L’essai Examine la valeur de la Chirurgie des ganglions lymphatiques dans le Cancer de l’Ovaire avancé

Le 27 mars 2019 par le personnel du NCI

Lorsque les femmes subissent une intervention chirurgicale pour un cancer de l’ovaire avancé, les chirurgiens retirent souvent tous les ganglions lymphatiques dans la zone autour de la tumeur — même s’ils semblent et se sentent normaux — car les ganglions lymphatiques peuvent abriter des cellules cancéreuses qui se sont propagées à partir de la tumeur d’origine et peuvent résister à une chimiothérapie ultérieure. Mais la valeur de cette pratique chirurgicale, connue sous le nom de lymphadénectomie systématique, est débattue depuis un certain temps.

Maintenant, les résultats d’un essai clinique randomisé montrent que la lymphadénectomie systématique n’a pas amélioré la survie chez les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé qui présentaient tous les signes visibles du cancer enlevés chirurgicalement et des ganglions lymphatiques d’apparence normale.

De plus, l’étude a révélé que la lymphadénectomie systématique était associée à des complications graves plus fréquentes et à un taux de mortalité plus élevé dans les 60 jours suivant la chirurgie.

« Cette étude bien conçue met en évidence comment nous pourrions nuire au patient en enlevant des ganglions lymphatiques qui semblent normaux », a déclaré Yovanni Casablanca, MD., oncologue gynécologue et chirurgien au Centre médical militaire national Walter Reed, qui n’a pas participé à l’étude. « En tant que chirurgien, cela va changer la façon dont je conseille certains de mes patients. »

Les résultats de l’essai ont été publiés le 28 février dans le New England Journal of Medicine.

Un débat de longue date sur la lymphadénectomie

Les ganglions lymphatiques peuvent être un sanctuaire pour les cellules tumorales qui se sont détachées de la tumeur principale. Ils font partie du système lymphatique, qui peut être un conduit permettant aux cellules cancéreuses de se propager à d’autres parties du corps.

La chirurgie suivie d’une chimiothérapie est le traitement standard pour les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé. Le chirurgien enlève tout le tissu tumoral visible dans l’abdomen et le bassin. Si un patient a des ganglions lymphatiques dans la zone autour du cancer qui semblent élargis ou autrement anormaux, le chirurgien les retirera également.

« On pensait que si le cancer s’était propagé dans tout l’abdomen, il pourrait également s’être propagé à tous les ganglions lymphatiques », a expliqué Christina Annunziata, MD, Ph.D., de la Branche des tumeurs malignes féminines du Centre de recherche sur le cancer du NCI, qui n’a pas participé à l’étude. Cela inclut les ganglions lymphatiques autour de la tumeur et dans le haut de l’abdomen « qui ne sont pas visiblement élargis mais qui pourraient abriter une maladie microscopique ou invisible”, a-t-elle déclaré.

Ce qui n’a pas été clair, c’est si l’élimination de ces ganglions lymphatiques d’apparence normale conduit à de meilleurs résultats pour les patients ou si la chimiothérapie post-chirurgicale prendra soin de toute maladie microscopique qui se cache dans ces ganglions lymphatiques, a déclaré le Dr Annunziata.

« La valeur de cette procédure ganglionnaire chez les patients atteints d’un cancer de l’ovaire avancé est débattue depuis plusieurs décennies”, a déclaré l’auteur principal de l’étude, Philipp Harter, MD, Ph.D., du département de gynécologie et d’oncologie gynécologique de Kliniken Essen-Mitte en Allemagne.

Dans de nombreux hôpitaux, le Dr Harter a déclaré que la lymphadénectomie systématique, qui consiste à retirer environ 60 à 100 ganglions lymphatiques, était une procédure standard pendant la chirurgie pour ces patients, malgré le manque de preuves rigoureuses à l’appui de son utilisation.

Un essai clinique soigneusement conçu

Pour l’essai, baptisé LION, le Dr Harter et ses collègues ont recruté 650 femmes nouvellement diagnostiquées d’un cancer de l’ovaire épithélial avancé (cancer qui s’est propagé au-delà des ovaires, des trompes de Fallope et de l’utérus) qui avait été classé comme cancer de l’ovaire de stade IIB à IV.

Pour être incluses dans l’essai, les femmes devaient avoir subi une ablation chirurgicale réussie de tous les signes visibles de cancer dans l’abdomen et le péritoine, le tissu qui tapisse la paroi abdominale et recouvre la plupart des organes de l’abdomen. De plus, les patients ne pouvaient pas avoir de ganglions lymphatiques d’apparence anormale dans la zone autour de la tumeur, et ils devaient être en bonne condition physique après le retrait du tissu tumoral.

Une fois que l’équipe chirurgicale a confirmé que ces critères d’inclusion avaient été remplis, les patients éligibles ont ensuite été assignés au hasard alors qu’ils étaient encore en chirurgie pour subir ou non une lymphadénectomie systématique.

Cette partie de la conception de l’essai était importante car, dans les études précédentes, il était difficile de dire si la lymphadénectomie avait un effet indépendant sur la survie du patient ou si les effets de cette procédure sur la survie reflétaient le fait qu’elle était généralement pratiquée dans le cadre d’une chirurgie plus complète pour enlever tout le tissu tumoral visible, ont écrit Eric Eisenhauer, MD, du Massachusetts General Hospital, et Dennis Chi, MD, du Memorial Sloan Kettering Cancer Center, dans un éditorial accompagnant.

Un autre aspect important de la conception de l’essai, le Dr. Harter a déclaré que les hôpitaux devaient se soumettre à un processus de qualification qui évaluait leurs compétences dans la réalisation d’une lymphadénectomie complète avant d’être autorisés à participer à l’essai. Les 52 centres participants à l’essai se trouvaient en Europe.

La lymphadénectomie n’améliore pas la survie

« Nous avons montré que les patients traités chirurgicalement avec succès dans de tels centres dédiés ont un pronostic relativement favorable », a déclaré le Dr Harter.

La survie globale n’était pas différente entre les deux groupes. Les femmes du groupe sans lymphadénectomie vivaient pour une médiane de 69.2 mois après l’assignation aléatoire et ceux du groupe lymphadénectomie ont vécu pendant 65,5 mois.

La survie médiane sans progression, c’est-à-dire la durée entre l’affectation aléatoire et le retour de la maladie ou le décès, était de 25,5 mois dans les deux groupes.

Lorsque les pathologistes ont examiné les ganglions lymphatiques prélevés chez les femmes du groupe lymphadénectomie, ils ont découvert un cancer métastatique microscopique chez près de 56% de ces patients.

La survie globale similaire dans les deux groupes de cet essai suggère que c’est l’incapacité à contrôler la maladie de l’abdomen qui est la cause la plus fréquente de maladie et de décès liés au cancer de l’ovaire, plutôt que toute maladie résiduelle dans les ganglions lymphatiques, ont déclaré les Drs Eisenhauer et Chi dans l’éditorial.

Plus de complications

Les femmes du groupe lymphadénectomie présentaient des complications plus fréquentes pendant et après la chirurgie que les femmes du groupe sans lymphadénectomie. De plus, environ 3% des patients du groupe lymphadénectomie sont décédés dans les 60 jours suivant la chirurgie, contre environ 1% dans le groupe sans lymphadénectomie.

Le Dr Casablanca a noté que la lymphadénectomie ajoute généralement une heure supplémentaire à la chirurgie déjà longue (4-5 heures) et complexe.

Une conclusion importante de l’étude, a-t-elle déclaré, est que « plus de dommages résultent de l’élimination de plus de ganglions lymphatiques et que la chirurgie prend plus de temps. »

La « conception d’essai novatrice a résolu les critiques de nombreuses études antérieures » qui tentaient d’évaluer la valeur de la lymphadénectomie systématique chez les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé qui ont subi tous les signes visibles de tissu tumoral chirurgicalement enlevés, ont écrit les auteurs de l’éditorial.

En plus d’améliorer les résultats pour ces patients, ils concluent: « nous avons peut-être également appris un peu à quel point il peut être difficile de surmonter nos hypothèses sans une conception d’essai correctement contrôlée.”