Infection rénale gazeuse Se présentant comme une Pneumaturie: Un rapport de cas
Résumé
Nous présentons un cas de pneumaturie persistante d’une durée d’un an chez un homme de cinquante-cinq ans ayant des antécédents de lésion de la moelle épinière. L’évaluation a démontré que le gaz dans tout le système de collecte était attribuable à une infection des voies urinaires par un organisme formant des gaz, Klebsiella pneumoniae.
1. Introduction
La pneumaturie, définie comme le passage de ”gaz » dans l’urine, est le résultat de gaz dans les voies urinaires et peut être due à une instrumentation récente, à des fistules dans la vessie ou les voies urinaires supérieures à partir du canal intestinal ou vaginal (généralement associées à une diverticulite, une tumeur maligne ou un traumatisme), à une déviation urinaire, à un infarctus de tumeur rénale ou, comme dans ce cas, à une infection des voies urinaires par un organisme formant des gaz. L’évaluation de la pneumaturie peut inclure une cystoscopie, une coloscopie, une tomodensitométrie de l’abdomen / du bassin et un lavement baryté ou hypaque. Nous présentons ici un cas de pneumaturie de longue date dans lequel l’imagerie a révélé un gaz dans le système de collecte et une évaluation ultérieure a démontré qu’un organisme formant un gaz était l’agent étiologique. Le traitement était simple.
2. Présentation du cas
RM est un homme de 55 ans, non diabétique, avec des antécédents de vessie neurogène secondaire à une lésion de la moelle épinière (SCI). On lui a diagnostiqué un tartre de 3 cm environ 18 mois avant la présentation. Il a subi une pose de stent urétéral gauche suivie d’une lithotripsie par ondes de choc par un urologue communautaire. Il a perdu le suivi et a été présenté à notre établissement avec des infections urinaires récurrentes et un stent urétéral retenu. Au moment de sa visite au bureau, il a signalé une hématurie intermittente, des douleurs abdominales légères et occasionnelles et une pneumaturie persistante depuis un an. Il a nié toute fièvre ou fécalurie au cours de l’année écoulée. Il n’y avait aucun antécédent de maladie intestinale ou d’irradiation pelvienne. Un urogramme CT a été obtenu (figures 1, 2, 3 et 4), qui a montré un gaz dans le système de collecte et un segment en forme de coin de faible atténuation dans le pôle inférieur du rein droit, compatible avec la pyélonéphrite. La culture d’urine obtenue au bureau a augmenté Klebsiella pneumoniae. Le patient a commencé un traitement par Ciprofloxacine de 2 semaines et un stent néphrourétéral percutané a été placé en prévision d’une prise en charge définitive des calculs par néphrolithotomie percutanée. Une culture d’urine a été obtenue à partir du bassin rénal au moment de la pose du tube de néphrostomie. La culture d’urine du bassin rénal était négative. Cependant, en raison d’un risque élevé de complication liée à l’infection, le patient a été poursuivi sous Ciprofloxacine de manière empirique jusqu’au moment de la chirurgie. RM a subi une néphrolithotomie percutanée droite sans complications, bien que le retrait difficile du stent dû à l’incrustation ait entraîné une prolongation du cas de 1,5 heure supplémentaire. Des fragments de calculs rénaux ont été envoyés en culture et n’ont révélé aucune croissance. La composition de la pierre est un mélange de phosphate de calcium (75%) et d’oxalate de calcium monohydraté (15%). La tomodensitométrie obtenue le premier jour postopératoire a montré un fragment résiduel de 9 mm dans le pôle supérieur et un fragment de 2 mm dans le bassin rénal. Le patient a subi une néphroscopie de second regard trois jours après la chirurgie initiale pour récupérer les fragments résiduels. Il a développé une fièvre à 38,6 ° C (101,5 ° F) le jour postopératoire numéro un sans hypotension ni tachycardie. L’urine et les hémocultures obtenues à ce moment-là étaient négatives. Le cours postopératoire du patient s’est déroulé sans incident, et il a été libéré le troisième jour postopératoire après une néphroscopie de second regard avec un tube de néphrostomie pour le drainage par gravité. Le tube de néphrostomie a été maintenu en place pendant deux semaines, période à laquelle un néphrostogramme antégrade a été réalisé et le stent a été intériorisé. Le stent urétéral interne a été retiré une semaine plus tard. Il convient de noter que le patient a signalé que sa pneumaturie s’était résolue environ une semaine après le début du traitement antibiotique.
L’abdomen CT avec contraste montre une néphrolithiase droite, un échouage du bassinet du rein et un gaz dans le système de collecte droit.
L’abdomen CT avec contraste montre un segment en forme de coin de faible atténuation dans le pôle inférieur postérieur du rein droit compatible avec une pyélonéphrite. Veuillez noter le stent urétéral droit retenu et l’échouage périurétéral.
L’image CT montre un stent urétéral droit retenu et la présence de gaz dans l’uretère droit.
Le bassin CT illustre la présence de gaz dans la lumière de la vessie. Il n’y a pas de présence de gaz dans la paroi de la vessie pour suggérer une cystite emphysémateuse.
3. Discussion
La pneumaturie, un signe de gaz dans les voies urinaires, peut être due à un certain nombre de causes, telles que les fistules entérovésiques ou vésico-vaginales, les causes iatrogènes, la cystite emphysémateuse et, plus rarement, la pyélonéphrite emphysémateuse. La cystite emphysémateuse est une infection de la paroi de la vessie, tandis que la pyélonéphrite emphysémateuse est une infection du parenchyme rénal. La prise en charge de la cystite emphysémateuse comprend un diagnostic précoce, l’administration d’antibiotiques à large spectre, un contrôle strict du diabète et un drainage urinaire. Un retard dans le diagnostic peut contribuer au taux de mortalité de 20% associé à cette affection. La pyélonéphrite emphysémateuse est une infection nécrosante du parenchyme rénal, la grande majorité des cas survenant chez des patients atteints de diabète sucré mal contrôlé.
Dans une revue rétrospective de 38 patients, Wan et al. élucidé deux types de pyélonéphrite emphysémateuse. Le type I est caractérisé par une destruction parenchymateuse avec absence de collecte de liquide ou présence de gaz strié ou marbré; ce schéma s’est avéré associé à une évolution clinique plus fulminante, avec un taux de mortalité de 69%. Le type II peut se présenter avec des collectes de liquide rénal ou périrénal ou de gaz dans le système de collecte et est associé à un risque de mortalité significativement diminué par rapport au type I. Tous les patients de cette étude chez lesquels il y avait des calculs concomitants (27%) présentaient une pyélonéphrite emphysémateuse de type II. La découverte radiographique de la présence de liquide peut représenter une réponse inflammatoire et un apport vasculaire adéquats. Ce concept a été observé pour la première fois lors d’une imagerie hépatique, dans laquelle un diagramme de gaz alvéolaire sans teneur en liquide s’est avéré être un signe pronostique médiocre chez les patients présentant des abcès hépatiques contenant des gaz.
Les résultats les plus communs associés à la pyélonéphrite emphysémateuse incluent la fièvre, la douleur au flanc et la pyurie. Les organismes fermentants au lactate capables de produire du gaz comprennent E. coli, Klebsiella pneumonia, Proteus, Candida et Clostridium. Une cystite emphysémateuse ou une pyélonéphrite emphysémateuse doit être suspectée chez les patients atteints de pneumaturie, en particulier s’ils sont diabétiques. Une pneumaturie dans le cadre d’une pyélonéphrite emphysémateuse se produit si le gaz s’étend dans le système de collecte. Le pilier du traitement commence par une reconnaissance rapide, suivie de l’administration d’antibiotiques à large spectre et d’un drainage urinaire avec un cathéter de Foley et un tube de néphrostomie percutanée si le gaz est confiné au système de collecte ou si le patient a une réponse adéquate à l’antibiothérapie. Si le patient ne répond pas à une prise en charge conservatrice ou s’aggrave cliniquement, une néphrectomie urgente peut être nécessaire.
Historiquement, la néphrectomie urgente était le traitement de choix pour la pyélonéphrite emphysémateuse. Cependant, des preuves récentes suggèrent que le drainage de la néphrostomie percutanée peut être utile dans la prise en charge de cette affection chez les patients trop malades pour subir une intervention chirurgicale et en complément si une néphrectomie définitive est nécessaire. Dans le cas présent, le patient présentait une infection chronique des voies urinaires, une pneumaturie et une pyélonéphrite emphysémateuse de type II. Les symptômes de pneumaturie de ce patient représentaient probablement un pronostic amélioré compatible avec le gaz dans le système de collecte, comme on l’a vu dans certains cas de pyélonéphrite emphysémateuse de type II. Compte tenu du pronostic amélioré de la pyélonéphrite emphysémateuse de type II par rapport à la pyélonéphrite emphysémateuse de type I, il n’est pas surprenant d’observer que ce patient a été pris en charge avec des antibiotiques à large spectre, une décompression des foyers infectés avec un stent néphrourétéral et une prise en charge définitive des calculs. Ce cas illustre que la pyélonéphrite emphysémateuse de type II peut parfois être prise en charge sans nécessité de néphrectomie urgente.
En conclusion, la pneumaturie peut résulter de multiples étiologies, y compris des fistules entérovésiques ou vésico-vaginales, des causes iatrogènes, une cystite emphysémateuse ou une pyélonéphrite emphysémateuse. Nous présentons un cas rare de pneumaturie secondaire à la formation de gaz Klebsiella pneumoniae associée à un calcul de staghorn. Historiquement, la pyélonéphrite emphysémateuse était traitée par une néphrectomie urgente. Des publications récentes suggèrent que la pyélonéphrite emphysémateuse peut être gérée avec un drainage percutané et une couverture antibiotique dans certains cas. Le patient a été pris en charge avec succès par la pose d’un stent néphrourétéral percutané, suivie d’une prise en charge définitive des calculs.
Conflit d’intérêts
Tous les auteurs n’ont pas d’intérêts financiers concurrents.