Goitre multinodulaire et nodule solitaire

Êtes-vous sûr que le patient a un nodule thyroïdien?

Les nodules thyroïdiens sont fréquents et le plus souvent bénins. Cependant, 8 à 15% de tous les nodules peuvent s’avérer cancéreux. Il y a environ 50 000 nouveaux cas de cancer de la thyroïde chaque année aux États-Unis. Chez la plupart des personnes à faible risque, les nodules thyroïdiens deviennent cliniquement pertinents lorsque leur diamètre dépasse 1 cm. Pour cette raison, les nodules de moins de 1 cm sont le plus souvent suivis de manière prudente avec une surveillance périodique, sauf si l’un des facteurs de risque élevés suivants est présent: tête & exposition du cou aux rayonnements ionisants avant l’âge de 16 ans; antécédents familiaux de carcinome thyroïdien au 1er degré relatif.

Les nodules thyroïdiens peuvent être solides (ou cellulaires), kystiques (remplis de liquide) ou une combinaison des deux. Les lésions purement kystiques présentent un risque beaucoup plus faible de malignité et une approche plus conservatrice est généralement justifiée. Certains ont décrit l’utilisation d’une injection d’éthanol stérile dans des kystes purs pour fournir une sclérose définitive du problème, bien que cela soit rarement effectué. Une lésion kystique peut également représenter un adénome parathyroïdien lorsqu’elle est située dans la partie postérieure de la glande.

La plupart des nodules thyroïdiens >1cm sont asymptomatiques. Cela reste vrai même lorsque les nodules mesurent jusqu’à 3-4cm. Les nodules thyroïdiens sont souvent détectés incidemment lors d’un examen physique ou lors d’un test d’imagerie (tel qu’une échographie, une tomographie assistée par ordinateur (tomodensitométrie) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM)) effectué pour une autre indication, y compris l’imagerie des artères carotides, de la colonne cervicale / thoracique et de la poitrine. Lorsque des symptômes sont présents, cependant (e.g. gêne cervicale antérieure, enrouement de la voix ou oppression cervicale), ils doivent être pris au sérieux, car le risque de malignité est accru.

Une masse thyroïdienne indolore qui est mobile avec la déglutition est la découverte d’examen physique la plus courante. Plus d’un nodule thyroïdien peut souvent être palpé. Rarement, l’enrouement de la voix, la fixation du nodule au tissu environnant et / ou une masse ferme et immobile sont palpés. Lorsque ces signes sont présents, ils augmentent la crainte qu’un nodule thyroïdien se révèle malin.

Principaux résultats de laboratoire

La plupart des nodules thyroïdiens n’affectent pas la fonction thyroïdienne et ne provoquent pas de résultats de laboratoire anormaux. Cependant, une TSH sérique doit être obtenue chez tous les patients atteints, car 5 à 10% des nodules thyroïdiens peuvent produire de manière autonome une hormone thyroïdienne, ce qui entraîne une suppression de la TSH sérique et souvent de légères élévations des concentrations de T4 et / ou de T3 totales sans sérum. Ceux-ci sont souvent appelés nodules toxiques (ou « chauds”) et sont presque toujours bénins. Séparément, 2 analyses rétrospectives ont suggéré que de légères élévations ou valeurs dans la fourchette supérieure de la TSH sérique pourraient être plus susceptibles d’être associées à un cancer de la thyroïde que des valeurs dans la fourchette moyenne ou basse de la normale.

Que pourrait avoir d’autre le patient?

La palpation des nodules thyroïdiens est insensible et non spécifique. Par conséquent, un patient présentant des signes et des symptômes d’un éventuel nodule thyroïdien pourrait avoir un autre problème local. Par exemple, certains patients pensaient avoir un nodule thyroïdien à l’examen s’avèrent avoir un tissu thyroïdien asymétrique, bien que par ailleurs normal. L’échographie thyroïdienne est le moyen le plus sensible d’imagerie de la thyroïde et doit être réalisée chaque fois qu’un nodule est suspecté. La maladie de Hashimoto (thyroïdite lymphocytaire chronique) peut également provoquer une asymétrie et une hypertrophie de la glande thyroïde et donc imiter un nodule. Les ganglions lymphatiques peuvent également se présenter sous forme de masse cervicale. Contrairement aux nodules thyroïdiens, cependant, les ganglions lymphatiques ne se déplacent pas vers le haut avec la déglutition. Une masse médiane supérieure au cartilage thyroïdien ou cricoïde peut représenter un kyste du canal thyroglossal. Les kystes du canal thyroglossal sont uniformément médians dans le cou et se déplacent vers le haut avec la déglutition ou la saillie de la langue.

Tests clés de laboratoire et d’imagerie

La TSH sérique doit être évaluée chez tous les patients présentant un nodule solitaire ou plusieurs nodules de plus de 1 cm de diamètre. En effet, certains nodules (5 à 10%) peuvent produire un excès d’hormones thyroïdiennes. De tels nodules peuvent provoquer une hyperthyroïdie (qui nécessite un traitement), mais sont très susceptibles d’être non malins. Par conséquent, un patient avec une TSH supprimée et un nodule thyroïdien > 1cm devrait subir une mesure des hormones thyroïdiennes circulantes et un scanner thyroïdien à radionucléides (I123).

La calcitonine sérique a été postulée comme marqueur diagnostique d’appoint utile pour les patients atteints de nodules thyroïdiens. Lorsqu’elle est significativement élevée, cette découverte signale un risque élevé de carcinome médullaire de la thyroïde. Des essais prospectifs non randomisés ont démontré l’utilité de la mesure de la calcitonine sérique dans les populations européennes. Aux États-Unis, cependant, la plupart des médecins ont trouvé une utilité limitée à une telle approche, y compris le coût du test.

Une échographie de la thyroïde et du cou antérieur doit être réalisée chez tous les patients présentant un nodule thyroïdien suspecté ou connu > 1cm. L’échographie est la technique d’imagerie optimale pour l’évaluation de la thyroïde (figure 1) et fournit une mesure précise de la taille, ainsi qu’une évaluation de certaines caractéristiques échographiques qui peuvent aider à prédire une maladie bénigne ou maligne. Ces fonctionnalités incluent: solide vs. contenu kystique, présence de microcalcifications, vascularisation excessive, présence de bordures de nodules irrégulières et / ou hypoéchogénicité marquée du parenchyme nodulaire (par rapport au tissu thyroïdien normal).

Figure 1.

Autres tests pouvant s’avérer utiles sur le plan diagnostique

Chez un patient euthyroïdien, l’aspiration à l’aiguille fine guidée par ultrasons (ANF) est généralement recommandée pour tout nodule thyroïdien de plus de 1 cm de diamètre (Figure 2). Le nodule thyroïdien FNA est une procédure à faible risque et peu invasive qui est réalisée en milieu ambulatoire et ne nécessite pas d’anesthésie générale. Les échantillons obtenus à partir de FNA sont analysés pour leur aspect cytologique et leurs caractéristiques cellulaires. Cela s’est avéré précieux car environ 60 à 70% des nodules aspirés de la thyroïde présenteront une cytologie bénigne. La cytologie bénigne est hautement prédictive et confirme l’absence de malignité. Ces nodules thyroïdiens peuvent ensuite être suivis de manière conservatrice, peut-être avec des échographies occasionnelles, sans autre intervention ou traitement. En revanche, 5 à 8% des aspirations de nodules thyroïdiens montreront une cytologie positive pour le carcinome papillaire.

Figure 2.

Environ 20 à 25% des nodules thyroïdiens aspirés auront une cytologie indéterminée. De tels échantillons sont en quantité suffisante, mais démontrent des anomalies cellulaires qui soulèvent des soupçons de malignité qui ne sont pas diagnostiques. Traditionnellement, les patients présentant de tels nodules sont recommandés pour une résection chirurgicale et une évaluation histopathologique. Plus récemment, cependant, une répétition de l’ARNF peut être effectuée et l’échantillon envoyé pour analyse moléculaire. Les mutations d’un seul gène, lorsqu’elles sont présentes, peuvent signaler une forte probabilité de cancer. Alternativement, un classificateur d’expression génique appelé Afirma peut être utilisé pour signaler la possibilité que de tels aspirats cytologiquement indéterminés présentent un très faible risque d’être malins.

Prise en charge et traitement de la maladie

La plupart des nodules thyroïdiens peuvent être évalués de manière non émergente. Rarement, un nodule thyroïdien peut se développer rapidement. Le plus souvent, cela signale une hémorragie dans un nodule kystique, qui est un processus bénin qui s’auto-résoudra. L’échographie peut confirmer ce diagnostic. Dans de très rares circonstances, une croissance rapide peut signaler la présence d’une malignité agressive.

Comme mentionné précédemment, le nodule thyroïdien FNA doit être envisagé pour tous les patients euthyroïdiens présentant des nodules thyroïdiens confirmés par échographie de plus de 1 cm. Un FNA non diagnostique doit être répété. Lorsque la cytologie de l’ARNF est adéquate et « bénigne », la plupart des nodules sont suivis de manière conservatrice sans autre traitement. Un suivi et une échographie répétée sont souvent recommandés 1 an plus tard pour surveiller la croissance. Une exception à cette approche s’applique aux gros nodules thyroïdiens (> 4cm). Chez un patient euthyroïdien, les gros nodules thyroïdiens doivent être surveillés de plus près. Il faut envisager la résection chirurgicale, même si elle est cytologiquement bénigne, car des problèmes structurels peuvent survenir avec une croissance continue, y compris une déviation trachéale et une compression œsophagienne. Certaines études suggèrent également un risque accru d’aspirations faussement négatives dans de tels nodules.

La cytologie des nodules thyroïdiens « positive pour le carcinome papillaire » signale une tumeur maligne avec une grande fiabilité (> 97%). Il est conseillé à ces patients de procéder à une résection chirurgicale du nodule malin et du tissu thyroïdien restant. Le plus souvent, une thyroïdectomie totale ou quasi totale est recommandée.

La cytologie par aspiration indéterminée est souvent étiquetée comme l’une des trois catégories suivantes: « suspecte pour une tumeur maligne”; « suspecte pour un néoplasme folliculaire (ou cellule de Hurthle)”; ou « cellules atypiques (ou lésion folliculaire) d’importance indéterminée”. Ces catégories confèrent généralement un risque malin de 60 à 70%, 20 à 35% et 10 à 20%, respectivement. La résection chirurgicale doit être envisagée dans de tels cas. L’ablation chirurgicale permet un diagnostic histologique complet et est thérapeutique pour les lésions malignes.

Récemment, cependant, des nodules cytologiquement indéterminés ont également été analysés pour trouver des marqueurs moléculaires dans l’espoir que de tels marqueurs puissent prédire une maladie bénigne ou maligne avec une plus grande précision préopératoire. Cela peut donc modifier les recommandations de soins ultérieures. Certains de ces marqueurs moléculaires se sont révélés utiles et peuvent être facilement réalisés sur un échantillon d’aspiration répété. Les marqueurs moléculaires à haute valeur prédictive positive comprennent BRAF, PAX8: PPAR-gamma et H-RAS, N-RAS et K-RAS. En revanche, le classificateur d’expression du gène Afirma peut également être réalisé sur des aspirations répétées et démontre une valeur prédictive négative élevée. Lors de l’examen chirurgical, il est donc également raisonnable d’envisager de répéter le nodule thyroïdien FNA sur des nodules cytologiquement indéterminés, dans le but d’effectuer une analyse moléculaire et / ou de répéter la cytologie.

Le traitement par la lévothyroxine suppressive n’a aucun rôle dans le traitement des nodules thyroïdiens. Cette thérapie augmente le risque d’ostéoporose et de fibrillation auriculaire tout en ayant un effet minimal sur l’inhibition de la croissance des nodules thyroïdiens.

La maladie concomitante doit être prise en compte lors de la fourniture de recommandations de soins cliniques aux patients. Pour la plupart des patients atteints d’un cancer de la thyroïde bien différencié, le pronostic reste excellent. Par conséquent, une approche conservatrice de la gestion des nodules (qui peut inclure une recommandation contre la chirurgie) peut être raisonnable par rapport aux patients présentant un risque opératoire élevé et / ou des maladies concomitantes; plusieurs études chez ces patients confirment un risque de morbidité opératoire permanente de 2 à 10%.

Si la croissance continue d’un nodule thyroïdien cytologiquement bénin est notée, une nouvelle FNA doit être effectuée. Même si le FNA répété est bénin lors d’une aspiration répétée, une résection chirurgicale doit être envisagée.

Quelles sont les preuves ?/ Références

Frates, MC, Benson, CB, Doubilet, PM. « Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography »” J Clin Endocrinol Metab. vol. 91. 2006. pp. 3411 (Cette étude démontre que le risque malin par patient est similaire, qu’un ou plusieurs nodules soient présents dans la glande, et soutient la recommandation que tous les nodules de plus de 1 cm soient pris en compte pour l’aspiration à l’aiguille fine.)

Gharib, H, Goellner, JR. « L’aspiration à l’aiguille fine de la thyroïde: Une évaluation”. Ann Int Med. vol. 118. 1993. pp. 282 (Cet article fondateur a d’abord démontré la capacité du nodule thyroïdien FNA à réduire la proportion de chirurgie inutile.)

Alexander, EK, Heering, JP, Benson, CB. « Assessment of Nondiagnostic Fine Needle Aspirations of Thyroid Nodules »” J Clin Endocrinol Metab. vol. 87. 2002. pp. 4924 (Cette étude confirme que la plupart des aspirats non diagnostiques sont liés au contenu kystique. Le FNA répété est diagnostique jusqu’à 50% du temps.)

Cooper, DS, Doherty, GM, Haugen, BR. « Directives de gestion révisées pour les patients atteints de nodules thyroïdiens et de cancer de la thyroïde différencié”. Thyroïde. vol. 19. 2009. pp. 1167 (Ces lignes directrices décrivent les recommandations de soins basées sur la littérature disponible.)

Marqusee, E, Benson, CB, Frates, MC. « Utilité de l’échographie dans la prise en charge de la maladie thyroïdienne nodulaire”. Ann Int Med. vol. 133. 2000. pp. 696 (Cette étude démontre le pouvoir des ultrasons sur la prise de décision clinique des patients atteints de nodules thyroïdiens.)

Nikiforov, YE, Ohori, NP, Hodak, SP. « Impact of Mutational Testing on the Diagnosis and Management of Patients with Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules: A Prospective Analysis of 1056 FNA Samples”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 96. 2011. pp. 1945 (Cette étude montre l’utilité de tester des échantillons d’aspiration pour des marqueurs moléculaires.)

Alexander, EK, Kennedy, GC, Baloch, ZW, Cibas, ES, Chudova, D, Diggans, J, Friedman, L, Kloos, RT, LiVolsi, VA, Mandel, SJ, Raab, SS, Rosai, J, Steward, DL, Walsh, PS, Wilde, JI, Zeiger, MA, Lanman, RB, Haugen, BR. « Diagnostic préopératoire de Nodules thyroïdiens bénins à Cytologie indéterminée »” N Eng J Med. 25 juin 2012. (Cette étude a démontré le pouvoir d’un classificateur multigène pour évaluer les nodules thyroïdiens indéterminés.)

Yassa, L, Cibas, ES, Benson, CB, Frates, MC, Doubilet, PM, Gawande, AA, Moore, FD, Kim, BW, Nose, V, Marqusee, E, Larsen, PR, Alexander, EK. « Évaluation à long terme d’une approche multidisciplinaire de l’évaluation diagnostique des nodules thyroïdiens”. Cytopathol cancéreux. vol. 111. 2007. p. 508 (Cette grande série de cas fournit d’excellentes données sur les résultats attendus et les distributions d’une pratique de référence de grande envergure.)

Cibas, ES, Ali, SZ.  » The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology « ” Thyroïde. vol. 19. 2009. p. 1159 à 65. (Cet article fournit un consensus d’experts sur la terminologie et les rapports de cytologie de l’ARNF thyroïdien.)

Lune, JJ, Jung, SL, Lee, JH, Na, DG, Baek, JH, Lee, YH, Kim, J, Kim, HS, Byun, JS, Lee, DH. « Nodules thyroïdiens bénins et malins: Différenciation américaine – étude rétrospective multicentrique”. Radiologie.. vol. 247. 2008. p. 602 à 4. (Cette étude démontre l’utilité des critères échographiques pour prédire les nodules thyroïdiens bénins ou malins.)