La prise en CHARGE du Cancer de la Thyroïde Papillaire Métastatique Agressif Implique de Multiples méthodes de traitement

ANALYSE ET COMMENTAIRE ••••••

Ce jeune homme présentait initialement un cancer de la thyroïde biologiquement agressif mais histologiquement différencié métastatique aux ganglions lymphatiques du compartiment central et du cou latéral, aux tissus mous cervicaux et aux poumons. Il avait une maladie persistante dans le cou malgré une résection étendue de métastases ganglionnaires et un traitement par RAI. Bien que le taux de Tg ait diminué avec la suppression des hormones thyroïdiennes postopératoires, son taux élevé était compatible avec la maladie métastatique à distance. Les principaux objectifs du traitement continu étaient de réduire la morbidité de la maladie métastatique invasive potentielle aux principaux vaisseaux du cou et de la trachée et d’améliorer la survie globale malgré la maladie métastatique pulmonaire.

La majorité des patients de moins de 45 ans atteints d’un cancer de la thyroïde différencié confiné à la thyroïde avec atteinte des ganglions lymphatiques ont un excellent pronostic. La présence de métastases à distance dans les poumons au moment du diagnostic initial n’est pas fréquente et se situerait entre 3% et 15%. Bien qu’il existe de nombreux systèmes de stadification différents, les directives de l’American Thyroid Association recommandent l’utilisation du système de stadification TNM UICC / AJCC pour le carcinome thyroïdien différencié (1,2). Les patients de moins de 45 ans atteints de métastases à distance sont classés au stade II avec une survie spécifique à la maladie (DSS) de 100% à 5 ans, tandis que les patients de plus de 45 ans atteints de métastases à distance sont au stade IV, ce qui confère un DSS de 51% à 5 ans. Les bons facteurs pronostiques chez les patients atteints de métastases pulmonaires comprennent le jeune âge (< 45 ans), les métastases pulmonaires micronodulaires, un contrôle local complet et une maladie sensible à la RAI. Les caractéristiques clinicopathologiques conférant un mauvais pronostic comprennent l’âge de plus de 70 ans, des métastases à distance non confinées aux poumons, des métastases pulmonaires macronodulaires (> 2 cm), des métastases ganglionnaires > 3 cm, une histologie folliculaire et une composante mal différenciée du néoplasme thyroïdien primaire. Plusieurs examens institutionnels rapportent que le DSS à 10 ans est significativement meilleur pour les patients plus jeunes atteints de métastases pulmonaires par rapport aux patients plus âgés, allant de 94% à 100% et de 36% à 46%, respectivement (3-8).

Une revue rétrospective récente du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center a identifié 52 patients sur 1810 (2,9%) traités de 1985 à 2006 avec des métastases à distance au moment du diagnostic initial avec une prédominance homme/ femme de 3: 2. À l’instar de notre patient, la majorité de leurs sujets atteints de métastases pulmonaires présentaient une maladie pT3 ou supérieure (77%) et une atteinte des ganglions lymphatiques, principalement dans le compartiment latéral (75%). Le traitement comprenait une thyroïdectomie totale avec résection des ganglions lymphatiques suivie d’une RAI. La survie globale à 5 ans et la survie spécifique à la maladie de l’ensemble de la cohorte (y compris les métastases pulmonaires et extrapulmonaires) étaient de 65% et 62%, respectivement.

Parmi les patients de moins de 45 ans atteints de métastases pulmonaires, aucun n’est décédé d’un cancer de la thyroïde après un suivi médian de 80 mois (plage de 18 à 188), pour un DSS de 100% à 5 ans, alors que les patients de plus de 45 ans avaient un DSS de 56% à 5 ans. Comme prévu, les patients atteints de métastases pulmonaires avides d’iode avaient un meilleur DSS à 5 ans par rapport à ceux atteints de métastases non avides d’iode (85% et 62%, respectivement). Un nombre plus élevé de patients de moins de 45 ans présentaient des métastases pulmonaires avides d’iode par rapport à ceux de plus de 45 ans (P = 0,049) (9).

EBRT est utilisé pour améliorer le contrôle local et prévenir les rechutes, en particulier chez les patients présentant une extension extrathyroïdienne grossière, ou un échec local malgré une intervention chirurgicale adéquate et une IAR appropriée. Il est également envisagé chez les patients présentant un carcinome thyroïdien peu différencié ou insulaire avec une extension extrathyroïdienne minimale ou même chez ceux sans extension extrathyroïdienne et à marges étroites, où aucune autre intervention chirurgicale n’est possible. L’EBRT présente une morbidité importante et est généralement réservée aux patients à haut risque de récidive tumorale et à ceux présentant une maladie résiduelle grave. Les effets secondaires aigus (de 0 à 6 mois) de l’EBRT comprennent une œsophagite, une dysphagie, un érythème et un besoin de trachéotomie, tandis que les complications tardives (de 6 mois à 2 ans) comprennent une xérostomie, une sténose œsophagienne, une constriction trachéale, une sténose carotidienne et une plexopathie brachiale. L’IMRT offre une intensification de la dose tout en réduisant les effets secondaires du traitement en évitant ou en réduisant l’exposition aux tissus normaux et aux structures critiques telles que l’œsophage (10,11). En raison de l’absence d’essais cliniques prospectifs et randomisés, le bénéfice de l’EBRT, en particulier chez les patients de moins de 45 ans, est incertain. Néanmoins, comme cela a été fait chez notre patient, l’EBRT doit être envisagée chez ceux qui présentent une progression locale significative après le traitement par RAI.

Notre patient approche de la dose maximale de RAI au-delà de laquelle le risque de leucémie et d’autres tumeurs malignes secondaires augmente, de sorte que les risques peuvent l’emporter sur les avantages. D’autres options, telles que la thérapie ciblée utilisant des inhibiteurs de la tyrosine kinase (IET), doivent être envisagées. Les essais cliniques utilisant des ICT pour le carcinome thyroïdien ont montré une stabilisation de la maladie chez 50% à 70% des patients, mais la réponse a tendance à être limitée à 2 à 3 ans, après quoi la maladie progresse (12-14). En raison de cette réponse de courte durée, il est souvent difficile de décider quand initier un traitement TKI. Nous envisagerions un TKI chez notre patient lorsque le temps de doublement des nodules pulmonaires est inférieur à 1 an.

Conclusions

Bien que la majorité des patients atteints d’un cancer de la thyroïde différencié puissent être guéris, le comportement biologique du cancer varie considérablement. Nous présentons un cas rare d’un jeune homme avec un PTC agressif avec une atteinte étendue des ganglions lymphatiques et des métastases pulmonaires. Malgré une maladie avancée, il a un pronostic assez bon puisqu’il est jeune et que la tumeur est avide d’iode.