Lésions Cutanées dues aux Rayonnements (IRC) : Une fiche d’information pour les Cliniciens

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Cette fiche d’information est destinée aux cliniciens. Si vous êtes un patient, nous vous conseillons vivement de consulter votre médecin pour interpréter les informations fournies telles qu’elles peuvent s’appliquer à vous. Des informations sur les lésions cutanées dues aux rayonnements (IRC) pour les membres du public sont disponibles à l’adresse http://emergency.cdc.gov/radiation/cri.htm

Les lésions cutanées et les tissus sous-jacents résultant d’une exposition aiguë à une forte dose externe de rayonnement sont appelées lésions cutanées dues aux rayonnements (IRC). Le syndrome de radiothérapie aiguë (SRA1) s’accompagne généralement de lésions cutanées; cependant, l’IRC peut survenir sans symptômes de SRA. Cela est particulièrement vrai avec les expositions aiguës au rayonnement bêta ou aux rayons X de faible énergie, car le rayonnement bêta et les rayons X de faible énergie sont moins pénétrants et moins susceptibles d’endommager les organes internes que le rayonnement gamma. L’IRC peut survenir avec des doses de rayonnement aussi faibles que 2 Gray (Gy) ou 200 rads 2 et la gravité des symptômes de l’IRC augmentera avec l’augmentation des doses. La plupart des cas d’IRC se sont produits lorsque des personnes sont entrées par inadvertance en contact avec des sources de rayonnement non sécurisées provenant d’irradiateurs alimentaires, d’équipements de radiothérapie ou de jauges de profondeur de puits. De plus, des cas d’IRC se sont produits chez des personnes surexposées au rayonnement X des unités de fluoroscopie.

Les premiers signes et symptômes de l’IRC sont des démangeaisons, des picotements ou un érythème ou un œdème transitoire sans antécédents d’exposition à la chaleur ou à des produits chimiques caustiques. L’exposition aux rayonnements peut endommager la couche basocellulaire de la peau et entraîner une inflammation, un érythème et une desquamation sèche ou humide. De plus, les dommages causés par les radiations aux follicules pileux peuvent provoquer une épilation. Un érythème transitoire et incohérent (associé à des démangeaisons) peut survenir quelques heures après l’exposition et être suivi d’une phase latente et sans symptômes de quelques jours à plusieurs semaines. Après la phase latente, une rougeur intense, des cloques et une ulcération du site irradié sont visibles. Selon la dose de rayonnement, une troisième et même une quatrième vague d’érythème sont possibles au cours des mois ou éventuellement des années qui suivent.

Dans la plupart des cas, la guérison se fait par des moyens régénératifs; cependant, de fortes doses de rayonnement sur la peau peuvent entraîner une perte permanente des cheveux, des glandes sébacées et sudoripares endommagées, une atrophie, une fibrose, une diminution ou une augmentation de la pigmentation de la peau et une ulcération ou une nécrose des tissus exposés.

Avec l’IRC, il est important de garder à l’esprit les choses suivantes:

• Les effets cutanés visibles dépendent de l’ampleur de la dose ainsi que de la profondeur de pénétration du rayonnement.
• Contrairement aux lésions cutanées causées par des dommages chimiques ou thermiques, les lésions causées par l’exposition aux rayonnements n’apparaissent pas pendant des heures à des jours après l’exposition, et les brûlures et autres effets cutanés ont tendance à apparaître en cycles.
• Les principaux problèmes de traitement de l’IRC sont la gestion de l’infection et de la douleur.3

Stades et grades de l’IRC

L’IRC progressera au fil du temps par étapes et peut être classée par grade, les caractéristiques des stades variant selon le grade de blessure, comme le montre le tableau 1. L’annexe A donne une description détaillée des différentes réponses cutanées aux radiations, et l’annexe B fournit des photographies en couleur d’exemples de certaines de ces réponses.

Stade prodromique (quelques heures après l’exposition) — Ce stade est caractérisé par un érythème précoce (première vague d’érythème), des sensations de chaleur et des démangeaisons qui définissent la zone d’exposition. La durée de cette étape est de 1 à 2 jours.

Stade latent (1-2 jours après l’exposition) – Aucune blessure n’est évidente. Selon la partie du corps, plus la dose est importante, plus cette période durera. La peau du visage, de la poitrine et du cou aura un stade latent plus court que la peau des paumes des mains ou de la plante des pieds.

Stade de maladie manifeste (jours à semaines après l’exposition) — La couche basale est repeuplée par la prolifération des cellules clonogènes survivantes. Cette étape commence par un érythème principal (deuxième vague), une sensation de chaleur et un léger œdème, qui s’accompagnent souvent d’une pigmentation accrue. Les symptômes qui suivent varient de la desquamation sèche ou de l’ulcération à la nécrose, en fonction de la gravité de l’IRC (voir tableau 1).

Troisième vague d’érythème (10 à 16 semaines après l’exposition, en particulier après l’exposition à la bêta) — La personne exposée éprouve un érythème tardif, une lésion des vaisseaux sanguins, un œdème et une douleur croissante. Une couleur bleuâtre distincte de la peau peut être observée. L’épilation peut s’atténuer, mais de nouveaux ulcères, une nécrose cutanée et une atrophie cutanée (et un amincissement de la couche de derme) sont possibles.

Effets tardifs (mois à années après l’exposition; dose seuil ~ 10 Gy ou 1000 rads) – Les symptômes peuvent varier d’une légère atrophie cutanée (ou amincissement de la couche de derme) à une récurrence constante de l’ulcère, une nécrose cutanée et une déformation. Les effets possibles incluent l’occlusion de petits vaisseaux sanguins avec des perturbations ultérieures de l’approvisionnement en sang (télangiectasie); destruction du réseau lymphatique; lymphostase régionale; et augmentation de la fibrose invasive, de la kératose, de la vascularite et de la sclérose sous-cutanée du tissu conjonctif. Les changements pigmentaires et la douleur sont souvent présents. Le cancer de la peau est possible dans les années suivantes.

Récupération (mois à années)

Prise en charge du patient

Diagnostic

Les signes et symptômes de l’IRC sont les suivants:

• Lésions cutanées ressemblant à des brûlures extrêmement douloureuses (y compris démangeaisons, picotements, érythème ou œdème) sans antécédents d’exposition à la chaleur ou à des produits chimiques caustiques Remarque: L’érythème ne sera pas observé pendant des heures à des jours après l’exposition, et son apparence est cyclique.
• Épilation
• Une tendance à saigner
• Signes et symptômes possibles du SRA

Comme mentionné précédemment, les lésions cutanées locales dues à une exposition aiguë aux rayonnements évoluent lentement au fil du temps et les symptômes peuvent ne pas se manifester pendant des jours à des semaines après l’exposition. Considérez l’IRC dans le diagnostic différentiel si le patient présente une lésion cutanée sans antécédents de brûlure chimique ou thermique, de piqûre d’insecte, de maladie de la peau ou d’allergie. Si le patient présente des antécédents d’exposition possible aux rayonnements (par exemple à partir d’une source de radiographie, d’un appareil à rayons X ou d’un accélérateur) ou des antécédents de découverte et de manipulation d’un objet métallique inconnu, notez la présence de l’un des éléments suivants: érythème, formation de cloques, desquamation sèche ou humide, épilation, ulcération.

En ce qui concerne les lésions associées à l’IRC, sachez que

• des jours à des semaines peuvent s’écouler avant l’apparition des lésions;
• à moins que les patients ne soient symptomatiques, ils n’auront pas besoin de soins d’urgence; et
• les lésions peuvent être débilitantes et mettre la vie en danger après plusieurs semaines.

Un suivi médical est essentiel et les victimes doivent être averties pour éviter tout traumatisme dans les zones concernées.

Traitement initial

Les lésions localisées doivent être traitées de manière symptomatique au fur et à mesure de leur apparition, et les experts en lésions radiologiques doivent être consultés pour obtenir des informations détaillées. Ces informations peuvent être obtenues auprès du Centre d’Assistance en cas d’Urgence Radiologique / Site de formation (REAC / TS) à www.orau.gov/reacts ou (865) 576-1005.

Comme avec l’ARS, si le patient a également d’autres traumatismes, les plaies doivent être fermées, les brûlures couvertes, les fractures réduites, la stabilisation chirurgicale effectuée et le traitement définitif administré dans les 48 heures suivant la blessure. Après 48 heures, les interventions chirurgicales doivent être retardées jusqu’à ce que la récupération hématopoïétique ait eu lieu.

Un CBC et un différentiel de base doivent être pris et répétés en 24 heures. Étant donné que la lésion par rayonnement cutané est cyclique, les zones d’érythème précoce doivent être notées et enregistrées. Ces zones doivent également être esquissées et photographiées, si possible, en veillant à ce que la date et l’heure soient enregistrées. Les mesures suivantes doivent être prises comme indiqué:

• Soins de soutien dans un environnement propre (une unité de brûlure si elle est disponible)
• Prévention et traitement des infections
• Utilisation des éléments suivants:
  • Médicaments pour réduire l’inflammation, inhiber la protéalyse, soulager la douleur, stimuler la régénération et améliorer la circulation
  • Agents anticoagulants pour les blessures généralisées et profondes
• Gestion de la douleur
• Soutien psychologique

Recommandations pour le traitement par stade

Les recommandations suivantes pour le traitement par stade de la maladie ont été obtenues en résumant les recommandations de Ricks et al. (226) et Gusev et coll. (231), mais ils ne représentent pas les recommandations officielles des CDC.

Stade prodromique – Utilisez des antihistaminiques et des préparations antiprurigineuses topiques, qui agissent contre les démangeaisons et pourraient également prévenir ou atténuer l’initiation du cycle menant au stade de la manifestation. Les médicaments anti-inflammatoires tels que les corticostéroïdes et les crèmes topiques, ainsi que de légers sédatifs, peuvent s’avérer utiles.

Stade latent – Continuer les médicaments anti-inflammatoires et les sédatifs. À mi-stade, utilisez des inhibiteurs de protéolyse, tels que Gordox®.

Stade de la manifestation – Utilisez des écouvillons répétés, une prophylaxie antibiotique et des médicaments anti-inflammatoires, tels que Lioxasol®, pour réduire les infections bactériennes, fongiques et virales

• Appliquez des pommades topiques contenant des corticostéroïdes ainsi que des antibiotiques et des vitamines à action locale.
• Stimuler la régénération de l’ADN en utilisant Lioxasol® et plus tard, lorsque la régénération a commencé, des médicaments biogènes, tels que Actovegin® et Solcoseril®.
• Stimuler l’apport sanguin en troisième ou quatrième semaine en utilisant la Pentoxifylline® (contre-indiqué chez les patients atteints de cardiopathie athérosclérotique).
• Percez les ampoules si elles sont stériles, mais ne les retirez pas tant qu’elles sont intactes.
• Restez vigilant en cas d’infection de la plaie. Un traitement antibiotique doit être envisagé en fonction de l’état de chaque patient.
• Traiter la douleur en fonction de l’état du patient. Le soulagement de la douleur est très difficile et constitue la partie la plus exigeante du processus thérapeutique.
• Débrider soigneusement mais prudemment les zones de nécrose.

Traitement des effets tardifs

Après un traitement immédiat des lésions dues aux radiations, un processus de guérison souvent long et douloureux s’ensuivra. Les préoccupations les plus importantes sont les suivantes:

• Gestion de la douleur
• Fibrose ou ulcères tardifs
  Remarque: L’utilisation de médicaments pour stimuler la vascularisation, inhiber l’infection et réduire la fibrose peut être efficace. Les exemples incluent la Pentoxifylline®, la vitamine E et l’interféron gamma. Sinon, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
• Nécrose
• Chirurgie plastique / reconstructive
  Remarque: Le traitement chirurgical est courant. Il est plus efficace s’il est effectué tôt dans le processus de traitement. Les techniques de greffe et de microchirurgie de pleine épaisseur fournissent généralement les meilleurs résultats.
• Effets psychologiques, tels que le trouble de stress post-traumatique
• Possibilité d’un risque accru de cancer de la peau plus tard dans la vie

Pour plus d’assistance

Une assistance technique peut être obtenue auprès du Centre d’Assistance d’Urgence en radiothérapie / Site de formation (REAC / TS) au (865) 576-3131 (M-F, 8 H à 4 H).:30 PM EST) ou (865) 576-1005 (après les heures de travail), ou à l’icône http://www.orau.gov/reacts/external, et de l’Équipe consultative en radiobiologie médicale (MRAT) au (301) 295-0316.

En outre, plus d’informations peuvent être obtenues auprès du Réseau d’alerte sanitaire des CDC à emergency.cdc.gov ou 1-800-311-3435.

Gusev IA, Guskova AK, Mettler FA, Jr., éditeurs. Gestion médicale des Accidents Radiologiques. 2 nd éd. New York : CRC Press, Inc.; 2001.

Salle EJ. Radiobiologie pour le radiologue. 5 e éd. Il s’agit de l’un des plus grands noms de la littérature anglaise.

Commission Internationale de Protection radiologique (CIPR). La Base Biologique de la Limitation de dose dans la peau. Publication de la CIPR 59. Annales de la CIPR Volume 22, no 2. New York : Pergamon Press, 1991.

Conseil National de Radioprotection et de Mesures (NCRP). Effets biologiques et Limites d’exposition pour les  » Particules chaudes « . »Rapport NCRP n° 130. Bethesda, Maryland : NCRP, 1999.

Conseil National de Radioprotection et de Mesures (NCRP). Gestion d’Événements Terroristes Impliquant des Matières Radioactives. Rapport NCRP No 138. Bethesda, Maryland : NCRP, 2001.

Ricks RC, Berger ME, O’Hare FM, Jr, éditeurs. La Base médicale de la Préparation aux accidents radiologiques: Les Soins cliniques des Victimes. Conférence REAC / TS sur la base médicale de la préparation aux accidents radiologiques. New York : Parthenon Publishing, 2002.

Walker RI, Cerveny TJ, éditeurs. Manuel de médecine militaire: Partie 1: Guerre, Armement et Victimes. Conséquences médicales de la guerre nucléaire. Institut de Recherche en Radiobiologie des Forces Armées (AFRRI). Bethesda, Maryland : 1989.

Annexe A : Réponses de la peau aux radiations

Nécrose épidermique aiguë (moment d’apparition: < 10 jours après l’exposition; dose seuil: ~ 550 Gy ou 55 000 rads) — Mort interphasique des kératinocytes postmitotiques dans les couches supérieures visibles de l’épiderme (peut survenir avec une irradiation bêta à forte dose et à faible énergie)

Ulcération aiguë (moment d’apparition: < 14 jours après l’exposition; dose seuil : ~ 20 Gy ou 2000 rads) – Perte précoce de l’épiderme – et à des degrés divers, du tissu cutané plus profond — qui résulte de la mort des fibroblastes et des cellules endothéliales en interphase

Atrophie cutanée (moment d’apparition: >26 semaines après l’exposition; dose seuil: ~ 10 Gy ou 1000 rads) — Amincissement des tissus dermiques associé à la contraction de la zone précédemment irradiée

Nécrose dermique (temps d’apparition >10 semaines après l’exposition; dose seuil: ~ 20 Gy ou 2000 rads) — Nécrose de la peau les tissus dermiques à la suite d’une insuffisance vasculaire

Desquamation sèche (temps d’apparition: 3-6 semaines après l’exposition; dose seuil: ~ 8 Gy ou 800 rads) — Kératinisation atypique de la peau causée par la réduction du nombre de cellules clonogènes au sein de la couche basale de l’épiderme

Érythème transitoire précoce (temps d’apparition: dans les heures suivant l’exposition; dose seuil: ~ 2 Gris ou 200 rads) — Inflammation de la peau causée par l’activation d’une enzyme protéolytique qui augmente la perméabilité des capillaires

Épilation (temps d’apparition: 14-21 jours; dose seuil: ~ 3 Gy ou 800 rads) 300 rads) — Perte de cheveux causée par l’épuisement des cellules matricielles dans les follicules pileux

Érythème tardif (moment d’apparition: 8-20 semaines après l’exposition; dose seuil: ~ 20 Gy ou 2000 rads) – Inflammation de la peau causée par une lésion des vaisseaux sanguins. Un œdème et une clairance lymphatique altérée précèdent une réduction mesurée du flux sanguin.

Fibrose invasive (période d’apparition: mois à années après l’exposition; dose seuil: ~ 20 Gy ou 2000 rads) — Méthode de guérison associée à une ulcération aiguë, une ulcération secondaire et une nécrose cutanée conduisant à la formation de tissu cicatriciel

Érythème principal (période d’apparition: jours à semaines après l’exposition; dose seuil: ~ 3 Gy ou 300 rads) — Inflammation de la peau causée par une hyperémie des cellules basales et une hypoplasie épidermique subséquente (voir photos 1 et 2)

Desquamation humide (temps d’apparition: 4-6 semaines après l’exposition; dose seuil: ~ 15 Gy ou 1500 rads) — Perte de l’épiderme causée par la stérilisation d’une forte proportion de cellules clonogènes dans la couche basale de l’épiderme

Ulcération secondaire (temps d’apparition: > 6 semaines après l’exposition; dose seuil: ~ 15 Gy ou 1500 rads) — Dommages secondaires au derme à la suite d’une déshydratation et d’une infection lorsque la desquamation humide est sévère et prolongée en raison de la stérilisation reproductive de la grande majorité des cellules clonogènes de la zone irradiée

Télangiectasie (temps d’apparition: > 52 semaines après l’exposition; dose seuil de sévérité modérée à 5 ans: ~ 40 Gy ou 4000 rads) — Atypique Dilatation des capillaires dermiques superficiels

Annexe B : Images

Figure 1.

Figure 2.

Figures 1 &2. Érythème. Ces photos montrent la progression de l’érythème chez un patient impliqué dans un accident de diffraction des rayons X, 9 jours à 96 jours après l’exposition. Le lendemain de l’exposition (non représentée), le patient ne présentait qu’un léger gonflement diffus et un érythème du bout des doigts. Le jour 9, des lésions ponctuées ressemblant à des télangiectasies ont été notées dans la région sous-fongique de l’index droit et, le jour 11, des cloques ont commencé à apparaître. La desquamation s’est poursuivie pendant plusieurs semaines. Le patient a développé une cellulite au pouce droit environ 2 ans après l’exposition. La zone du doigt droit et de l’ongle a continué de causer une grande douleur au patient lorsque même un traumatisme mineur s’est produit au bout du doigt, et il a eu besoin d’analgésiques narcotiques oraux occasionnels pour gérer cette douleur. Il a continué à ressentir une douleur intense résultant d’un traumatisme mineur aux zones touchées pendant 4 ans après l’exposition.

(photos gracieuseté de Gusev IA et réimprimées avec permission)

Figure 3. 3 jours

Figure 4. 10 jours

(photos avec l’aimable autorisation de Ricks RC et réimprimées avec permission)

Figures 3 &4. Ulcération aiguë. Ces photos montrent une ulcération aiguë chez un patient péruvien qui a placé par inadvertance une source irridiun-192 (192 Ir) de 26 Ci (0,962-TBq) dans sa poche arrière, 3 jours et 10 jours après l’exposition. La source est restée dans la poche du patient pendant environ 6,5 heures, moment auquel il s’est plaint à sa femme de douleurs à la cuisse droite postérieure. Il a demandé un avis médical et on lui a dit qu’il avait probablement été mordu par un insecte. Pendant ce temps, sa femme s’est assise sur le pantalon de la patiente (son cas apparaît à la page suivante) tout en allaitant l’enfant de 1½ ans du couple. La source a été récupérée plusieurs heures plus tard par les autorités de réglementation nucléaire et le patient a été transporté à Lima pour y être soigné. Ce patient a présenté une réduction drastique du nombre de lymphocytes au jour 3 après l’exposition, et une lésion de 4 sur 4 cm est apparue au jour 4. Finalement, il a souffert d’une ulcération massive et d’une nécrose du site avec infection, et sa jambe droite a été amputée. L’IRC de grade II et III était également évidente sur ses mains, sa jambe gauche et son périnée, mais il a survécu et est retourné dans sa famille.

Figure 5. 26 jours après l’exposition

Figure 5. Desquamation humide. Cette patiente est l’épouse de l’étude de cas précédente, 26 jours après l’exposition. Elle a été exposée à la source de 192 Ir lorsqu’elle s’est assise sur le pantalon de son mari (contenant toujours la source) pendant environ 20 minutes après qu’il eut changé de vêtements ce soir-là.

Figure 6: 2 ans après l’exposition

(photos avec l’aimable autorisation de Ricks RC et réimprimées avec permission)

Figure 6. Nécrose, fibrose et télangiectasie. Même patient, 2 ans après l’exposition.

1. Voir « Syndrome d’irradiation aiguë: Une fiche d’information pour les médecins » à emergency.cdc.gov/radiation/arsphysicianfactsheet.htm .
2. Le Gray (Gy) et le rad sont des unités de dose absorbée et reflètent la quantité d’énergie déposée dans une masse de tissu (1 Gy = 100 rads). Dans ce document, la dose absorbée désigne la dose reçue par au moins 10 cm 2 de la couche basocellulaire de la peau. Les niveaux de dose absorbée référencés dans le présent document sont supposés provenir du rayonnement bêta, gamma ou x. Le rayonnement neutronique ou protonique produit de nombreux effets sur la santé décrits ici à des niveaux de dose absorbée plus faibles.
3. À l’occasion, un patient peut également être contaminé par des matières radioactives. Pour traiter la décontamination des patients, veuillez vous rendre sur le site Web suivant: http://www.orau.gov/reacts/emergency.htmexternal icône.