Kératite

Kératite

La kératite fait référence à une inflammation de la cornée. Du point de vue de l’étiologie et de la pathologie de la kératite associée aux lentilles de contact, il est possible de caractériser une affection comme étant stérile (non infectieuse) ou microbienne (infectieuse). Cependant, la difficulté avec cette approche est que, d’un point de vue clinique, il est pratiquement impossible de distinguer les deux dans les premiers stades de la maladie. Pour compliquer davantage les choses, il a été suggéré que la kératite stérile peut être classée en quatre sous-groupes: l’ulcère périphérique dit des lentilles de contact, l’œil rouge associé aux lentilles de contact, la kératite infiltrante et la kératite infiltrante asymptomatique (Sweeney et al., 2003). Des recherches ultérieures ont cependant montré que ces entités ne peuvent pas être facilement différenciées (Efron et Morgan, 2006a). Cette approche a maintenant été largement abandonnée au profit de la prise en compte de tous les événements d’infiltration cornéenne – de l’infiltrat symptomatique le plus léger à la kératite microbienne sévère – comme continuum potentiel de la maladie, et de traiter les événements moins graves avec prudence, comme précurseurs possibles de la kératite microbienne (Efron et Morgan, 2006b).

D’un point de vue étiologique, la kératite stérile associée aux lentilles de contact peut résulter de divers mécanismes, tels que la toxicité en solution, l’endotoxicité bactérienne (distincte de l’infectiosité), la réaction immunologique, les traumatismes, l’hypoxie et les troubles métaboliques (Fig. 40.44). D’autres facteurs étiologiques incluent la dégradation des débris de film lacrymal post-cristallin piégés, les dépôts de lentilles et une mauvaise hygiène du patient. La condition peut être ulcéreuse (Fig. 40.45) ou non ulcéreuse.

L’analyse histopathologique de tissus humains de patients atteints de kératite stérile révèle des zones focales de perte épithéliale, d’épithélium atténué et d’infiltration stromale avec des leucocytes polymorphonucléaires; la couche de Bowman n’est pas affectée (Holden et al., 1999).

La kératite microbienne (infectieuse) associée aux lentilles de contact peut être ulcéreuse (par exemple, kératite à Pseudomonas aeruginosa) ou non ulcéreuse (par exemple, kératoconjonctivite épidémique); cette dernière forme n’est pas causée par l’usure des lentilles de contact et ne sera pas examinée plus avant ici. Un résultat de culture positif pour les bactéries, les virus, les champignons ou les amibes fournira des preuves solides que la kératite est infectieuse (microbienne), mais un résultat de culture négatif signifie simplement que les agents microbiens n’ont pas pu être détectés dans les tissus. Dans ce dernier cas, une kératite peut encore être classée cliniquement comme  » infectieuse » sur la base des signes et symptômes associés (Aasuri et al., 2003).

Un symptôme précoce de la kératite est une sensation de corps étranger dans les yeux associée à un désir croissant de retirer les lentilles. La poursuite ou l’aggravation de l’inconfort après le retrait du cristallin devrait amener un clinicien à suspecter une kératite microbienne, avec des symptômes associés, notamment douleur, rougeur des yeux, gonflement des paupières, augmentation du larmoiement, photophobie, écoulement et perte de vision. Inversement, si l’affection est auto-limitative et que les signes et symptômes finissent par se résorber sans aucune intervention clinique ou thérapeutique, l’affection peut rétrospectivement être considérée comme un cas de kératite stérile. Cependant, une kératite légère, aux premiers stades de développement, ne doit jamais être diagnostiquée comme une kératite stérile (ou l’une des sous-catégories mentionnées ci-dessus). La kératite stérile est une affection qui ne peut être diagnostiquée que rétrospectivement. Ainsi, si un patient présente une gêne oculaire et que des infiltrats sont évidents dans la cornée, aussi légers ou inoffensifs soient-ils, le cas doit être considéré comme une kératite microbienne potentielle et pris en charge en conséquence (Efron et Morgan, 2006b).

La kératite bactérienne (par exemple Pseudomonas) peut avoir une évolution temporelle rapide et dévastatrice. Une brume épithéliale et stromale, un larmoiement et une rougeur limbale adjacente à la lésion seront remarqués au départ, suivis d’une éruption de la chambre antérieure, d’une iritis, d’une hypopyon et d’une décharge séreuse ou mucopurulente. S’il n’est pas correctement traité, le stroma peut fondre, entraînant une perforation cornéenne en quelques jours (Fig. 40.46). L’évolution temporelle de la kératite à Acanthamoeba n’est pas aussi rapide; les signes typiques incluent la coloration cornéenne, les pseudodendrites, les infiltrats stromaux épithéliaux et antérieurs qui peuvent être focaux ou diffus et une kératonévrite radiale classique – il s’agit d’une formation circulaire d’opacification qui devient apparente relativement tôt dans le processus de la maladie (Fig. 40.47). La formation d’un ulcère cornéen complètement développé peut prendre des semaines (Moore et al., 1985).

Les facteurs conduisant au développement de la kératite microbienne, et les stratégies pour minimiser le risque de développer cette affection, sont essentiellement les mêmes que ceux discutés ci-dessus en relation avec l’étiologie de la kératite stérile, avec le facteur supplémentaire évident d’invasion microbienne du tissu cornéen. D’autres facteurs de risque de kératite microbienne comprennent le sexe masculin, le diabète, le tabagisme et les voyages dans des climats chauds (Morgan et al., 2005).

Un grattage de la cornée est généralement effectué pour déterminer si la maladie est infectieuse et éventuellement pour identifier le microorganisme incriminé. Les thérapies médicales peuvent inclure l’utilisation d’antibiotiques, de mydriatiques, d’inhibiteurs de collagénase, d’agents anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’analgésiques, d’adhésifs tissulaires, de débridement, de lentilles de bandage et de boucliers de collagène. Les stéroïdes peuvent être prescrits avec une extrême prudence dans la phase de guérison tardive afin d’atténuer la réponse de l’hôte. Les interventions chirurgicales comprennent une greffe pénétrante, qui peut devoir être réalisée en cas de grandes perforations ou d’ulcération centrale profonde non cicatrisante, ou éventuellement une greffe lamellaire. Le pronostic de guérison de la kératite microbienne est variable, allant de quelques semaines dans le cas de la kératite à Pseudomonas à plusieurs mois de régression et de récurrence dans le cas de la kératite à Acanthamoeba.