Hyponatrémie en médecine d’urgence

Le diagnostic d’hyponatrémie dépend entièrement de la capacité d’obtenir correctement un échantillon du sérum du patient et de mesurer avec précision sa concentration en sodium.

Lors de l’interprétation des taux sériques de sodium, tenez toujours compte de la possibilité d’erreur d’échantillonnage, en particulier lorsque la valeur rapportée ne semble pas compatible avec les antécédents ou les résultats physiques.

• L’échantillon sanguin du patient a-t-il été correctement étiqueté?

• A-t-il été obtenu à partir d’un site veineux proximal à une perfusion de solution saline hypotonique ou de dextrose dans de l’eau?

• Les mesures ou les rapports de laboratoire sont-ils erronés ?

• Si une erreur est suspectée, un deuxième échantillon doit être soumis à des tests avant le début des mesures thérapeutiques.

En plus des erreurs d’échantillonnage et d’analyse, il existe plusieurs états physiologiques dans lesquels une analyse de laboratoire correcte donne de faibles taux de sodium sérique, mais ces niveaux ne reflètent pas un véritable état hyposmolaire.

L’exemple le plus courant est l’hyperglycémie sérique. L’accumulation de glucose extracellulaire induit un déplacement de l’eau libre de l’espace intracellulaire vers l’espace extracellulaire. La concentration sérique de sodium est diluée par un facteur de 1,6 mEq / L pour chaque augmentation de 100 mg / dL au-dessus de la concentration sérique normale de glucose. L’osmolarité systémique est normale ou même augmentée, pas diminuée, comme dans l’hyponatrémie vraie (c’est-à-dire hyposmolaire). Cette hyponatrémie hypertonique n’a aucune signification physiologique et la concentration sérique de sodium se corrige lorsque la normoglycémie est rétablie.

Un phénomène similaire est observé chez les patients traités au glycérol ou au mannitol dans le but de contrôler le glaucome aigu ou l’hypertension intracrânienne. Ce phénomène est également observé chez les patients atteints d’insuffisance rénale avancée qui reçoivent des radiocontrastes pour des tests diagnostiques.

Une hyponatrémie peut être observée chez les patients dont le sérum contient des quantités inhabituellement importantes de protéines ou de lipides. Chez ces patients, une fraction plasmatique ou lipidique expansée entraîne une diminution de la fraction plasmatique de l’eau dans laquelle le sodium est dissous. Les techniques de laboratoire qui mesurent la teneur absolue en sodium par unité d’eau plasmatique signalent de faibles niveaux de sodium malgré le fait que la concentration de sodium dans l’eau sérique reste dans la plage normale. Ce phénomène, connu sous le nom de pseudohyponatrémie, se produit lorsque la spectrophotométrie d’émission de flamme ou la potentiométrie indirecte est utilisée pour mesurer les taux sériques de sodium plutôt que les techniques de potentiométrie directe. Cela se produit dans environ 60% des laboratoires américains.

L’osmolarité sérique reste intacte et les tentatives de correction du taux de sodium sérique ne sont pas indiquées. Une hyperlipidémie suffisamment sévère pour produire une pseudohyponatrémie s’accompagne presque toujours d’un aspect particulièrement lipémique de l’échantillon de sérum. Une hyperprotéinémie d’une ampleur suffisante pour induire une pseudohyponatrémie est généralement due à un myélome multiple coexistant.

L’osmolarité sérique est utile pour établir le diagnostic d’une véritable hyponatrémie hyposmolaire. L’osmolarité sérique est anormalement faible chez les patients atteints d’hyponatrémie hyposmolaire, mais elle est normale chez les patients atteints de pseudohyponatrémie due à une hyperlipidémie ou à une hyperprotéinémie et normale ou élevée chez les patients atteints d’hyponatrémie hypertonique due à une hyperglycémie sérique.

Les taux de sodium dans l’urine sont utiles pour distinguer les causes rénales de l’hyponatrémie des causes non rénales.

Les patients présentant une hyponatrémie hypovolémique due à des causes non rénales (par exemple, vomissements, diarrhée, fistules, drainage gastro-intestinal, troisième espacement des liquides) ont une absorption rénale avide de sodium tubulaire et de sodium urinaire inférieure à 20 mEq / L, tandis que ceux présentant une hyponatrémie hypovolémique due à des causes rénales (par exemple, diurétiques, néphropathie perdante en sel, déficit en aldostérone) ont des taux de sodium urinaire inappropriés supérieurs à 20 mEq / L.

Les patients présentant une hyponatrémie hypervolémique due à une diminution du volume circulatoire effectif (par exemple, cirrhose, néphrose, insuffisance cardiaque congestive) ont des taux de sodium dans l’urine inférieurs à 20 mEq / L, tandis que ceux présentant des causes rénales d’hyponatrémie hypervolémique ou atteints de SIADH ont des taux de sodium dans l’urine supérieurs à 20 mEq / L.

L’osmolarité dans l’urine peut être utile pour établir le diagnostic de SIADH. En règle générale, les patients atteints de SIADH ont une urine mal concentrée, avec des osmolarités urinaires supérieures à 100 mOsm / L. Les patients présentant d’autres formes d’hyponatrémie et des taux d’ADH convenablement déprimés présentent des osmolarités urinaires inférieures à 100 mOsm /L.

L’hormone thyréostimuline sérique (TSH) et les taux de thyroxine libre doivent être vérifiés si la présentation clinique est compatible avec une hypothyroïdie.

La fonction surrénalienne doit être évaluée, au moyen de taux sériques aléatoires de cortisol ou d’un test de stimulation de l’hormone adrénocorticotrope (ACTH), chez les patients ayant récemment pris des stéroïdes oraux ou chez tout patient suspecté d’avoir une carence en cortisol.

Les taux sériques d’ADH ne sont pas couramment utilisés dans l’évaluation de l’hyponatrémie car le dosage est techniquement difficile et peu disponible sur une base statistique. Un peptide sérique connu sous le nom de copeptine a été étudié dans l’évaluation de l’hyponatrémie. La copéptine est la partie terminale C de la provasopressine et est libérée en quantités équimolaires avec la vasopressine (ADH). Les premières recherches ont suggéré que la copeptine pourrait être utile dans le diagnostic différentiel de l’hyponatrémie, mais des études ultérieures ont mis en doute l’utilité supplémentaire de la copeptine au-delà des dosages d’urine et de sérum déjà couramment utilisés, en particulier dans l’approche initiale de l’hyponatrémie au service des urgences.