Hypertension orthostatique: Lorsque les réflexes presseurs Surcompensent

Résumé et introduction

Résumé

L’hypertension orthostatique — une augmentation de la pression artérielle lors de l’adoption d’une posture verticale — est un phénomène clinique sous-estimé et sous-étudié. Il n’existe actuellement aucune définition largement acceptée de l’hypertension orthostatique clinique, les définitions actuelles étant opérationnelles dans le contexte d’études particulières. On pense que la physiopathologie sous-jacente implique l’activation du système nerveux sympathique, mais l’étiologie réelle est mal comprise. L’hypertension orthostatique est observée en association avec une variété d’autres conditions cliniques, y compris l’hypertension essentielle, les dysautonomies et le diabète sucré de type 2. L’hypertension orthostatique a été associée à une augmentation de l’apparition d’ischémie cérébrovasculaire silencieuse et éventuellement à une neuropathie dans le diabète de type 2. Ainsi, l’appréciation de l’incidence réelle de l’hypertension orthostatique, l’élucidation de la physiopathologie sous-jacente et la compréhension des approches thérapeutiques potentiellement efficaces et de leurs risques et avantages associés pourraient avoir une signification clinique majeure. L’hypertension orthostatique est un aspect de l’hypertension qui nécessite une investigation plus approfondie.

Introduction

Il est reconnu depuis longtemps que des fluctuations mineures de la pression artérielle se produisent chez des individus en bonne santé, et que de nombreux facteurs influencent ces fluctuations. Peut-être le plus facile à observer est l’influence de la posture. L’hypothèse d’une posture verticale à partir d’une position couchée entraîne une diminution faible mais mesurable de la pression artérielle systolique (SBP) due principalement à une redistribution du volume sanguin dans le bas-ventre, les fesses et les jambes sous l’influence de la gravité. Chez la plupart des gens, cette diminution de la pression artérielle est très légère et évanescente, car toute une série de mécanismes de réponse sont immédiatement engagés pour maintenir la pression artérielle. La constellation baroréflexe est la principale de ces réponses, dans laquelle les récepteurs étirés dans l’artère carotide du cou et les principaux vaisseaux et structures du thorax détectent rapidement les diminutions de la pression artérielle et du volume thoracique central et déclenchent une augmentation coordonnée de l’activité du système nerveux sympathique, une diminution de l’activité du système nerveux parasympathique et une modulation des cascades d’hormones. Ces voies convergent pour stabiliser la pression artérielle chez un individu normal à travers un large éventail de postures. Des problèmes surviennent lorsque l’une de ces voies réagit de manière inappropriée. Le résultat peut avoir une signification clinique en présence ou en l’absence de symptômes manifestes.

L’influence de la position du corps sur la pression artérielle chez les individus normaux provient de perturbations provoquées par la gravité avec l’hypothèse d’une posture verticale. La diminution du volume plasmatique effectif qui en résulte s’accompagne d’une légère diminution de la SBP, d’une légère augmentation de la pression artérielle diastolique (DBP), d’une augmentation de la fréquence cardiaque et d’une augmentation des taux circulants de noradrénaline, d’épinéphrine, de rénine plasmatique active, d’aldostérone et de vasopressine. De plus, les taux de réabsorption du sodium et d’excrétion du potassium sont augmentés au niveau du rein, sans changement net de l’osmolarité plasmatique. Ces réponses sont principalement le reflet d’une activation coordonnée du système nerveux sympathique et d’une diminution de l’activité du système nerveux parasympathique, toutes deux médiées par la voie baroréflexe.

Lorsque la pression artérielle est mesurée en milieu clinique, la lecture peut être influencée par la concentration et les attentes de la personne qui effectue la détermination. Si l’examinateur est aveugle à la vraie pression artérielle (par exemple lorsqu’un sphygmomanomètre à zéro aléatoire est utilisé), de plus grandes excursions de pression sont souvent signalées. L’hypotension orthostatique et l’hypertension orthostatique sont plus fréquemment rencontrées lorsque les pressions sont mesurées par un observateur aveugle. Par conséquent, comme l’enregistrement aveugle de la pression artérielle est rarement utilisé en milieu clinique, il pourrait y avoir une sous-déclaration généralisée de ces deux types de changements orthostatiques de la pression artérielle.

Le syndrome clinique le plus connu impliquant la voie de réponse baroréflexe est peut-être l’hypotension orthostatique. Ce sujet a été largement examiné ailleurs et ne sera que brièvement discuté ici. L’hypotension orthostatique se produit lorsque le changement de pression artérielle lors de l’hypothèse d’une posture verticale est compensé de manière inefficace. La découverte physique objective est une baisse de la pression artérielle de 20/10 mmHg. L’hypotension orthostatique est cliniquement importante lorsque la diminution de la pression artérielle s’accompagne de symptômes d’hypoperfusion cérébrale, notamment des étourdissements ou des étourdissements, des changements visuels, une gêne à la tête et au cou, de la fatigue et une syncope franche. Les exemples les plus spectaculaires d’hypotension orthostatique sont observés dans les syndromes impliquant une défaillance du bras effecteur du baroréflexe, à savoir le système nerveux autonome. Ces syndromes comprennent une défaillance autonome pure et une atrophie systémique multiple (syndrome de Shy-Drager). Il convient également de noter qu’une variété d’agents pharmacologiques, en particulier les antidépresseurs et les antihypertenseurs, peuvent provoquer une hypotension orthostatique iatrogène et doivent être exclus au départ lors de l’examen d’un diagnostic différentiel d’hypotension orthostatique.

Deux autres conditions méritent d’être mentionnées ici, car elles seront discutées plus loin. L’insuffisance baroréflexe, qui implique une perte d’entrée afférente dans les centres de contrôle de la pression artérielle du tronc cérébral, et qui est souvent confondue avec un phéochromocytome, peut impliquer une composante d’hypotension orthostatique. Contrairement à l’insuffisance autonome pure ou à l’atrophie systémique multiple, cependant, la tachycardie épisodique et l’hypertension labile sont des caractéristiques importantes de l’insuffisance baroréflexe. Le syndrome de tachycardie posturale (POTS) présente également cliniquement des symptômes d’hypoperfusion cérébrale. Fait intéressant, cependant, ce trouble implique plus souvent soit aucun changement de la pression artérielle, soit une hypertension orthostatique de gravité légère.