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Srikar R. Adhikari, MD, SMR

I.Introduction et indications

Les plaintes liées à l’oreille, au nez et à la gorge sont une cause fréquente de visites au service des urgences. Les urgences ORL comprennent une grande variété de conditions telles que la pharyngite, l’amygdalite, les abcès péritonsillaires, les abcès rétropharyngés, les abcès dentaires et les fractures faciales. Les patients présentent généralement des douleurs, une odynophagie, un enrouement, un gonflement du visage ou du cou. L’échographie est un complément utile pour l’évaluation clinique des urgences ORL car les résultats cliniques peuvent être trompeurs. Les patients qui présentent une cellulite évidente peuvent avoir un abcès sous-jacent, qui peut être manqué. L’échographie est devenue un outil de diagnostic précieux pour l’évaluation de ces conditions et est utilisée aux urgences pour aider au diagnostic, à la localisation et à la prise en charge thérapeutique. Chez un patient avec une masse sous-cutanée, il peut déterminer si la masse est kystique, solide ou complexe, ce qui permet de différencier avec succès l’adénite, la cellulite et l’abcès. (2,4,5) L’échographie est également d’une valeur considérable dans le diagnostic des fractures nasales, des fractures médio-faciales et des fractures orbitales dans le cadre d’un traumatisme facial.

Indications:

1. Odynophagie / dysphagie
2. Gonflement facial
3. Masses du cou
4. Traumatisme facial

II. Anatomie

Illustration 1: Aperçu de l’anatomie du cou.

Illustration 2: Anatomie en coupe transversale.

III. Technique de balayage et résultats normaux

A 7.Le transducteur linéaire de 5 à 10 MHz, qui a une faible pénétration mais une haute résolution, est utilisé pour examiner les zones de gonflement du visage et du cou. La zone préoccupante est généralement visualisée dans au moins deux plans, généralement les plans longitudinal et transversal. Si un abcès est identifié, il faut essayer d’identifier les structures adjacentes, telles que les vaisseaux, les nerfs et les ganglions lymphatiques dans le but de les éviter tout en drainant l’abcès. La profondeur de l’abcès doit également être notée. La plupart des appareils à ultrasons ont des marqueurs sur le côté de l’écran, qui indiquent la profondeur de la zone visualisée. Dans le cadre d’un abcès très superficiel, un tampon acoustique peut être utilisé pour améliorer la résolution de l’image.

IV.Pathologie

Abcès péritonsillaire
L’échographie est un outil précieux dans l’évaluation et la prise en charge des abcès péritonsillaires suspectés (PTA). Un abcès péritonsillaire est l’infection profonde la plus fréquente du visage et du cou. Elle commence généralement par une amygdalite, qui évolue ensuite vers une cellulite péritonsillaire, qui à son tour peut se transformer en abcès péritonsillaire. La cellulite péritonsillaire est généralement traitée avec des analgésiques et des antibiotiques alors qu’un abcès péritonsillaire nécessite généralement un traitement définitif, c’est-à-dire une aspiration ou une incision et un drainage. La différenciation clinique de l’abcès péritonsillaire de la cellulite péritonsillaire peut être difficile. La gestion traditionnelle a consisté à effectuer une aspiration diagnostique à l’aiguille de la fosse amygdalienne. L’aspiration aveugle à l’aiguille entraîne de graves complications telles qu’une ponction accidentelle de l’artère carotide, de la veine jugulaire ou de la glande parotide. De plus, l’aspiration aveugle à l’aiguille a un taux de faux négatifs rapporté de 10 à 24%. L’utilisation de l’échographie intra-orale dans le diagnostic de la PTA a été bien établie. Elle est non invasive et rapidement réalisée au chevet du patient au service des urgences. Dans le cadre d’un PTA, il fournit des moyens d’aspiration guidée. Une sonde endovaginale à réseau incurvé de 5,0 à 10,0 MHz est utilisée pour les ultrasons intra-oraux. Il est recouvert d’un gant ou d’un préservatif et placé dans la cavité buccale au-dessus de la zone en question. La pré-application d’un spray anesthésique topique est recommandée pour réduire le bâillonnement et surmonter le trismus. Lors de l’évaluation échographique d’un PTA, l’artère carotide et sa relation avec la cavité de l’abcès doivent être identifiées (figure 1). Il est généralement situé postérolatéral à l’amygdale et à moins de 5-25 mm d’un PTA. Sur le plan sonore, l’artère carotide interne est identifiée par sa forme anéchoïque et tubulaire. Son emplacement devrait être évident avec un balayage systématique de la zone péritonillaire dans les plans sagittal et transversal. Un abcès péritonsillaire apparaît le plus souvent comme une masse kystique hypoéchogène ou complexe. Pour l’aspiration, une aiguille de 2 pouces de calibre 18 peut être insérée à côté de la tête de la sonde et dirigée dans la cavité de l’abcès sous guidage échographique (figure 2). La possibilité d’imager et d’introduire simultanément l’aiguille permet au médecin urgentiste de suivre tout le parcours de l’aiguille et de prévenir les complications telles que la perforation de l’artère carotide. (1,2,4)

Figure 1: Image d’un abcès péritonillaire. Une masse complexe à échogénicité mixte est visualisée. Notez les vaisseaux postérieurs à la masse. (Avec l’aimable autorisation de Michael Blaivas, MD)

Figure 2 : On voit une aiguille (jaune) s’insérer dans la cavité de l’abcès pour le drainage. (Avec l’aimable autorisation de Michael Blaivas, MD)

Abcès facial
L’échographie s’est avérée utile dans le diagnostic et le traitement des abcès faciaux odontogènes. C’est un outil efficace à la fois pour confirmer la formation d’abcès dans les espaces faciaux superficiels et pour détecter le stade de l’infection. Les ultrasons peuvent séparer les masses solides des masses fluides et déterminer la taille et la profondeur de la zone préoccupante tout en révélant des structures vitales adjacentes telles que les artères, les veines et les nerfs. Cette identification objective peut aider à l’incision et au drainage tout en aidant à éviter des complications graves. Il est important de noter que les abcès peuvent avoir diverses apparences échographiques. L’aspect le plus courant de est celui d’une masse hypoéchoïque ou anéchoïque par rapport aux structures adjacentes. Ils peuvent également apparaître comme des masses complexes avec des échos dispersés représentant des débris nécrotiques, des septae ou du gaz (Figure 3). Le Doppler de couleur peut montrer une hyperémie adjacente à la cavité de l’abcès et une absence de flux à l’intérieur de celle-ci. Une fois l’abcès identifié, l’échographie peut être utilisée pour drainer l’abcès en temps réel. Il permet non seulement de visualiser l’aiguille ou le scalpel, mais fournit également un moyen de s’assurer que la cavité de l’abcès a été correctement drainée.

Figure 3: Abcès facial odontogène avec matériau anéchoïque, hyperéchoïque (gaz) et isoéchoïque dans la cavité de l’abcès (encerclé). Une amélioration acoustique postérieure est également présente. (Avec l’aimable autorisation de Michael Blaivas, MD)

Lymphadénite
L’échographie est une modalité d’imagerie utile dans l’évaluation des masses du cou. (3,6) Il peut différencier l’abcès et la lymphadénite cervicale. L’échelle de gris et les caractéristiques échographiques Doppler de puissance sont utiles pour différencier les masses du cou. Les caractéristiques utiles de l’échelle de gris comprennent la taille, la forme, l’échogénicité, la nécrose intranodale et la calcification. Les caractéristiques importantes du Doppler de puissance comprennent la présence d’un motif vasculaire et le déplacement de la vascularisation. La littérature récente a indiqué la possibilité de différencier les ganglions lymphatiques bénins des ganglions métastatiques en observant les motifs vasculaires sur une échographie couleur ou Doppler.(7) Les ganglions lymphatiques réactifs normaux sont principalement hypoéchogènes par rapport aux structures environnantes. La lymphadénite se présente sous la forme d’une masse hypoéchogène avec vascularisation hilaire présente sur le Doppler coloré (Figure 4), alors qu’une cavité abcès présente une absence d’écoulement.

Figure 4: Sonogramme Doppler de couleur montrant une hypertrophie du ganglion cervical (jaune) avec vascularisation suggérant une lymphadénite (montré avec une fenêtre Doppler de couleur rouge). (Avec l’aimable autorisation de Michael Blaivas, MD)

VI. Références

1. Blaivas M, Theodoro D, Duggal S.
   Drainage guidé par ultrasons de l’abcès péritonsillaire par le médecin urgentiste. Am J Emerg Med.2003;21:155-158.
2. Lyon M, Blaivas M.
   Échographie intra-orale dans le diagnostic et le traitement d’un abcès péritonsillaire suspecté au service des urgences. Acad Emerg Med.2005;12:85-88.
3. Ying M, Ahuja A, Brook F, Metreweli C.
   Vascularisation et caractéristiques échographiques en échelle de gris des ganglions lymphatiques cervicaux normaux: variations avec la taille nodale. Clin Radiol.2001;56:416-419.
4. Dewitz A.
   Applications des tissus mous. Dans : Ma JO, Mateer J, éd. Échographie d’urgence. Il s’agit de la première édition de la série.
5. Promes M.
   Applications diverses. Dans : Simon B, Snoey E, éd. Échographie en Médecine d’Urgence et Ambulatoire. Saint-Louis : Mosby, 1997: 250.
6. Peleg M, Heyman Z, Ardekian L, Taicher S.
   L’utilisation de l’échographie comme outil de diagnostic des infections superficielles de l’espace facial. J Chirurgie maxillo-faciale orale. 1998; 56 (10): 1129-31; discussion 1132.
7. Na D, Lim H, Byun HS, Kim HD, Ko YH, Baek JH.
   Diagnostic différentiel de la lymphadénopathie cervicale: utilité de l’échographie Doppler couleur. Am J Roentgénol.1997;168:1311-1316.