Duodénopathie Hypertensive Portale Se manifestant par des ulcères duodénaux « Embrassant » chez un Nigérian atteint de Cirrhose alcoolique: Un rapport de cas et une brève revue de la littérature
Résumé
Les ulcères duodénaux multiples sont une découverte rare dans la duodénopathie hypertensive portale (PHD). Ils représentent une source potentielle de saignements cliniquement significatifs du système gastro-intestinal supérieur chez les patients atteints de cirrhose. Comme cette entité ulcéreuse particulière par rapport au doctorat ne présente aucun symptôme distinctif en dehors de ceux liés au saignement qui en résulte, la plupart d’entre eux se trouvent soit lors du dépistage endoscopique de routine des cirrhotiques, soit lors d’un examen endoscopique de la ou des causes de saignement dans cette population de patients. Le cas documenté ci-dessous met en évidence de nombreux aspects de la pathogenèse, des associations et des conséquences de cette découverte endoscopique unique chez les patients cirrhotiques.
1. Introduction
La duodénopathie hypertensive portale est une association connue d’hypertension portale. Il est cliniquement significatif car il peut être une source de saignement gastro-intestinal supérieur. Par conséquent, il pourrait avoir des conséquences importantes sur la mortalité et la morbidité dans cette condition.
La littérature scientifique documente que de multiples ulcérations dans le duodénum sont une découverte dans cette condition. Mais cette découverte est rare. Nous détaillons un cas d’un Homme nigérian de 42 ans atteint d’une maladie hépatique cirrhotique décompensée liée à l’alcool qui avait déjà subi plusieurs séances de ligature variqueuse endoscopique pour des varices œsophagiennes qui présente maintenant des caractéristiques de saignements gastro-intestinaux supérieurs répétés et qui présentait deux ulcères distincts dans son capuchon duodénal — « ulcères de baiser”.
2. Rapport de cas
Un employé de 42 ans présentait des antécédents de faiblesse progressive et un épisode de perte de conscience. Treize mois plus tôt, le monsieur avait reçu un diagnostic de maladie hépatique chronique décompensée liée à l’alcool, mais n’avait pas respecté l’abstinence prescrite d’alcool.
Environ deux mois avant la présentation, on lui a diagnostiqué des varices œsophagiennes de grade 3 qui avaient nécessité 2 séances de ligature de bande endoscopique (EBL) — chaque séance était à un mois l’une de l’autre et la dernière séance EBL était environ quatre semaines avant cette présentation. À l’heure actuelle, le patient a signalé qu’il était devenu de plus en plus faible après l’amélioration initiale qu’il a constatée après la deuxième séance de LBE, que ses selles étaient devenues sombres et goudronneuses et qu’il avait eu un épisode de perte de conscience qui a duré quelques secondes. Il a nié avoir utilisé des anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens. Après la dernière session EBL, ses valeurs de volume de cellules emballées hebdomadaires étaient: 29%, 28%, 29%, et 22% – le dernier a été fait 12 heures avant la présentation. D’autres résultats de laboratoire l’ont placé dans la classe B de Child-Pugh.
Les signes vitaux ont révélé un pouls de 124 battements par minute, ce qui était un faible volume et sa pression artérielle était de 98/64 mmHg. Ses résultats d’examen étaient significatifs pour la dyspnée au repos (la fréquence respiratoire était de 28 cycles par minute), la pâleur et l’examen rectal numérique a révélé des selles noires.
Après stabilisation, il a subi une oesophagogastroduodénoscopie (EGD) qui a révélé des varices élargies mais droites (grade 1) (Figure 1). Aucune caractéristique de PHG n’a été notée. La muqueuse duodénale était érythémateuse et œdémateuse. Il y avait deux ulcères duodénaux notés sur les murs dans la première partie — « ulcères de baiser” (Figures 2 (a) et 2 (b)). L’ulcère sur la paroi antérieure mesurait environ 5 mm sur 4 mm tandis que celui sur la paroi postérieure était plus petit – 2 mm sur 3 mm. Ils étaient tous deux circulaires et leurs bases étaient remplies d’exsudats blanchâtres, tandis que le plus grand des deux ulcères présentait des signes de saignements récents en présence de multiples caillots sanguins à sa base. Le rapport histopathologique des biopsies effectuées a montré un œdème sous-épithélial et une dilatation des vaisseaux capillaires muqueux / sous-muqueux avec des changements inflammatoires remarquablement minimes. Helicobacter pylori n’a pas pu être démontré.
Endoscopie de l’œsophage montrant les varices de grade 1 (élargies mais droites).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Vue endoscopique du duodénum montrant l’ulcère sur sa paroi précédente. (b) Vue endoscopique du duodénum montrant l’ulcère sur sa paroi postérieure.
La séance a été terminée avec EBL pour les varices vues et le patient a été libéré dans un état clinique stable. La prise en charge médicale de la maladie a été rétablie et il a été référé pour une greffe du foie. Il a été perdu pour le suivi peu de temps après.
3. Discussion
L’hypertension portale (PH) est connue pour être associée au développement de modifications des muqueuses du tractus gastro—intestinal (ITG) – ce qu’on appelle la « gastro-entéropathie congestive” ou le « syndrome hypertensif portal”. De loin le plus redouté de ces changements est le développement de varices œsophagiennes avec leur conséquence cliniquement dévastatrice du saignement GIT. McCormack et coll. en 1985 a donné une description pathologique détaillée des anomalies de la muqueuse gastrique associées au PH. Par la suite, il a été démontré que les changements de PH peuvent affecter toutes les parties du GIT et les entités ont depuis acquis des noms en fonction des régions impliquées — gastropathie hypertensive portale (PHG), duodénopathie (PHD), entéropathie (PHE) et colonopathie (PHC).
Une définition consensuelle du doctorat n’est pas disponible pour le moment, mais divers travailleurs ont considéré que de nombreuses caractéristiques endoscopiques et histologiques étaient compatibles avec un diagnostic de la maladie. Ces résultats endoscopiques peuvent être classés après Barakat et al. comme (a) érythème muqueux (inégal ou diffus), (b) œdème muqueux, (c) ruptures muqueuses (érosions ou ulcères) et (d) lésions vasculaires (varices ou télangiectasie). D’autres lésions rares telles que des polypes duodénaux ont également été rapportées. Les changements vasculaires dominent en tant que principale caractéristique histologique caractérisant ce processus de congestion portale — ils comprennent à la fois la congestion / dilatation capillaire et l’angiogenèse capillaire. Avec les changements capillaires sont la prolifération fibreuse et l’apoptose accrue, le tout dans un fond de cellules inflammatoires absentes / minimales. La présence ou non d’une atrophie villeuse est toujours controversée. Fait intéressant, il a été montré que la muqueuse duodénale endoscopiquement normale n’empêche pas les modifications histologiques du PHD.
La découverte rare d’ulcères duodénaux multiples chez les cirrhotiques n’a été documentée que dans une poignée de travaux publiés. Les résultats endoscopiques de ce cas index représentent, à la connaissance des auteurs, la première fois que cela est documenté à partir de notre environnement local. Le rapport histologique du patient index était le plus cohérent avec le diagnostic de doctorat de l’endoscopiste.
L’importance clinique du doctorat provient du fait qu’il s’agit d’une cause reconnue de saignement occulte ou manifeste. Les saignements sont plus souvent liés à des érosions et / ou à des ulcères, mais une duodénopathie érythémateuse et même des polypes ont également été rapportés pour provoquer des saignements. Bien que les saignements puissent être graves et nécessiter une intervention, heureusement, la plupart des épisodes de saignements manifestes sont auto-limités. Le cas de notre patient met en évidence ce fait car son saignement sévère avec un compromis cardiovasculaire associé et pourtant, at était devenu calme à l’EGD et ne nécessitait aucune autre intervention.
Depuis que la prise de conscience de la maladie a été créée, plusieurs tentatives ont été faites pour corréler la présence et la gravité du PH à divers facteurs tels que la gravité et l’étiologie de la maladie du foie, les manifestations de PH dans d’autres sites du tractus gastro-intestinal, des antécédents de saignements gastro-intestinaux supérieurs, l’anémie, etc. Fait intéressant, il n’a pas été démontré de relation significative entre la présence ou la gravité des lésions de PHD avec la gravité ou l’étiologie de la maladie du foie. Dans le cas de l’indice, des varices œsophagiennes de grade 1 ont été observées avec les ulcères duodénaux doubles alors que ceux-ci étaient absents lorsqu’il avait un grade pire de varices œsophagiennes. Son score Child-Pugh (CP) avait également été revu à la baisse avec une gestion instituée auparavant. Il était de classe B de CP au moment de la présentation et c’était la première fois que le doctorat était noté.
Les données concernant la relation entre la présence et la gravité du doctorat et les tentatives antérieures d’éradication des varices de l’œsophage ont été contradictoires – la littérature scientifique portant des études qui la soutiennent et la réfutent. Mais un travail de 2010 en Égypte représente l’étude prospective la plus détaillée et spécifiquement conçue qui a examiné cette question déroutante. Les résultats ont été affirmatifs car l’article a montré que les changements de PHE (PHD inclus) augmentaient en fréquence et en gravité après l’oblitération variqueuse de l’œsophage. Le cas détaillé ici en témoigne car notre patient n’a montré aucune caractéristique de doctorat jusqu’à ce qu’il ait eu 2 séances antérieures d’EBL.
4. Conclusion
Ce rapport souligne le fait que les ulcérations duodénales multiples sont une caractéristique du doctorat et souligne en outre la nécessité de respecter les normes internationales pour les soins de tous les cirrhotiques en effectuant des EGD périodiques réguliers pour accéder à des anomalies de la muqueuse telles que celle-ci. Les auteurs notent que cela est plus facile à dire qu’à faire dans un environnement limité en ressources comme le nôtre en raison des limitations liées à l’EGD en matière de disponibilité, d’abordabilité, d’accessibilité et de rareté de l’expertise pertinente. Nous notons également l’utilité de l’intubation du duodénum en tant que composant pertinent et nécessaire de l’EGD, en particulier chez les patients atteints d’une maladie du foie — cela devient encore plus urgent chez ceux qui ont subi des interventions pour des lésions liées au doctorat.
Contribution des auteurs
La contribution des auteurs à l’étude est la suivante: (1)concept d’étude: A. Oluyemi et (2) projet et révision: A. Oluyemi et A. Amole.