Efficacité clinique du plasma frais congelé par rapport aux concentrés de facteurs de coagulation pour le traitement de la coagulopathie chez les patients présentant des saignements massifs | Medicina Intensiva

Indication périopératoire de supplémentation en facteur de coagulation

La chirurgie et les traumatismes massifs sont fréquemment associés à un dérèglement significatif de la capacité hémostatique, causé par la perte, la consommation, l’inhibition endogène (par la voie de la protéine C), la dilution des facteurs de coagulation et une dégradation accrue des caillots (fibrinolyse). Le traitement hémostatique chez les patients sans troubles hémostatiques préexistants vise à substituer des composants clés (facteurs de coagulation et autres composants sanguins) par transfusion de produits sanguins allogéniques, y compris du plasma frais congelé (FFP), du concentré plaquettaire (PC), des globules rouges (RBC) et, dans certains pays, des concentrés de cryoprécipités ou de facteurs de coagulation. Le plus souvent, il ne s’agit pas d’une administration prophylactique de facteurs de coagulation à des niveaux supranormaux, mais plutôt d’une correction de l’activité ou des niveaux de facteurs de coagulation fortement réduits.1 La coagulopathie doit être réparée rapidement afin d’éviter un cercle vicieux sanglant aggravant conduisant à des saignements massifs et à des transfusions massives.1,2 Il est à noter que le fibrinogène est le premier facteur de coagulation à tomber à un niveau sous-optimal tôt pendant le saignement et la coagulopathie dilutive; une supplémentation en fibrinogène est donc recommandée tôt chez les patients présentant un saignement pertinent pour maintenir des taux plasmatiques de fibrinogène supérieurs à 1,5-2,0g / L.1 Les facteurs de coagulation nécessaires à la génération de thrombine tombent à des niveaux sous-optimaux tardivement; la supplémentation en complexe de prothrombine n’est donc pas recommandée comme traitement de première intention chez les patients hémorragiques.

Alternatives à la supplémentation en facteur de coagulation

En règle générale, la préparation standard FFP contient 2,0 g /L de fibrinogène (équivalent à 0,6 g dans une unité de 300 ml), ainsi que d’autres facteurs pro et anti-coagulants présents dans le plasma, les protéines de phase aiguë (cytokines), les électrolytes, les immunoglobulines et l’albumine. Les concentrations sont hétérogènes selon le donneur et le mode de préparation.

Le concentré de fibrinogène humain pasteurisé et lyophilisé est généralement reconstitué dans 50 ml d’eau stérile jusqu’à une concentration finale de 20 g /L (concentration finale 10 fois supérieure à celle du FFP). Chaque flacon de concentré de fibrinogène contient environ 1,0 g de fibrinogène, ainsi que de l’albumine, du chlorhydrate de l-arginine, du chlorure de sodium et du citrate de sodium. La dose concentrée de fibrinogène fournie par le concentré de fibrinogène pourrait être préférable à la FFP pour rétablir les taux plasmatiques de fibrinogène en raison de sa disponibilité rapide (pas de décongélation), de son volume réduit (temps de perfusion plus rapides) et de son innocuité accrue, et il a récemment été suggéré qu’elle était plus efficace que l’administration de FFP.3

Les concentrés de complexe de prothrombine (PCC) contiennent des facteurs de coagulation II, VII, IX et X à des concentrations dépendant du procédé de fabrication mais plus élevées que dans le FFP. Dans les saignements périopératoires, le PCC contenant des facteurs de coagulation activés (activité de contournement du facteur huit) n’est pas couramment utilisé.

Routine clinique malgré une efficacité médiocre

L’utilisation clinique de la FFP dans le traitement des composants a augmenté au cours des quatre dernières décennies. Les rapports sur le succès des ratios FFP: RBC élevés peuvent être responsables d’une partie de cette hausse. Les avantages de toute intervention devraient l’emporter sur les risques: la FFP a été associée à un risque accru de morbidité et de mortalité.4 Les preuves à l’appui de l’efficacité de la FFP en milieu périopératoire ou de son dosage approprié en milieu transfusionnel massif ont été questionnées3,5: Des examens systématiques antérieurs ont conclu que l’efficacité de la FFP était incohérente dans tous les résultats évalués. Dans l’ensemble, la FFP a montré un effet positif pour 28% et un effet négatif pour 22% des résultats. Il y avait peu de preuves que la FFP réduisait la mortalité: 50% des résultats associaient la FFP à une mortalité réduite (généralement un traumatisme / des saignements massifs), tandis que 20% étaient associés à une mortalité accrue (généralement des saignements chirurgicaux / non massifs). Les preuves de l’efficacité du concentré de fibrinogène étaient systématiquement positives, aucun effet négatif n’ayant été rapporté. En comparant le FFP au concentré de fibrinogène, ce dernier était supérieur pour > 50% des résultats en termes de réduction de la perte de sang, des besoins transfusionnels allogéniques, de la durée de l’unité de soins intensifs et du séjour à l’hôpital, et d’augmentation des taux plasmatiques de fibrinogène. Un examen Cochrane a évalué l’utilisation du concentré de fibrinogène chez les patients saignants avec la conclusion qu’il semble réduire les besoins transfusionnels, mais d’autres études sont justifiées pour démontrer ses méfaits et ses avantages.6 Cependant, il convient de noter qu’il n’existe actuellement aucune preuve que d’autres thérapies, telles que le plasma thérapeutique ou le cryoprécipité, sont plus sûres ou plus efficaces dans la mise en place de saignements acquis.

L’efficacité clinique de la FFP est inférieure à la PCC, par exemple dans le scénario clinique d’inversion de la warfarine.1 Il manque de preuves comparant l’efficacité de la FFP par rapport à la PCC pour restaurer la génération de thrombine si elle est réduite en cas de saignement massif. Il n’existe actuellement aucun concentré de facteurs, par exemple pour le facteur de coagulation V, XI. Après une transfusion massive, le remplacement de ces enzymes ne peut être obtenu que par transfusion de FFP.7,8

Du point de vue des meilleures preuves scientifiques disponibles, la conclusion pourrait être la suivante: le poids des preuves ne semble pas soutenir l’efficacité clinique de la FFP pour les patients souffrant de traumatismes chirurgicaux / massifs, et suggère qu’elle peut être préjudiciable. Selon la méthodologie de la médecine fondée sur des données probantes, il serait rationnel de recommander que le FFP ne soit pas utilisé en dehors des essais cliniques pour la substitution du fibrinogène et du complexe de prothombine tant que d’autres données n’ont pas démontré l’applicabilité du plasma pour traiter la coagulopathie chez les patients hémorragiques. Actuellement, 4 essais contrôlés randomisés examinant l’efficacité et la sécurité du plasma thérapeutique en comparaison avec d’autres choix disponibles de traitement hémostatique pour la supplémentation en fibrinogène sont en cours; aucune donnée n’a encore été publiée.

Thérapie volumique en cas de saignement sévère

Les protocoles basés sur le rapport de transfusion massive délivrent par chaque combinaison de 1 unité de FFP, de RBC et de PC environ 600 ml. La reconstitution de ces 3 produits sanguins allogéniques entraîne une dilution des érythrocytes, des plaquettes et des taux de fibrinogène9; une correction adéquate et rapide de la coagulopathie n’est pas possible. L’hypovolémie absolue due à une perte de sang n’est pas une indication recommandée pour la FFP8; des alternatives plus sûres avec des solutions colloïdales / cristalloïdales existent.1 Les directives européennes sur les traumatismes recommandent d’éviter la transfusion plasmatique chez les patients sans saignement important (grade 1B); indépendamment de l’hypovolémie.10 Les données récentes sur les effets bénéfiques de la FFP sur le glycocalyx ne permettent pas une comparaison directe avec l’albumine et la solution colloïdale synthétique qui protègent également la muqueuse endothéliale.

Rentabilité

La rentabilité d’un protocole de transfusion basé sur le ratio FFP n’a pas encore été étudiée.1 La mise en œuvre d’algorithmes de gestion guidés par des objectifs de surveillance utilisant principalement des concentrés de facteurs de coagulation tout en évitant les produits sanguins allogéniques, y compris le FFP, peut réduire les coûts en traumatologie, en chirurgie cardiaque et en transplantation hépatique.1 Il convient de noter que les coûts globaux ont été réduits malgré des coûts directs plus élevés pour les concentrés de facteurs de coagulation et les tests viscoélastiques.

Conclusion et perspectives

Il y a peu de preuves de haute qualité faisant état de l’efficacité clinique de la FFP dans un contexte de traumatisme périopératoire ou massif, malgré la longue période d’utilisation. Des essais contrôlés avec des procédures robustes d’aveuglement et de randomisation sont justifiés.

Actuellement, la FFP est surutilisée, la FFP est abusée pour le remplacement du volume, les paramètres de laboratoire adéquats pour évaluer l’indication d’un traitement hémostatique sont sous-utilisés (par exemple, taux de fibrinogène ou polymérisation du fibrinogène; potentiel de génération de thrombine), les effets indésirables et les méfaits liés à la transfusion plasmatique ne sont pas surveillés et ignorés.

Un comportement de transfusion plasmatique individualisé et rationnel avec un suivi attentif de l’indication, de l’efficacité (p. ex. paramètres de laboratoire avant et après la transfusion), ainsi que les effets secondaires pourraient aider à améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients.

Les recommandations finales sur le moment d’utiliser le plasma et le moment où les concentrés de facteurs de coagulation sont résumés dans le tableau.

Conflicts of interest

SKL has received travel reimbursement and speakers fees for lecturing from Biotest, Octapharma, Baxter and CSL Behring; remboursement de frais de voyage et honoraires pour consultation auprès d’un conseil consultatif de Biotest; et bourses d’études sans restriction pour la plate-forme d’apprentissage en ligne, ‘perioperative bleeding’, de CSL Behring, entre autres.