L’impact d’une évaluation précise des patients sur la qualité des soins

En enregistrant avec précision ces informations, l’infirmière est en mesure de prioriser les soins aux patients. L’établissement des priorités en fonction de l’évaluation est souligné comme une compétence qui peut manquer aux infirmières nouvellement qualifiées (Hendry et Walker, 2004). Malheureusement, les observations essentielles ne sont pas toujours effectuées.

‘Basic’ est un terme fréquemment utilisé pour décrire la pression artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire et la température. Cependant, je dirais que cela sous-évalue ces observations. Breakell (2004) identifie la fréquence respiratoire comme « l’un des signes les plus importants et pourtant l’une des observations cliniques les plus fréquemment omises ». Carberry (2002) a également constaté que cela posait un problème dans la pratique clinique.

L’objectif de l’observation est de suivre les progrès des patients, assurant ainsi la détection rapide des événements indésirables ou des retards de récupération (Stevenson, 2004). La fréquence respiratoire est essentielle à l’évaluation. De nombreux systèmes de notation intègrent la fréquence respiratoire, tels que:

– APACHE – Score d’Évaluation de la Physiologie aiguë et de la Santé chronique;

– SIRS – Score de Réponse Inflammatoire Systémique;

– PTS – Score de Traumatisme Physiologique;

– TRISS – Score de Gravité des traumatismes et des Blessures;

– MEWS – Score d’alerte précoce modifié.

Toute formation à l’évaluation doit inclure une étude approfondie de l’effort respiratoire et de l’efficacité de la respiration. C’est ce que soutient Turner (2003) qui, tout en reconnaissant les avantages de la technologie dans l’évaluation des patients, continue de souligner l’importance de la fréquence respiratoire.

Développement des rôles

À mesure que le nombre d’admissions en soins aigus augmente, les infirmières sont de plus en plus pressées de prioriser les soins, de porter des jugements cliniques et de développer leur rôle. Dans une étude qualitative, Carroll (2004) a constaté un large accord des experts sur les compétences de base en évaluation requises pour les infirmières travaillant dans ce domaine.

Les pressions d’admission d’urgence sont reconnues comme un problème national. Le ministère de la Santé (2001) souligne l’importance de réduire les temps d’attente pour l’évaluation et le traitement.

Carroll (2004) décrit des attentes élevées à l’égard des compétences de base des infirmières en soins de courte durée. Le jugement implique l’intégration d’informations, qui pourraient se rapporter à une personne, à une observation ou à une situation. En soins infirmiers, ce jugement est le résultat d’une observation clinique. La qualité de ce jugement pourrait être remise en question, surtout si les compétences du praticien font défaut.

Triage

Dans le triage des infirmières, les infirmières évaluent initialement les patients et priorisent l’ordre dans lequel ils sont vus par le personnel médical. Il a commencé à se généraliser au Royaume-Uni vers le milieu des années 1980.Le triage a évolué et maintenant les infirmières de triage mettent en œuvre un traitement initial, tel que l’analgésie et les premiers soins.

Bien que les infirmières de triage suivent les organigrammes de triage de Manchester reconnus au niveau national (52 organigrammes développés), un haut niveau de compétences cliniques est toujours requis. Subash et al (2004) proposent le développement du système de triage à celui du triage en équipe. Ils ont constaté que le triage des infirmières et des médecins réduisait considérablement le temps nécessaire à l’évaluation médicale, à la radiologie et au congé. Une des raisons qu’ils donnent pour réduire les temps d’attente est que de nombreuses blessures mineures prennent autant de temps à trier qu’à traiter. Ce système améliore également la collaboration et la communication multidisciplinaires.

De nombreuses unités d’accueil médicales admettent désormais directement au département, ce qui oblige les infirmières à évaluer avec précision et à hiérarchiser les patients à leur arrivée. Le temps est un bien précieux lors de l’admission d’un patient. L’enregistrement des observations de base n’est plus suffisant. Dans le climat actuel d’efficacité clinique et d’optimisation des ressources, un plus grand niveau de compétence est requis des infirmières. Ils ont besoin d’une bonne connaissance de l’anatomie et de la physiologie de base pour faciliter l’interprétation des observations ainsi que de la pathologie et de la prise en charge infirmière des maladies et blessures courantes.

Des recherches menées par le Conseil de réanimation (2004b) ont révélé que jusqu’à 30% des admissions aux soins intensifs étaient évitables et jusqu’à 40 % étaient des admissions tardives. Cela suggère que l’évaluation des patients n’est pas effectuée efficacement.

Les infirmières devraient être proactives lorsqu’elles entreprennent un examen physique. Bien qu’il soit reconnu que de nombreuses infirmières occupant des postes de soins intensifs et de spécialistes le font, beaucoup dans les domaines généraux doivent encore effectuer cette transition. Cela peut d’abord provoquer de l’appréhension et du mépris de la part d’autres personnes qui prétendent que ce n’est pas un travail d’infirmière. Cependant, si une infirmière est le premier membre du personnel rencontré par le patient, il lui appartient de s’assurer qu’une évaluation initiale précise est obtenue. Les infirmières jouent un rôle clé dans l’évaluation des plaies et dans la détermination des pansements appropriés. Ils jouent également un rôle essentiel dans l’évaluation des risques de chutes. Ce n’est donc pas un si grand saut vers celui de l’évaluation physique, tant que les questions de formation et de développement sont traitées de manière appropriée.

L’évaluation respiratoire est un domaine dans lequel les infirmières peuvent élargir leur pratique. Je ne prétends pas que seules des infirmières expérimentées ou des infirmières praticiennes devraient procéder à l’évaluation, mais que toute infirmière devrait être en mesure d’effectuer une évaluation de base.

L’approche look, listen and feel est toujours d’application. Les infirmières devraient examiner la fréquence respiratoire, évaluer dans quelle mesure la paroi thoracique se dilate pour faciliter la respiration et déterminer si les deux côtés de la poitrine se déplacent symétriquement. L’asymétrie peut indiquer un traumatisme de la paroi thoracique ou la présence d’un hémothorax, d’un pneumothorax ou d’un épanchement pleural limitant la pleine expansion du poumon. Le diagnostic serait soutenu par la percussion et l’auscultation de la poitrine.

L’évaluation est complétée par l’enregistrement de toute utilisation musculaire accessoire et de toute posture corporelle, qui pourraient toutes deux signifier une détresse respiratoire. Un schéma respiratoire à bascule pourrait aider à identifier une obstruction des voies respiratoires. Cham et al (2002) soulignent que l’utilisation du muscle intercostal peut indiquer le potentiel de développement d’une acidose respiratoire aiguë.

Une connaissance approfondie de l’anatomie et de la physiologie de base et la volonté d’interpréter les résultats et les observations donnés sont nécessaires pour une évaluation et une hiérarchisation précises. L’infirmière aurait besoin de connaître la physiologie sous-jacente de la respiration pour identifier que l’utilisation de muscles accessoires indique une difficulté respiratoire. Ayers et coll. (2004) croient que les infirmières devraient acquérir des compétences pour pouvoir évaluer rapidement l’efficacité de la respiration d’un patient.

Les résultats sanguins aident également à l’évaluation. Historiquement, ceux-ci ont également été effectués par d’autres professionnels de la santé. Cependant, Richards et al (2004) soulignent comment la restructuration des rôles médicaux a entraîné la délégation de nombreuses tâches et compétences au personnel infirmier. Les gaz du sang, par exemple, peuvent être précieux pour appuyer la décision de référer un patient pour un examen anesthésique urgent. Un résultat de gaz dans le sang chez un patient souffrant d’asthme aigu et un niveau de dioxyde de carbone normal ou élevé nécessiterait un examen anesthésique immédiat et éventuellement une intubation et une ventilation mécanique ou une ventilation non invasive. Alors que la fréquence respiratoire, l’auscultation, la percussion et la palpation permettent d’évaluer la respiration externe, l’obtention de gaz sanguins artériels permet d’évaluer la respiration interne. Au cours d’une étude dans les services d’urgence, Cham (2002) a constaté que les gaz du sang artériel complétaient l’évaluation des patients.

L’évaluation du système circulatoire doit aller au-delà de l’enregistrement de la pression artérielle et du pouls. Les lectures de pression artérielle doivent être interprétées en tenant compte de tout médicament que le patient peut prendre.

La qualité du pouls doit être évaluée, en accordant une attention particulière au rythme, au rythme et à la force. La bradycardie peut être le résultat d’un infarctus aigu du myocarde; la bradycardie ou la tachycardie peuvent être la cause de l’hypotension et de l’effondrement. Ce n’est qu’en procédant à une évaluation précise et en posant les questions appropriées que cela sera établi. La réalisation d’un ECG à 12 dérivations complétera l’évaluation, offrant la possibilité d’identifier les arythmies, les défauts de conduction, l’élargissement du cœur et l’infarctus du myocarde.

Selon Smith (2004), les infirmières qui s’occupent de patients présentant des problèmes tels que des saignements gastro-intestinaux aigus du haut doivent avoir confiance dans l’approche ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) de l’évaluation et de la prise en charge et avoir une connaissance approfondie de la biochimie du sang, car une surveillance précise de l’équilibre hydrique et des électrolytes est essentielle.

Les infirmières expriment fréquemment des préoccupations au sujet de l’évaluation neurologique. Lower (2002) préconise une approche simple pour renforcer la confiance. Jayaprakash et Coats (2004) identifient les observations neurologiques minimales qui devraient être documentées, en particulier chez les patients ayant des blessures à la tête, comme l’échelle du coma de Glasgow (GCS) – intégrant la taille et la réactivité de la pupille, le mouvement des membres, la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la température et les saturations d’oxygène dans le sang. L’objectif est de prévenir les lésions cérébrales secondaires résultant d’une hypoxie ou d’une hypotension.

McLeod (2004) discute d’un certain nombre de causes possibles d’altération des niveaux de conscience qui sont à la fois intra et extracrâniens. Crimlisk et Grande (2004) soutiennent qu’une évaluation neurologique de base par une infirmière est essentielle aux soins holistiques. Il existe une variété d’outils pour aider à l’évaluation neurologique, le plus couramment utilisé étant le SCG. McNarry et Goldhill (2004) ont examiné certains outils d’évaluation et les ont comparés avec le SCM. Peu importe l’outil utilisé, les infirmières devraient disposer d’une base de connaissances qui sous-tend l’évaluation et permet une interprétation appropriée des résultats.

En élargissant le rôle de l’infirmière pour inclure l’évaluation physique, la communication est également améliorée. L’infirmière est en mesure de fournir plus d’informations aux patients et les angoisses des patients et des proches peuvent être traitées plus rapidement et plus efficacement. Redley et al (2003) reconnaissent que la fourniture d’informations est vitale pour les patients et leurs familles. Après avoir effectué une évaluation plus détaillée du patient, l’infirmière est plus en mesure de fournir ces informations.

Outils d’évaluation

Neiderhauser et Arnold (2004) identifient l’importance d’évaluer l’état de risque pour la santé des patients et les indications d’intervention. Une grande variété d’outils d’évaluation sont utilisés pour faciliter l’évaluation et assurer la fiabilité du processus.

Allen (2004) raconte comment les outils d’évaluation lui ont permis de remettre en question la pratique. L’outil d’évaluation GOAL (Gwent Orientation and Awareness Listing) est utilisé pour aider au dépistage de l’état mental des admissions médicales aiguës. GOAL s’est avéré efficace pour identifier les patients présentant une perte d’orientation et de conscience due à une admission aiguë.

Carberry (2002) discute de l’expérience de la tentative de mise en œuvre d’un outil MEWS. Comme le montre le tableau 1, p35, les patients reçoivent des scores en fonction des paramètres cliniques (notez l’allocation lourde à la fréquence respiratoire). MEWS offre également à l’infirmière des conseils sur la façon de progresser dans l’évaluation du patient: répétez l’observation dans une heure; répétez dans quatre heures; contactez l’agent principal de la chambre pour un examen complet du patient; puis contactez le consultant sur appel si l’état clinique du patient ne s’améliore pas ou continue de se détériorer. Cet outil permet à l’infirmière d’agir sur ses résultats cliniques.

Allen (2004) note que pour qu’un outil d’évaluation soit efficace, le personnel doit être informé et conscient de son objectif. Un bon outil d’évaluation devrait permettre l’enregistrement précis des informations.

Bien que le personnel expérimenté puisse évaluer les patients et détecter les problèmes en un coup d’œil, un plus grand nombre d’infirmières ou d’étudiants débutants ont besoin de conseils. Ceci est essentiel car, bien que l’importance des outils d’évaluation soit reconnue, il existe un risque que l’infirmière devienne trop dépendante d’eux.

En utilisant le MEWS à titre d’exemple, un jeune homme souffrant de douleur thoracique centrale ne peut présenter de tachycardie qu’à son admission. En conséquence, son score serait faible, ce qui justifierait probablement une évaluation supplémentaire quatre heures plus tard. Si l’infirmière devait effectuer un ECG à 12 dérivations, elle pourrait diagnostiquer un infarctus aigu du myocarde, plaçant le patient dans un groupe prioritaire immédiat. La clé est d’utiliser de tels outils pour identifier les patients dont l’état clinique se détériore ou qui ne s’améliorent pas malgré une intervention précoce.

Le Conseil de réanimation (RCUK, 2004) recommande qu‘ »un système d’alerte précoce devrait être mis en place pour identifier les patients gravement malades et donc à risque d’arrêt cardio-respiratoire ». Sharpley et Holden (2004) ont constaté qu’il y avait des avantages à introduire un système de notation des alertes précoces, mais ont admis que sa mise en œuvre était difficile.

Examen clinique et technologie

Historiquement, l’évaluation physique a été la compétence du personnel médical. Les soins d’urgence ont connu des changements rapides à cet égard, avec le nouveau rôle d’infirmière praticienne d’urgence en tête. Les infirmières devraient assumer le rôle de l’évaluation physique. Loveridge (2003) discute de l’acquisition de compétences telles que la percussion et l’auscultation par la pratique clinique pour compléter l’évaluation.

La technologie fait maintenant partie intégrante des soins infirmiers. Les oxymètres de pouls sont souvent utilisés pour compléter l’évaluation respiratoire et l’oxygénothérapie. Cependant, l’infirmière doit être consciente des pièges pouvant résulter de l’utilisation de cet équipement, tels que des lectures altérées chez les patients anémiques et ceux présentant une déplétion hydrique ou une vasoconstriction, et que la machine ne fait pas de distinction entre l’oxyhémoglobine et la carboxyhémoglobine (American College of Surgeons, 1997).

Les progrès de l’enregistrement des signes vitaux permettent aux infirmières de surveiller en permanence les patients, qu’il s’agisse de leur fonction cardiaque, de leur pression artérielle, de la pression veineuse centrale ou des saturations d’oxygène. Les enregistrements générés par cet équipement doivent être interprétés en fonction du patient et en conjonction avec d’autres observations. Le problème est que les infirmières peuvent devenir trop dépendantes de l’utilisation de la technologie pour effectuer une évaluation. Burman et al (2002) décrivent comment le personnel habitué à l’équipement peut se sentir en insécurité en évaluant les patients sans cet équipement pour valider leurs résultats.

Développement futur

Dans une étude explorant la relation entre l’expérience de travail et l’évaluation physique, Yamauchi (2001) a constaté que de nombreuses infirmières développaient leurs compétences en évaluation au travail. Bien qu’il soit reconnu que c’est généralement le cas, il est clairement nécessaire de contrôler ce qui est appris pour assurer la continuité et la qualité des soins.

Une façon d’y parvenir serait d’introduire un programme basé sur les compétences abordant principalement le thème de l’évaluation, de l’interaction avec l’anatomie et la physiologie, la pharmacologie, les interventions infirmières et la technologie en relation avec l’évaluation des patients. L’achèvement du cadre de compétences conduirait à un praticien hautement qualifié, dont la gestion des soins compléterait celle de ses collègues médicaux, améliorant ainsi la qualité globale du parcours du patient.

Les compétences pourraient être regroupées sous des systèmes corporels individuels, pour faciliter l’identification des besoins d’apprentissage et la gestion des maladies. Cependant, à mesure que le niveau de compétence progressait, les systèmes se chevauchaient, comme ils le font dans la pratique clinique. Ils consisteraient en un mélange de résultats d’apprentissage et de rendement. Par exemple, un résultat d’apprentissage identifierait les processus physiologiques impliqués dans la respiration externe et interne, tandis qu’un résultat de performance consisterait à effectuer une auscultation compétente de la poitrine d’un patient en détresse respiratoire et à interpréter les résultats de manière appropriée.

Les compétences comprennent des compétences telles que la ponction veineuse, la canulation, les gaz du sang artériel (obtention et analyse) et l’enregistrement et l’obtention des ECG. Docherty (2003) identifie l’enregistrement et l’interprétation de l’ECG à 12 dérivations comme étant essentiels dans l’évaluation et la prise en charge des patients souffrant de douleurs thoraciques. Ceci est également soutenu par Harvey (2004) qui discute de l’évaluation et de la prise en charge des patients souffrant d’angine de poitrine. Cependant, il est en outre complété par une évaluation physique précise du patient.

Des critères de performance seraient attachés à la plupart des compétences, avec des suggestions sur la façon d’obtenir des preuves pour permettre la preuve de l’accomplissement de la compétence dans ce domaine particulier. Les preuves pourraient provenir de la pratique clinique, de la revue de la littérature et peut-être d’un portefeuille. Driscoll et Tee (2001) identifient les avantages d’un portefeuille comme « un profil qui contribue non seulement au développement professionnel continu et à l’apprentissage tout au long de la vie des praticiens, mais fournit des preuves pour maintenir l’enregistrement ». Une formation préexistante pourrait être utilisée pour aider à atteindre ces compétences, ces sessions étant une formation immédiate de soutien à la vie, une formation avancée de soutien à la vie, la reconnaissance et la prise en charge de l’anaphylaxie, et la reconnaissance et la prise en charge d’un enfant malade.

On pourrait soutenir qu’en raison du développement et de l’évolution des soins d’urgence et de la pression croissante sur les unités d’admission, une progression logique serait le développement d’un rôle d’infirmière consultante dans ce domaine. L’infirmière consultante serait une personne idéale pour faire avancer l’évaluation des patients et inspirer les infirmières dans son application, montrant que nous pouvons être égaux aux côtés de nos collègues médicaux. Les infirmières seniors existantes, possédant les compétences et l’expérience pertinentes, seraient également en mesure d’encadrer les membres du personnel subalternes.

Développer ce programme serait long et laborieux. Il peut être difficile de parvenir à un accord entre les membres de l’équipe multidisciplinaire, par exemple, mais l’effort sera récompensé lorsque le programme se concrétisera. Pour que le programme fonctionne, le personnel devrait disposer de temps, peut-être sur une base mensuelle, pour rencontrer ses mentors et examiner son portefeuille. Ce serait également un problème dans les nombreux autres domaines cliniques qui manquent de personnel.

– Cet article a été examiné en double aveugle par des pairs.

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