Effets chroniques de la pollution atmosphérique / Médecine du travail et de l’environnement

• pollution atmosphérique

Il est maintenant généralement admis que l’exposition quotidienne à la pollution atmosphérique affecte la santé de nombreuses personnes. Les effets se produisent à des niveaux de gravité variables allant de la mortalité aux hospitalisations à une morbidité moins grave, comme l’utilisation accrue d’inhalateurs dans l’asthme. Le rapport de quantification 1 du ministère de la Santé du Royaume-Uni estime que les particules contribuent à environ 8 500 décès par an au Royaume-Uni, compte tenu des informations disponibles sur ces effets quotidiens. Mais il est prouvé que l’exposition au fil du temps à de l’air pollué peut entraîner des effets chroniques soit en initiant une maladie chez des personnes autrement en bonne santé, soit en renforçant la détérioration à long terme de la maladie d’une personne2, et la séparation des deux, si possible, est importante pour déterminer les effets sur la santé publique.

Des preuves importantes sur les effets chroniques proviennent de trois études de cohorte (l’étude Six Cities,3 l’étude de l’American Cancer Society 4 et l’étude adventiste du Septième jour5), mais les études de cohorte sont coûteuses et prennent du temps pour produire des réponses. En conséquence, ils sont très précieux et les coefficients de taille d’effet de ces études ont été largement utilisés pour estimer les impacts globaux de la pollution atmosphérique sur la santé dans d’autres pays, en particulier pour chiffrer ces impacts. Mais ils ont leurs défauts. Par exemple, une prise en compte inadéquate de certains facteurs confusionnels tels que les facteurs socio-économiques, l’évaluation de la gravité de la maladie ne peut pas être entreprise car elle est basée sur des données collectées régulièrement et elle ne peut pas tenir compte de l’effet d’une exposition précoce à des polluants plus tard dans la vie. Outre les différences démographiques et culturelles de la population et les variations des aspects qualitatifs du mélange de polluants, ces faiblesses peuvent signifier qu’il n’est pas judicieux d’extrapoler les résultats de ces études, du moins en termes quantitatifs, à d’autres pays.

Jusqu’à présent, l’approche utilisée dans ces études de cohortes américaines était la meilleure option disponible. Cependant, une approche alternative qui pourrait fournir des preuves sur les effets chroniques en utilisant des informations préexistantes serait très intéressante si elle était méthodologiquement solide. Lipfert et Morris6 (voir p156) ont utilisé une analyse de régression transversale de l’ensemble de la population des États-Unis (à l’exception de l’Alaska) basée sur des données sur la mortalité et la qualité de l’air, mais incorporant, le cas échéant, d’autres ensembles de données pour des facteurs de confusion potentiels tels que les facteurs socioéconomiques, les influences du mode de vie et l’alimentation pendant près de 40 ans.

Est-ce une approche valide? L’utilisation d’autres ensembles de données devrait améliorer la précision, même si dans certains cas, dans cette analyse, l’ensemble de données utilisé reste imparfait. Par exemple, l’utilisation des flux de circulation moyens pour un comté donné tout en sous-estimant l’exposition pour une partie de la population et en surestimant pour certains (il existe des preuves raisonnables montrant que les impacts sur la santé sont plus importants pour ceux qui vivent à moins de 100 à 200 verges (environ 100 à 200 m) d’une route principale) fournit une meilleure estimation de l’exposition, d’autant plus que les études de cohorte précédentes n’ont pas tenté d’examiner directement cette question. Comme pour les études de cohorte, cette approche ne permet pas d’évaluer les sujets eux-mêmes, leurs maladies et leur gravité; pour les grandes populations, cela est effectivement impossible. Néanmoins, cela reste une pièce manquante importante dans le puzzle, en particulier si l’on tente d’évaluer les sous-populations sensibles. Dans l’ensemble, cependant, l’approche de Lipfert et Morris est logique et présente le grand avantage d’apporter des réponses rapidement.

L’analyse de Lipfert et Morris produit des résultats qui s’ajoutent aux informations des études de cohortes sous quatre aspects principaux: l’effet décroissant de la pollution atmosphérique sur la mortalité au fil du temps; l’effet de l’âge; variation géographique; et la possibilité d’identifier des seuils de mortalité.

En particulier dans les premières années de la période étudiée, les effets de divers polluants étaient largement plus importants dans le groupe d’âge des 15-45 ans, alors que dans les périodes plus récentes, il n’y avait aucune association entre la mortalité et l’exposition dans le groupe d’âge ≥85 ans. Ces résultats peuvent être expliqués en termes de gravité et de sensibilité de la maladie. L’absence d’association dans le groupe d’âge ≥ 85 ans n’est pas nécessairement surprenante. Ceux qui ont vécu jusqu’à l’âge de 85 ans sont difficiles et il est probable que ce groupe d’âge pourrait être considéré comme une population de survivants — ceux qui sont sensibles aux effets néfastes de la pollution atmosphérique pourraient bien ne pas avoir survécu jusqu’à cet âge. La découverte dans les groupes plus jeunes, en particulier plus tôt dans la période d’étude, est moins facile à comprendre. Les décès dans ce groupe d’âge, une fois que les traumatismes et le sida ont été éliminés, sont relativement rares et pourraient impliquer un groupe très particulier de personnes qui peuvent être gravement sensibles à de nombreux événements déclencheurs dont la pollution de l’air n’est qu’un. Cette susceptibilité indue ne peut être identifiée sans avoir des détails plus précis au niveau personnel.

Les auteurs signalent des seuils de mortalité bien que ces seuils soient très sensibles à l’utilisation de différentes mesures d’un même polluant à des moments différents, ce qui rend l’interprétation difficile. La forme de la courbe de mortalité pour les particules est curieuse, le nadir d’effet n’étant pas au niveau d’exposition le plus bas, mais à un point situé quelque part autour de l’exposition moyenne pour l’ensemble de la population. Ainsi, bien qu’un seuil puisse être considéré comme peut-être présent à un niveau supérieur à celui-ci, il est encore difficile d’expliquer la courbe en forme de U même en acceptant la rareté relative des données à l’extrémité inférieure de la plage d’exposition. Cela est plus probablement dû à une confusion résiduelle car il est difficile d’envisager un mécanisme de protection potentiel pour une exposition modérée aux particules.

Si ces effets étaient indépendants de la géographie, on s’attendrait à ce que la présence et la taille de toute association soient robustes à la combinaison de zones considérée, à moins qu’il n’y ait des différences claires dans les expositions ou les populations qui auraient intuitivement un effet. Ce n’est pas le cas dans cette analyse. Cela mine-t-il complètement la croyance selon laquelle la pollution de l’air a un effet sur la santé ou signifie-t-il simplement que les aspects qualitatifs des particules sont plus importants que la masse des particules inhalées? Le manque de cohérence de la structure des effets par masse de polluant dans cette étude pourrait également indiquer que les aspects qualitatifs des particules sont plus importants. Si c’est le cas, ces résultats confirment également à quel point il est imprudent d’extrapoler les coefficients de taille d’effet d’une zone à une autre.

C’est une étude importante qui pose plusieurs questions. Le fait de limiter les domaines d’intérêt de l’analyse à ceux couverts par les deux principales études de cohorte a donné des coefficients globalement similaires à ceux des études originales, mais cela signifie que les résultats doivent être validés avec des ensembles de données provenant d’autres pays. Si les résultats se confirment, non seulement cela nécessite une explication biologique, mais cela soulève également la possibilité intrigante que, du moins aux États-Unis, la pollution de l’air ait un effet de moins en moins important sur la mortalité à l’aube du 21e siècle.