Impact des organismes producteurs de β‐lactamases à spectre étendu sur les résultats cliniques et économiques chez les patients atteints d’infection des voies urinaires
DISCUSSION
Cette analyse de cohorte appariée a révélé que la BLSE‐EK a des effets néfastes sur les résultats des patients admis à l’hôpital avec une infection urinaire. Lors de l’appariement pour les données démographiques et l’agent pathogène infectant, les patients atteints d’infection urinaire par BLSE‐EK avaient une réponse antibiotique initiale diminuée et un délai considérablement plus long pour un traitement antibiotique approprié (48 heures de plus) que leur comparateur non‐BLSE. Malgré des retards importants dans le traitement approprié, nous n’avons constaté aucune différence attribuable dans les résultats cliniques et la mortalité; cependant, des tendances numériques vers un risque accru ont été observées chez les patients atteints de BLSE‐EK. Bien que la réponse clinique soit restée en grande partie inchangée, les patients atteints de BLSE‐EK ont subi des séjours prolongés à l’hôpital et des coûts de soins accrus.
La résistance aux antimicrobiens, un facteur principal dans le report d’un traitement antibiotique approprié, est un phénomène inquiétant avec des implications cliniques significatives.16 Dans le BSI, un traitement approprié retardé en raison des ESBL a été associé à une LOS prolongée, à une augmentation des coûts et à une augmentation de la mortalité. Cependant, la signification clinique de la production de BLSE sur les résultats des patients dans les infections urinaires reste équivoque. À notre connaissance, il s’agit de la première analyse de contrôle appariée évaluant l’impact clinique et économique de la BLSE spécifiquement dans les infections urinaires. Nous avons constaté une augmentation de 50 % du LOS médian (de 4 à 6 jours) et du coût des soins (3658additional de plus par patient) dans la cohorte d’infections urinaires ESBL‐EK. Bien qu’étant une petite sous‐population, les patients présentant une infection URINAIRE bactériémique due à la BLSE‐EK ont eu des séjours à l’hôpital significativement plus longs et des coûts de soins accrus par rapport aux infections urinaires bactériémiques non BLSE-EK. Ces résultats économiques concordent avec les données d’autres enquêtes. Par exemple, une étude cas‐témoins appariée de l’infection (infection URINAIRE à 51,5%) due à la bactérie E COLI productrice de BLSE et aux pneumonies K par Lautenbach et ses collègues a révélé un délai supplémentaire de 60 heures (72 vs 11,5 heures, P< 0,001) pour s’approprier des antibiotiques pour les patients atteints de cas, ce qui entraîne une LOS significativement plus longue (1.8 fois) et l’augmentation des frais hospitaliers (2,9 fois). En ce qui concerne les coûts, une analyse cas‐témoins appariée de l’ESBL‐EK dans les non‐UTI a vu une augmentation des coûts de 70% (41 353$ vs 24 902 $). De plus, l’augmentation des coûts dans cette étude, comme celle-ci, était principalement attribuable à la LOS (9,7 jours supplémentaires) et non à l’utilisation de médicaments, les coûts des antibiotiques représentant < 2% du coût total de l’hospitalisation. Tumbarello et ses collègues ont observé une augmentation d’environ 50% du LOS et des coûts hospitaliers chez les patients atteints de BSI causés par E coli produisant une BLSE.
À la différence de ces études, nous avons étudié l’importance de la production de BLSE sur le remboursement hospitalier. Malgré l’utilisation supplémentaire des ressources de soins de santé (50 % de plus), nous n’avons constaté aucune augmentation appréciable (< 5 %) du remboursement médian des hôpitaux. Étant donné que les payeurs principaux entre les cohortes étaient comparables, l’infection par des bactéries productrices de BLSE peut entraîner une perte de revenu potentielle si un traitement optimal n’est pas initié lors de l’admission.
Les facteurs de risque de développement d’infections urinaires dues à la BLSE-EK sont bien définis. Deux systèmes de notation, un modèle italien et un modèle Duke, ont identifié des patients présentant un risque accru d’héberger des organismes producteurs de BLSE lors de leur admission à l’hôpital. Les caractéristiques de chaque modèle sont centrées sur les facteurs de risque établis pour l’UTI BLSE‐EK. Dans notre population d’étude, ces caractéristiques du modèle de notation étaient plus courantes chez les patients atteints de BLSE‐EK, ce qui soutenait leur application potentielle dans les infections urinaires. Cependant, en raison de notre conception d’étude (témoins infectés) et des critères de correspondance, seules 2 caractéristiques (antibiotiques récents et hospitalisation antérieure) ont atteint une signification statistique en tant que facteurs de risque détectables dans notre population. Quoi qu’il en soit, ces données, associées à la prévalence croissante des infections urinaires avec des bactéries productrices de BLSE, fournissent une justification et un plaidoyer pour l’utilisation empirique d’antibiotiques actifs de BLSE (c.‐à‐d. les carbapénèmes) chez certaines personnes à haut risque, en particulier les patients ayant des antécédents de BLSE ou ceux présentant de multiples facteurs de risque identifiés dans notre étude ainsi que d’autres (hospitalisation antérieure, exposition récente aux antibiotiques). Il est important de noter qu’une stratégie de désescalade agressive devrait être utilisée pour atténuer les dommages collatéraux pour les patients atteints d’infections non liées à la BLSE. De plus, l’utilisation de traitements par voie orale au‐delà des fluoroquinolones et du triméthoprime-sulfaméthoxazole, tels que la fosfomycine et la nitrofurantoïne, couplés à des transitions coordonnées de soins, peut atténuer la demande d’accès intraveineux chez les patients préparés à la sortie.
Cette étude n’est pas sans limites. Comme seule une période distincte dans le temps a été étudiée, nous ne sommes pas en mesure de déterminer les implications des épisodes précédents d’infection urinaire sur l’admission actuelle. Bien que le score de comorbidité de Charlson n’ait pas été significativement différent entre les 2 cohortes de patients, les patients atteints de BLSE‐EK étaient plus susceptibles de présenter plusieurs caractéristiques démographiques (diabète sucré, infections urinaires récurrentes, hospitalisation antérieure et exposition récente aux antibiotiques), qui sont à prévoir dans la population de BLSE. Bien que ces différences aient été observées comme prévu, nous pensons que le facteur de perte prolongée et d’augmentation des coûts de soins provient d’une antibiothérapie initiale inappropriée, comme en témoigne l’échec clinique initial observé chez les patients atteints de BLSE‐EK. Il convient également de noter que nous avons défini les antibiotiques comme appropriés en fonction des critères de sensibilité du laboratoire, car de tels agents à forte concentration dans les voies urinaires (c’est-à-dire les fluoroquinolones) peuvent être efficaces malgré ces définitions de laboratoire. Par exemple, 10 de nos patients atteints de BLSE‐EK n’ont jamais reçu d’antibiotiques appropriés (3 fluoroquinolones, 7 noncarbapénèmes‐lactames) tels que définis par des tests de sensibilité en laboratoire, dont 8 ont connu un succès clinique. Des études antérieures ont montré une discordance entre les profils de résistance phénotypiques liés à la BLSE et les résultats.
En résumé, les récentes augmentations de la résistance aux antimicrobiens posent des défis continus dans le traitement des patients hospitalisés, car les options de traitement appropriées sont extrêmement limitées. Nos résultats renforcent le consortium de données indiquant que la résistance aux antimicrobiens a un impact défavorable sur les résultats des patients. La BLSE-EK dans les infections urinaires est associée à des taux élevés d’échec de l’antibiothérapie initiale, à une perte prolongée et à une augmentation du coût des soins. De plus, le coût supplémentaire associé aux infections urinaires dû à la BLSE‐EK n’est pas comptabilisé dans le remboursement des hôpitaux, comme en témoigne une perte nette de 3 200 $ par rapport au remboursement. Cette perte semble être uniquement due à l’augmentation du LOS, car les coûts des antibiotiques représentaient < 1% du coût des soins. De plus, ces conséquences négatives pourraient être encore plus prononcées dans les établissements où la prévalence de l’infection par la BLSE est plus élevée. Une approche multidisciplinaire (contrôle des infections, microbiologie) utilisant ces données comme référence peut améliorer la détection, le traitement et la prévention de ces organismes producteurs de BLSE. Avec des niveaux élevés de corésistance aux lactames non carbapénémiques et aux fluoroquinolones, les prestataires doivent être conscients des organismes capables de produire des BLSE lors du choix d’un traitement antibiotique initial dans les populations à haut risque. La reconnaissance précoce et l’initiation rapide d’un traitement antibiotique approprié semblent primordiales pour minimiser le fardeau de la BLSE‐EK chez les patients admis à l’hôpital avec une infection URINAIRE.