite été analysés selon différents critères. La sensibilité du test PCR dans ce travail était de 68% (27). Dans notre étude, des preuves histologiques étaient présentes chez 84% des patients présentant des critères classiques mais chez seulement 72% des patients lorsque les critères améliorés, y compris les résultats de la PCR, ont été utilisés. Il y a eu des manifestations histologiques compatibles avec la CSD chez trois patients pour lesquels ce diagnostic n’a finalement pas été retenu. Dans notre étude, nous avons utilisé des critères cliniques, sérologiques, épidémiologiques et histologiques définis avec précision. Nos patients ont été sélectionnés non seulement parmi ceux ayant un diagnostic de SDR préalablement établi, mais également parmi tous les patients présentant une adénopathie et ont été divisés en différents groupes, selon les critères diagnostiques classiques. Cela nous a permis d’obtenir une bonne estimation de la sensibilité du test PCR.

Goldenberger et coll. (12) ont classé leurs patients en quatre catégories (certains CDD, CSD possible, diagnostic inconnu et groupe témoin) et testé divers échantillons, qui ne provenaient pas tous de cas de lymphadénopathie, et ont obtenu une sensibilité de 61% et une spécificité de 100%. Pour estimer la valeur diagnostique de notre dosage, en particulier pour les patients atteints de CSD incertain, nous avons préféré nous concentrer aveuglément sur les cas de lymphadénopathie et collecter les données de manière prospective, afin de définir les différents groupes en utilisant les critères habituels de CSD. Nous avons donc déterminé la valeur diagnostique de la détection par PCR htrA de B. henselae comme critère supplémentaire pour la CDD et celle des critères élargis qui incluaient le résultat de la PCR. Sur la base de nos résultats, seul un résultat de test PCR positif peut être considéré comme suffisamment spécifique pour le diagnostic de CSD, car aucun patient du groupe témoin n’a eu de résultat de test PCR positif, contrairement aux résultats de la sérologie (trois résultats faussement positifs) et de l’histologie (deux résultats faussement positifs).

En adoptant une approche clinique, nous avons d’abord déterminé la valeur diagnostique de l’analyse PCR pour un groupe de patients répondant aux critères classiques de CSD. Pour ces patients, le diagnostic est généralement facile à poser. Plus intéressants sont les patients qui ne remplissent pas tous les critères de CSD, pour qui le diagnostic peut être très difficile et le test PCR de B. henselae est très utile. Cette situation est fréquente en pratique clinique : histolopathologie absente ou non spécifique, sérologie négative, ou contact avec des chats sans aucune égratignure, donnant plusieurs combinaisons de critères. Cependant, chez nos éventuels patients CSD qui ne présentaient qu’un ou aucun des critères classiques mais pour lesquels aucun autre diagnostic n’a pu être retenu, le test PCR de B. henselae était positif dans trois cas. Dans la mesure où ces trois patients présentaient toujours l’un des critères classiques de CSD, nous avons testé la valeur diagnostique des critères améliorés (au moins deux critères, dont le résultat de la PCR). En utilisant ces nouveaux critères, un diagnostic de SDR a été établi pour 10% de patients supplémentaires. Ainsi, en utilisant le test PCR comme critère supplémentaire, la sensibilité du diagnostic CSD pourrait être améliorée sans diminution de la spécificité, en particulier pour les patients avec des critères diagnostiques incomplets. Dans notre étude, la détection par PCR de B. henselae avait une spécificité de 100%. Par conséquent, une analyse PCR pourrait être suffisante pour le diagnostic de CSD chez les patients atteints de lymphadénopathie en présence d’un seul autre critère diagnostique. Fait intéressant, une biopsie ganglionnaire pourrait être évitée car l’amplification par PCR peut être réalisée avec des échantillons de pus prélevés sur des ganglions lymphatiques présentant une bonne sensibilité (quatre des cinq échantillons de pus du groupe avec CSD défini testés étaient positifs par PCR) et une spécificité (des échantillons de pus ont été obtenus auprès de trois patients du groupe témoin, et tous étaient négatifs par PCR). En raison du faible nombre de patients, cet aspect devrait être confirmé dans d’autres études.

D’autres méthodes directes de détection des infections à Bartonella, comme la coloration immunohistochimique ou la culture, ont été rapportées pour le diagnostic du SDR. Ces méthodes n’ont pas été utilisées dans nos travaux en raison de leur manque de sensibilité et de spécificité. La culture sur gélose au chocolat enrichie en IsoVitaleX a été faite dans notre étude et a toujours été négative.

Pour établir un diagnostic de CSD chez des patients présentant une lymphadénopathie superficielle dans une zone isolée, nous proposons l’utilisation d’une approche étiologique qui consiste à rechercher d’abord la présence d’ADN de B. henselae par analyse PCR. En cas de positivité PCR, le CDD peut être conservé en raison de l’excellente spécificité. En cas de résultat PCR négatif, le diagnostic pourrait reposer sur la présence d’au moins deux des critères suivants: (i) sérologie positive, (ii) histologie compatible avec le CSD (granulome pyogène), ou (iii) contact avec des chats pendant les jours ou les semaines précédant l’adénopathie, ainsi que l’élimination de toute autre cause d’élargissement ganglionnaire (Fig. 1).