Diagnostic et prise en charge de l’infection postopératoire | GLOWM

Épidémiologie

L’infection du site opératoire (endométrite et cellulite pelvienne) est la complication la plus fréquente de l’accouchement par césarienne et de l’hystérectomie. En l’absence de prophylaxie antibiotique, environ 30 à 40% des femmes ayant un accouchement par césarienne imprévu développent une endométrite. Même après une césarienne programmée, environ 10 à 15% sont infectés en l’absence de prophylaxie antibiotique, en particulier dans une population indigente.1, 2 Environ un tiers des femmes ayant subi une hystérectomie vaginale souffrent de cellulite pelvienne si elles ne reçoivent pas d’antibiotiques prophylactiques. L’incidence de l’infection est plus faible après une hystérectomie abdominale (environ 15%).2, 3

Les principaux facteurs de risque d’endométrite post-césarienne sont le jeune âge, un faible statut socio-économique, une infection préexistante du tractus génital inférieur (vaginose bactérienne et colonisation streptococcique du groupe B), une durée prolongée du travail et une rupture des membranes, de multiples examens vaginaux internes et une surveillance fœtale invasive.4 La cellulite pelvienne, à son tour, est plus répandue chez les femmes préménopausées ayant une hystérectomie vaginale par opposition à une hystérectomie abdominale et chez les femmes atteintes de vaginose bactérienne, qui ont une durée prolongée de la chirurgie et qui perdent une quantité excessive de sang en peropératoire.2

Microbiologie

L’endométrite puerpérale et la cellulite pelvienne sont des infections mixtes aérobies–anaérobies polymicrobiennes. Les agents pathogènes dominants sont les cocci Gram-positifs aérobies (espèces de streptocoques, d’entérocoques et de staphylocoques du groupe B), les cocci Gram-positifs anaérobies (espèces de Peptocoques et de Peptostreptocoques), les bacilles Gram-négatifs aérobies (espèces d’Escherichia coli, de Klebsiella pneumoniae et de Proteus) et les bacilles Gram-négatifs anaérobies (espèces de Bacteroides et de Prevotella). Ces microorganismes font partie de la flore vaginale endogène et sont introduits dans le tractus génital supérieur en même temps que les examens vaginaux pendant le travail et / ou l’instrumentation pendant la chirurgie.4

Diagnostic

Les manifestations cliniques les plus courantes de l’endométrite et de la cellulite pelvienne sont la fièvre dans les 24 à 48 heures suivant la chirurgie, la tachycardie, la tachypnée et la douleur et la sensibilité abdominales basses en l’absence de tout autre signe localisant d’infection. Les autres troubles à prendre en compte dans le diagnostic différentiel initial de la fièvre postopératoire sont l’atélectasie étendue, la pneumonie, le syndrome viral, la pyélonéphrite et l’appendicite.1, 2, 4 La distinction entre ces entités peut généralement être faite sur la base de l’examen physique et de quelques tests de laboratoire sélectionnés tels qu’une numération globulaire complète, une analyse d’urine et une culture d’urine et, chez certains patients, une radiographie pulmonaire. En routine, les hémocultures ne doivent être effectuées que chez les patients immunodéprimés, les patients à risque d’endocardite, les patients qui semblent gravement malades et ceux qui ont une mauvaise réponse au traitement. Les cultures du tractus génital supérieur sont pratiquement impossibles à obtenir sans contaminer l’échantillon par les micro-organismes présents dans le vagin;5 par conséquent, ils ajoutent rarement des informations significatives qui améliorent la prise de décision clinique.

Prise en charge

Les patients atteints d’une infection du site opératoire nécessitent un traitement avec des antibiotiques actifs contre un large éventail d’agents pathogènes pelviens. Plusieurs céphalosporines à spectre étendu, pénicillines et carbapénèmes peuvent être utilisés comme agents uniques pour traiter ces infections.6, 7 Ces médicaments sont énumérés dans le tableau 1.

Tableau 1. Single agents for treatment of postoperative infection

L’antibiothérapie combinée joue également un rôle clé dans le traitement de l’endométrite et de la cellulite pelvienne. En fait, dans de nombreux centres médicaux, les combinaisons d’agents génériques peuvent être moins coûteuses que les agents uniques examinés. Dans notre centre, la combinaison de deux médicaments de clindamycine intraveineuse (900 mg toutes les 8 heures) plus la gentamicine (7 mg / kg de poids corporel idéal toutes les 24 heures) et le schéma thérapeutique à trois médicaments de métronidazole (500 mg toutes les 12 heures) plus la pénicilline (5 millions d’unités toutes les 6 heures) ou l’ampicilline (2 g toutes les 6 heures) plus la gentamicine (7 mg / kg de poids corporel idéal toutes les 24 heures) sont les schémas thérapeutiques les plus rentables pour le traitement des infections postopératoires. L’aztréonam (1 g toutes les 8 heures) pourrait être substitué à la gentamicine dans ces schémas d’association; cependant, il est beaucoup plus cher.6, 7

Environ 90 à 95% des patients atteints d’endométrite ou de cellulite pelvienne déféreront dans les 48 à 72 heures suivant le début de l’antibiothérapie. Les médicaments parentéraux doivent être poursuivis jusqu’à ce que le patient soit afébrile et asymptomatique pendant 24 heures. À ce stade, les médicaments peuvent être arrêtés et le patient libéré. Des traitements prolongés d’antibiotiques oraux ne sont ni nécessaires ni souhaitables. Ils augmentent simplement les dépenses et le risque d’effets secondaires sans conférer de bénéfice clinique mesurable.8

Les deux raisons les plus courantes d’une mauvaise réponse au traitement sont les organismes résistants et l’infection des plaies.1 Si un organisme résistant est suspecté, les patients recevant un traitement en monothérapie ou de la clindamycine associée à la gentamicine devraient voir leur traitement remplacé par un traitement combiné avec du métronidazole associé à de la pénicilline ou de l’ampicilline associée à de la gentamicine. Chez les patients recevant le schéma thérapeutique à trois médicaments de métronidazole plus pénicilline plus résistance à la gentamicine est extrêmement improbable.

Si l’on pense que la mauvaise réponse est causée par une infection de la plaie, le patient doit être traité comme indiqué dans la section suivante. Les sections suivantes examinent deux autres causes inhabituelles de fièvre postopératoire réfractaire– l’abcès pelvien et la thrombophlébite septique de la veine pelvienne. De plus, le diagnostic différentiel de fièvre postopératoire persistante doit inclure des fragments placentaires conservés, une fièvre médicamenteuse, une recrudescence d’une maladie du tissu conjonctif et une infection au site de l’anesthésie régionale (par exemple, un abcès épidural).

Infection des plaies

Les infections chirurgicales des plaies surviennent chez environ 3% des patients présentant des incisions de laparotomie majeures pour des procédures telles que l’accouchement par césarienne ou l’hystérectomie abdominale.1, 2 La fréquence de l’infection de la plaie est inférieure à 1% chez les femmes subissant une stérilisation post-partum, une stérilisation par intervalles ou d’autres procédures de laparoscopie opératoire. Les facteurs suivants augmentent la probabilité d’infection de la plaie postopératoire: obésité, diabète, trouble d’immunodéficience, utilisation de corticostéroïdes systémiques, tabagisme, hématome de la plaie et infection préexistante telle que la chorioamnionite et la maladie inflammatoire pelvienne.

Les principaux microorganismes responsables des infections des plaies après une chirurgie obstétricale ou gynécologique sont les staphylocoques aérobies et les streptocoques; les bacilles aérobies à Gram négatif, tels que les espèces E. coli, K. pneumoniae et Proteus; et les anaérobies. Les staphylocoques et les streptocoques sont inoculés dans la plaie à partir de la peau, et ces derniers organismes sont transférés de la cavité pelvienne lorsque le chirurgien ferme la plaie abdominale.9

Les infections des plaies peuvent prendre l’une des deux formes suivantes : un abcès incisionnel ou une cellulite de la plaie.1 Les patients atteints de l’ancienne affection présentent généralement un érythème et une chaleur aux marges de la plaie et un drainage purulent de l’incision elle-même. Les patients atteints de cellulite de la plaie ont une réaction érythémateuse intense qui se propage vers l’extérieur de la plaie. La peau affectée est chaude et assez tendre au toucher, mais le drainage purulent ne dégage pas de l’incision.

Le diagnostic d’abcès incisionnel ou de cellulite de plaie peut généralement être établi par un examen physique. Dans les cas problématiques, une échographie peut être effectuée pour rechercher une collection de liquide dans l’incision ou la plaie doit être aspirée avec une aiguille de calibre 18 ou 20. L’aspiration de pus confirme le diagnostic et fournit du matériel pour la coloration de Gram et la culture.

Si un abcès incisionnel est présent, la plaie doit être ouverte et drainée, et la couche fasciale doit être examinée pour s’assurer qu’elle est intacte. La plaie doit être évacuée de tout le matériel purulent et nécrotique, puis irriguée avec de grandes quantités de solution saline normale. Une fine couche de gaze doit être placée à la base de la plaie et le défaut doit être recouvert d’un pansement stérile. Le pansement doit être changé et la plaie irriguée avec une solution saline normale au moins deux fois par jour. Les patients doivent être traités avec un antibiotique actif contre les staphylocoques et les streptocoques, en plus des antibiotiques qu’ils peuvent déjà recevoir pour le traitement de l’endométrite ou de la cellulite pelvienne. Compte tenu de la prévalence croissante des organismes SARM, la vancomycine, 1 g toutes les 12 heures, est probablement l’agent optimal à ajouter au régime.6, 7

Selon la réponse du patient au traitement, deux options ultérieures sont possibles. On peut laisser la plaie se refermer par intention secondaire. Alternativement, une fois que l’infection a disparu et que le tissu de granulation sain est évident à la base de la plaie, les bords de l’incision peuvent être réapproximés avec des Steri-Strips ou avec des agrafes ou des sutures appliquées sous anesthésie locale. Les patients obèses morbides peuvent également bénéficier de l’utilisation d’un système de vide de plaie pour faciliter un drainage optimal et, par la suite, la fermeture de la plaie.1

Pour les patients atteints de cellulite de la plaie mais pas d’abcès incisionnel réel, le drainage de l’incision n’est généralement pas nécessaire. Cependant, des antibiotiques ayant une activité spécifique contre les staphylocoques et les streptocoques doivent être administrés, comme indiqué. Les antibiotiques doivent être poursuivis jusqu’à ce que toutes les preuves cliniques d’infection soient résolues; le traitement habituel est de 5 à 7 jours.

Abcès pelvien

Un abcès pelvien survient chez moins de 1% des patients subissant une chirurgie obstétricale ou gynécologique.1, 4 Les agents pathogènes les plus susceptibles de provoquer un abcès sont les bactéries anaérobies et les bacilles aérobies à Gram négatif. Chez les patients ayant un accouchement par césarienne, un abcès est le plus susceptible de se développer dans les feuilles du ligament large, dans le cul-de-sac postérieur ou entre la vessie et la paroi utérine antérieure. Chez les patients qui ont subi une hystérectomie vaginale ou abdominale, un abcès se forme généralement au sommet du vagin ou dans un appendice laissé en place.

Les patients présentant un abcès postopératoire ont invariablement reçu un diagnostic d’endométrite ou de cellulite pelvienne, ont été traités avec des antibiotiques parentéraux, puis ont eu une fièvre persistante après 2-3 jours de traitement. Ils sont généralement tachycardiques et tachypnéiques et présentent des douleurs et une sensibilité au bas de l’abdomen. Selon l’emplacement de l’abcès, une masse fluctuante peut être palpable à côté de l’utérus, devant ou derrière l’utérus, ou au sommet de la voûte vaginale.

Les patients présentant un abcès pelvien ont généralement un nombre élevé de globules blancs avec un déplacement distinct vers des formes cellulaires immatures. L’étude d’imagerie la plus rentable pour confirmer la présence d’un abcès est une échographie ou un scanner.

Les patients doivent être traités avec des antibiotiques parentéraux à large spectre couvrant toute la gamme des agents pathogènes potentiels.6, 7 Un régime antibiotique intraveineux qui a été étudié de manière approfondie est l’association de clindamycine (900 mg toutes les 8 heures) ou de métronidazole (500 mg toutes les 12 heures) plus pénicilline (5 millions d’unités toutes les 6 heures) ou ampicilline (2 g toutes les 6 heures) plus gentamicine (7 mg / kg de poids corporel idéal toutes les 24 heures). L’aztréonam (1 g toutes les 8 heures) peut être substitué à la gentamicine chez les patients présentant une insuffisance rénale. Les antibiotiques parentéraux doivent être poursuivis jusqu’à ce que le patient soit afébrile et asymptomatique pendant 24 heures. Les patients doivent ensuite recevoir des antibiotiques par voie orale pour compléter un traitement de 10 jours. Une combinaison raisonnable d’antibiotiques oraux est le métronidazole, 500 mg, deux fois par jour, deux fois par jour, pour fournir une couverture contre les organismes anaérobies, plus la doxycycline, 100 mg, deux fois par jour, pour fournir une couverture contre les autres pathogènes pelviens probables.1

Les patients atteints nécessitent également un drainage chirurgical de l’abcès. Chez les patients présentant des abcès latéraux ou devant l’utérus, le drainage peut être réalisé par l’insertion d’un cathéter sous guidage échographique ou par tomodensitométrie. Chez les patients présentant un abcès dans le cul-de-sac postérieur ou au sommet du brassard vaginal, le drainage peut être possible via une petite incision de colpotomie. Dans d’autres situations, une laparotomie peut être nécessaire pour assurer un drainage complet de l’abcès.1

thrombophlébite veineuse pelvienne septique

Avec l’infection de la plaie abdominale et l’abcès pelvien, la thrombophlébite veineuse pelvienne septique est l’une des complications les plus graves de la chirurgie pelvienne. Elle survient chez environ 0,5 à 1% des patients ayant des procédures majeures telles que l’accouchement par césarienne ou l’hystérectomie.1, 10

Les patients atteints ont généralement été traités avec des antibiotiques parentéraux pour une endométrite présumée ou une cellulite pelvienne et continuent d’avoir de la fièvre et des douleurs pelviennes. Certains patients ont une masse abdominale moyenne palpable causée par un thrombus dans l’une des veines ovariennes, généralement la droite. Les patients qui ont plusieurs petits thrombus dans le système vasculaire pelvien peuvent ne pas avoir une masse palpable discrète.

Les meilleurs tests d’imagerie pour confirmer le diagnostic de thrombophlébite veineuse pelvienne septique sont la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique.1, 11 Le premier est moins cher. Les deux fournissent une excellente visualisation des gros caillots dans les vaisseaux ovariens ou la veine cave. Ni l’un ni l’autre n’est particulièrement précis dans l’identification des emboles dans les petits vaisseaux pelviens. Chez certains patients, le diagnostic est établi par exclusion, c’est-à-dire en observant la réponse positive du patient à un essai empirique de l’héparine.

Les schémas thérapeutiques actuellement recommandés pour la thrombophlébite veineuse pelvienne septique reposent presque entièrement sur des études rétrospectives (preuves de niveau 2). De plus, ce n’est que récemment que des études d’imagerie précises ont été disponibles pour confirmer que les patients avaient réellement la maladie pour laquelle ils étaient traités. Compte tenu de ces mises en garde, les directives de traitement suivantes semblent prudentes. Tout d’abord, les patients doivent être traités avec des antibiotiques intraveineux à large spectre jusqu’à ce qu’ils aient été afébriles et asymptomatiques pendant au moins 24 heures. La clindamycine (900 mg toutes les 8 heures) ou le métronidazole (500 mg toutes les 12 heures) plus la pénicilline (5 millions d’unités toutes les 6 heures) ou l’ampicilline (2 g toutes les 6 heures) plus la gentamicine (7,5 mg / kg de poids corporel idéal toutes les 24 heures) est un schéma thérapeutique bien validé pour le traitement des infections pelviennes polymicrobiennes sévères.1, 10, 12

Deuxièmement, les patients doivent également être traités pendant 7 à 10 jours avec des doses thérapeutiques d’héparine non fractionnée ou d’héparine de faible poids moléculaire. L’énoxaparine est maintenant disponible sous forme générique et son coût est presque comparable à celui de l’héparine non fractionnée. L’énoxaparine nécessite moins de surveillance que l’héparine non fractionnée et est moins susceptible de provoquer une thrombocytopénie induite par l’héparine.13 Chez les patients qui présentent clairement de gros thrombus s’étendant dans la veine cave ou qui ont présenté des signes cliniques d’embolie pulmonaire septique, l’anticoagulation thérapeutique (d’abord avec de l’héparine, puis avec un anticoagulant oral) doit être poursuivie pendant une période plus longue, c’est-à-dire 3 à 6 mois.1, 10, 12