L’hormonothérapie pour le cancer de la prostate

L’hormonothérapie est également appelée thérapie de suppression des androgènes. L’objectif est de réduire les niveaux d’hormones mâles, appelées androgènes, dans le corps, ou de les empêcher d’alimenter les cellules cancéreuses de la prostate.

Les androgènes stimulent la croissance des cellules cancéreuses de la prostate. Les principaux androgènes dans le corps sont la testostérone et la dihydrotestostérone (DHT). La plupart des androgènes sont fabriqués par les testicules, mais les glandes surrénales (glandes qui se trouvent au-dessus de vos reins) ainsi que le cancer de la prostate lui-même peuvent également en produire une bonne quantité. Abaisser les niveaux d’androgènes ou les empêcher de pénétrer dans les cellules cancéreuses de la prostate fait souvent rétrécir ou croître plus lentement pendant un certain temps. Mais l’hormonothérapie seule ne guérit pas le cancer de la prostate.

Quand l’hormonothérapie est-elle utilisée?

Un traitement hormonal peut être utilisé:

• Si le cancer s’est propagé trop loin pour être guéri par une chirurgie ou une radiothérapie, ou si vous ne pouvez pas recevoir ces traitements pour une autre raison
• Si le cancer persiste ou revient après un traitement par chirurgie ou radiothérapie
• Avec la radiothérapie comme traitement initial, si vous êtes plus à risque que le cancer revienne après le traitement (basé sur un score de Gleason élevé, un taux de PSA élevé et / ou une croissance du cancer en dehors de la prostate)
• Avant la radiothérapie pour essayer de réduire le cancer pour rendre le traitement plus efficace

Types d’hormones thérapie

Plusieurs types d’hormonothérapie peuvent être utilisés pour traiter le cancer de la prostate.

Traitement pour abaisser les niveaux d’androgènes testiculaires

La thérapie de privation d’androgènes, également appelée TDA, utilise la chirurgie ou des médicaments pour abaisser les niveaux d’androgènes fabriqués dans les testicules.

Orchidectomie (castration chirurgicale)

Même s’il s’agit d’un type de chirurgie, son effet principal est une forme d’hormonothérapie. Dans cette opération, le chirurgien enlève les testicules, où la plupart des androgènes (tels que la testostérone et la DHT) sont fabriqués. Cela fait que la plupart des cancers de la prostate cessent de croître ou rétrécissent pendant un certain temps.

Ceci est fait en ambulatoire. C’est probablement la forme d’hormonothérapie la moins coûteuse et la plus simple. Mais contrairement à certains des autres traitements, il est permanent et de nombreux hommes ont du mal à accepter l’ablation de leurs testicules. Pour cette raison, ils peuvent choisir un traitement avec des médicaments qui abaissent les niveaux d’hormones (comme un agoniste ou un antagoniste de la LHRH) à la place.

Certains hommes ayant subi cette chirurgie sont préoccupés par son apparence par la suite. Si vous le souhaitez, des testicules artificiels qui ressemblent beaucoup à des testicules normaux peuvent être insérés dans le scrotum.

Agonistes de la LHRH

Les agonistes de l’hormone de libération de l’hormone lutéinisante (LHRH) (également appelés analogues de la LHRH ou agonistes de la GnRH) sont des médicaments qui réduisent la quantité de testostérone produite par les testicules. Le traitement avec ces médicaments est parfois appelé castration médicale car ils abaissent les niveaux d’androgènes tout comme l’orchidectomie.

Avec ces médicaments, les testicules restent en place, mais ils vont rétrécir avec le temps, et ils peuvent même devenir trop petits pour être ressentis.

Les agonistes de la LHRH sont injectés ou placés sous forme de petits implants sous la peau. Selon le médicament utilisé, ils sont administrés entre une fois par mois et une fois par an. Les agonistes de la LHRH disponibles aux États-Unis comprennent:

• Leuprolide (Lupron, Eligard)
• goséréline (Zoladex)
• Triptoréline (Trelstar)
• Histréline (Vantas)

Lorsque des agonistes de la LHRH sont administrés pour la première fois, les niveaux de testostérone augmentent brièvement avant de tomber à des niveaux très bas. Cet effet s’appelle une poussée et résulte de la manière complexe dont ces médicaments fonctionnent. Les hommes dont le cancer s’est propagé aux os peuvent avoir des douleurs osseuses. Les hommes dont la prostate n’a pas été retirée peuvent avoir du mal à uriner. Si le cancer s’est propagé à la colonne vertébrale, même une augmentation à court terme de la croissance tumorale à la suite de la poussée pourrait appuyer sur la moelle épinière et provoquer des douleurs ou une paralysie. Une poussée peut être évitée en administrant des médicaments appelés anti-androgènes (discutés ci-dessous) pendant quelques semaines au début du traitement par des agonistes de la LHRH.

Antagonistes de la LHRH

Les antagonistes de la LHRH peuvent être utilisés pour traiter le cancer de la prostate avancé. Ces médicaments fonctionnent d’une manière légèrement différente des agonistes de la LHRH, mais ils abaissent les niveaux de testostérone plus rapidement et ne provoquent pas de flambée tumorale comme le font les agonistes de la LHRH. Le traitement avec ces médicaments peut également être considéré comme une forme de castration médicale.

• Degarélix (Firmagon) est administré en injection mensuelle sous la peau. Certains hommes peuvent remarquer des problèmes au site d’injection (douleur, rougeur et gonflement).
• Relugolix (Orgovyx) est pris sous forme de pilules, une fois par jour, de sorte qu’il pourrait permettre des visites moins fréquentes au bureau.

Effets secondaires possibles

L’orchiectomie et les agonistes et antagonistes de la LHRH peuvent tous provoquer des effets secondaires similaires à partir de niveaux inférieurs d’hormones telles que la testostérone. Ces effets secondaires peuvent inclure:

• Désir sexuel réduit ou absent
• Dysfonction érectile (impuissance)
• Rétrécissement des testicules et du pénis
• Bouffées de chaleur, qui peuvent s’améliorer ou disparaître avec le temps
• Sensibilité des seins et croissance du tissu mammaire (gynécomastie)
• Ostéoporose (amincissement des os), qui peut entraîner des fractures
• Anémie (faible nombre de globules rouges)
• Diminution du taux de
• Perte de masse musculaire
• Gain de poids
• Fatigue
• Augmentation du taux de cholestérol
• Dépression

Certaines recherches ont suggéré que le risque de l’hypertension artérielle, le diabète, les accidents vasculaires cérébraux, les crises cardiaques et même le décès par maladie cardiaque sont plus élevés chez les hommes traités par hormonothérapie, bien que toutes les études ne l’aient pas constaté.

De nombreux effets secondaires de l’hormonothérapie peuvent être évités ou traités. Par exemple:

• Les bouffées de chaleur peuvent souvent être aidées par un traitement avec certains antidépresseurs ou d’autres médicaments.
• Une brève radiothérapie des seins peut aider à prévenir leur élargissement, mais cela n’est pas efficace une fois que l’élargissement du sein s’est produit.
• Plusieurs médicaments peuvent aider à prévenir et à traiter l’ostéoporose.
• La dépression peut être traitée avec des antidépresseurs et / ou des conseils.
• L’exercice peut aider à réduire de nombreux effets secondaires, notamment la fatigue, la prise de poids et la perte de masse osseuse et musculaire.

On craint de plus en plus que l’hormonothérapie du cancer de la prostate puisse entraîner des problèmes de pensée, de concentration et/ ou de mémoire, mais cela n’a pas été étudié de manière approfondie. Pourtant, l’hormonothérapie semble entraîner des problèmes de mémoire chez certains hommes. Ces problèmes sont rarement graves et n’affectent le plus souvent que certains types de mémoire. D’autres études sont en cours pour examiner cette question.

Un traitement visant à abaisser les taux d’androgènes des glandes surrénales

Les agonistes et antagonistes de la LHRH peuvent empêcher les testicules de produire des androgènes, mais les cellules d’autres parties du corps, telles que les glandes surrénales et les cellules cancéreuses de la prostate elles-mêmes, peuvent toujours produire des hormones mâles, ce qui peut alimenter la croissance du cancer. Il existe des médicaments qui bloquent la formation d’androgènes fabriqués par ces cellules.

L’abiratérone (Zytiga) bloque une enzyme (protéine) appelée CYP17, qui aide à empêcher ces cellules de produire des androgènes.

L’abiratérone peut être utilisée chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate avancé qui est soit:

• À risque élevé (cancer avec un score de Gleason élevé, se propageant à plusieurs endroits des os ou se propageant à d’autres organes)
• Résistant au castrat (cancer qui continue de croître malgré de faibles niveaux de testostérone provenant d’un agoniste de la LHRH, d’un antagoniste de la LHRH ou d’une orchidectomie)

Ce médicament est pris sous forme de pilules tous les jours. Cela n’empêche pas les testicules de produire de la testostérone, de sorte que les hommes qui n’ont pas eu d’orchidectomie doivent continuer le traitement avec un agoniste ou un antagoniste de la LHRH. Étant donné que l’abiratérone abaisse également le niveau de certaines autres hormones dans le corps, la prednisone (un corticostéroïde) doit également être prise pendant le traitement pour éviter certains effets secondaires.

Le kétoconazole (Nizoral), d’abord utilisé pour traiter les infections fongiques, bloque également la production d’androgènes fabriqués dans les glandes surrénales, tout comme l’abiratérone. Il est le plus souvent utilisé pour traiter les hommes qui viennent d’être diagnostiqués avec un cancer de la prostate avancé et qui ont beaucoup de cancer dans le corps, car il offre un moyen rapide de réduire les niveaux de testostérone. Il peut également être essayé si d’autres formes d’hormonothérapie ne fonctionnent plus.

Le kétoconazole peut également bloquer la production de cortisol, une hormone stéroïde importante dans le corps, de sorte que les hommes traités avec ce médicament doivent souvent prendre un corticostéroïde (tel que la prednisone ou l’hydrocortisone).

Effets secondaires possibles: L’abiratérone peut provoquer des douleurs articulaires ou musculaires, une hypertension artérielle, une accumulation de liquide dans le corps, des bouffées de chaleur, des maux d’estomac et de la diarrhée. Le kétoconazole peut provoquer des tests sanguins hépatiques élevés, des nausées, des vomissements, une gynécomastie (élargissement du tissu mammaire chez l’homme) et une éruption cutanée.

Médicaments qui empêchent les androgènes de fonctionner

Anti-androgènes

Pour que la plupart des cellules cancéreuses de la prostate se développent, les androgènes doivent se fixer à une protéine de la cellule cancéreuse de la prostate appelée récepteur des androgènes. Les anti-androgènes sont des médicaments qui se connectent également à ces récepteurs, empêchant les androgènes de provoquer la croissance tumorale. Les anti-androgènes sont également parfois appelés antagonistes des récepteurs aux androgènes.

Les médicaments de ce type comprennent:

• Flutamide (Eulexine)
• Bicalutamide (Casodex)
• Nilutamide (Nilandron)

Ils sont pris quotidiennement sous forme de pilules.

Aux États-Unis, les anti-androgènes ne sont pas souvent utilisés seuls:

• Un anti-androgène peut être ajouté au traitement si l’orchiectomie ou un agoniste ou antagoniste de la LHRH ne fonctionne plus seul.
• Un anti-androgène est également parfois administré pendant quelques semaines lorsqu’un agoniste de la LHRH est commencé pour prévenir une poussée tumorale.
• Un anti-androgène peut également être associé à une orchidectomie ou à un agoniste de la LHRH comme traitement hormonal de première intention. C’est ce qu’on appelle le blocage combiné des androgènes (CAB). Il y a encore un débat quant à savoir si l’ACR est plus efficace dans ce contexte que l’utilisation d’une orchidectomie ou d’un agoniste de la LHRH seul. S’il y a un avantage, il semble être faible.
• Chez certains hommes, si un anti-androgène ne fonctionne plus, le simple arrêt de l’anti-androgène peut entraîner l’arrêt de la croissance du cancer pendant une courte période. C’est ce qu’on appelle l’effet de retrait anti-androgène, bien qu’ils ne sachent pas pourquoi cela se produit.

Effets secondaires possibles: Les anti-androgènes ont des effets secondaires similaires aux agonistes de la LHRH, aux antagonistes de la LHRH et à l’orchidectomie, mais peuvent avoir moins d’effets secondaires sexuels. Lorsque ces médicaments sont utilisés seuls, le désir sexuel et les érections peuvent souvent être maintenus. Lorsque ces médicaments sont administrés à des hommes déjà traités par des agonistes de la LHRH, la diarrhée est l’effet secondaire majeur. Des nausées, des problèmes de foie et de la fatigue peuvent également survenir.

Nouveaux anti-androgènes

L’enzalutamide (Xtandi), l’apalutamide (Erleada) et le darolutamide (Nubeqa) sont des types plus récents d’anti-androgènes.

• Tous ces médicaments peuvent être utiles chez les hommes atteints d’un cancer qui ne s’est pas propagé mais qui ne répond plus à d’autres formes d’hormonothérapie (connu sous le nom de cancer de la prostate résistant à la castrate non métastatique (CRPC), décrit ci-dessous).
• L’enzalutamide peut également être utilisé pour le cancer de la prostate métastatique (cancer qui s’est propagé), qu’il soit résistant au castrat ou sensible au castrat (répondant toujours à d’autres formes d’hormonothérapie).
• L’apalutamide peut également être utilisé pour le cancer de la prostate métastatique sensible à la castrate.

Ces médicaments sont pris sous forme de pilules chaque jour.

Les effets secondaires peuvent inclure la diarrhée, la fatigue, les éruptions cutanées et l’aggravation des bouffées de chaleur. Ces médicaments peuvent également provoquer des effets secondaires sur le système nerveux, notamment des étourdissements et, rarement, des convulsions. Les hommes qui prennent l’un de ces médicaments sont plus susceptibles de tomber, ce qui peut entraîner des blessures. Certains hommes avaient également des problèmes cardiaques liés à ces nouveaux types d’anti-androgènes.

Autres médicaments suppresseurs d’androgènes

Les œstrogènes (hormones féminines) étaient autrefois la principale alternative à l’ablation des testicules (orchidectomie) chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate avancé. En raison de leurs effets secondaires possibles (y compris les caillots sanguins et l’élargissement du sein), les œstrogènes ont été remplacés par d’autres types d’hormonothérapie. Pourtant, les œstrogènes peuvent être essayés si d’autres traitements hormonaux ne fonctionnent plus.

Problèmes actuels de l’hormonothérapie

Il existe de nombreux problèmes autour de l’hormonothérapie sur lesquels tous les médecins ne sont pas d’accord, tels que le meilleur moment pour le démarrer et l’arrêter et la meilleure façon de l’administrer. Des études se penchent actuellement sur ces questions. Quelques-uns d’entre eux sont discutés ici.

Traitement du cancer à un stade précoce

Certains médecins ont utilisé l’hormonothérapie au lieu de l’observation ou de la surveillance active chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate à un stade précoce qui ne veulent ni chirurgie ni radiothérapie. Les études n’ont pas révélé que ces hommes vivent plus longtemps que ceux qui ne reçoivent aucun traitement jusqu’à ce que le cancer progresse ou que les symptômes se développent. Pour cette raison, le traitement hormonal n’est généralement pas conseillé pour le cancer de la prostate à un stade précoce.

Traitement précoce par rapport à un traitement retardé

Pour les hommes qui ont besoin (ou qui auront éventuellement besoin) d’un traitement hormonal, tels que les hommes dont le taux d’APS augmente après une chirurgie ou une radiothérapie ou les hommes atteints d’un cancer de la prostate avancé qui n’ont pas encore de symptômes, il n’est pas toujours clair quand il est préférable de commencer un traitement hormonal. Certains médecins pensent que l’hormonothérapie fonctionne mieux si elle commence le plus tôt possible, même si un homme se sent bien et ne présente aucun symptôme. Certaines études ont montré que le traitement hormonal peut ralentir la maladie et peut-être même aider les hommes à vivre plus longtemps.

Mais tous les médecins ne sont pas d’accord avec cette approche. Certains attendent plus de preuves d’avantages. Ils estiment qu’en raison des effets secondaires de l’hormonothérapie et de la possibilité que le cancer devienne résistant au traitement plus tôt, le traitement ne devrait pas être commencé tant qu’un homme n’a pas de symptômes du cancer. Cette question est à l’étude.

Hormonothérapie intermittente versus hormonothérapie continue

La plupart des cancers de la prostate traités par hormonothérapie deviennent résistants à ce traitement sur une période de mois ou d’années. Certains médecins croient que la suppression constante des androgènes pourrait ne pas être nécessaire, ils conseillent donc un traitement intermittent (recommencé, recommencé). L’espoir est que donner aux hommes une pause de la suppression des androgènes leur donnera également une pause des effets secondaires tels qu’une diminution de l’énergie, des problèmes sexuels et des bouffées de chaleur.

Dans une forme d’hormonothérapie intermittente, le traitement est arrêté une fois que le PSA tombe à un niveau très bas. Si le niveau de PSA commence à augmenter, les médicaments sont recommencés. Une autre forme de thérapie intermittente utilise l’hormonothérapie pour des périodes de temps fixes – par exemple, 6 mois suivis de 6 mois de congé.

À l’heure actuelle, il n’est pas clair comment cette approche se compare à une hormonothérapie continue. Certaines études ont montré que la thérapie continue pourrait aider les hommes à vivre plus longtemps, mais d’autres études n’ont pas trouvé une telle différence.

Blocage combiné des androgènes (CAB)

Certains médecins traitent des patients présentant à la fois une privation d’androgènes (orchidectomie ou agoniste ou antagoniste de la LHRH) et un anti-androgène. Certaines études ont suggéré que cela peut être plus utile que la privation d’androgènes seule, mais d’autres ne l’ont pas fait. La plupart des médecins ne sont pas convaincus qu’il existe suffisamment de preuves que cette thérapie combinée est meilleure que de commencer par un seul médicament pour traiter le cancer de la prostate qui s’est propagé à d’autres parties du corps.

Triple blocage des androgènes (TAB)

Certains médecins ont suggéré de pousser la thérapie combinée un peu plus loin, en ajoutant un médicament appelé inhibiteur de la 5-alpha réductase – finastéride (Proscar) ou dutastéride (Avodart) – au blocage combiné des androgènes. Il y a très peu de preuves pour soutenir l’utilisation de ce triple blocage des androgènes à l’heure actuelle.

Cancer de la prostate sensible au castrat, résistant au castrat et réfractaire aux hormones

Ces termes sont parfois utilisés pour décrire la réponse du cancer de la prostate d’un homme à l’hormonothérapie.

• Le cancer de la prostate sensible au castrat (CSPC) signifie que le cancer est contrôlé en maintenant le niveau de testostérone aussi bas que ce à quoi on s’attendrait si les testicules étaient retirés (appelé niveau de castrat). Les niveaux peuvent être maintenus aussi bas avec une orchidectomie, ou en prenant un agoniste de la LHRH ou un antagoniste de la LHRH.
• Le cancer de la prostate résistant au castrat (CRPC) signifie que le cancer continue de croître même lorsque les niveaux de testostérone sont égaux ou inférieurs au niveau du castrat. Certains de ces cancers pourraient encore être aidés par d’autres formes d’hormonothérapie, telles que l’abiratérone ou l’un des nouveaux anti-androgènes.
• Le cancer de la prostate réfractaire aux hormones (HRPC) fait référence au cancer de la prostate qui n’est plus aidé par aucun type d’hormonothérapie, y compris les médicaments les plus récents.