Méthodes chirurgicales de restauration du prépuce: une revue critique

S. B. BRANDES et J. W. McANINCH

Département d’urologie, École de médecine de l’Université de Californie et Hôpital général de San Francisco, San Francisco, Californie, États-Unis

Introduction

L’incirconcis, la restauration du prépuce, est pratiquée depuis l’antiquité, peut-être depuis peu de temps après la première circoncision. Dans l’histoire, la restauration du prépuce a été particulièrement importante dans les sociétés où la plupart des hommes étaient incirconcis, tandis qu’un groupe minoritaire pratiquait la circoncision rituelle et n’était donc pas accepté dans des contextes communautaires de nudité.

L’incirconcis dans l’antiquité

Bon nombre des premières références à l’incirconcis se trouvent dans les écrits religieux judéo-chrétiens de l’Ancien et du Nouveau Testament. À l’époque de l’Empire romain, la pratique grecque de la nudité publique a été adoptée dans les bains et la gymnasie, pour tous les exercices et activités sportives. Avoir un gland sans couverture préputiale était considéré comme socialement inacceptable et laid. Le pénis circoncis était considéré comme déformé et défiguré, que ce soit par absence congénitale ou par chirurgie. Il était également jugé inacceptable que le prépuce non circoncis puisse se rétracter en public. En fait, pour empêcher le prépuce de se rétracter et d’exposer le gland du pénis, il était courant de subir une infibulation, le placement d’un instrument circulaire en forme de goupille de sécurité (connu sous le nom de péroné) sur le bord distal du prépuce.

Dans les temps anciens, les incirconcis étaient pratiqués pour la decoris causa « pour l’apparence », plutôt que pour des raisons de santé. En outre, de nombreux Juifs romains ont adopté une vie laïque et ont tenté de dissimuler leur « insigne » de Judéité, et donc leur identité « étrangère », en subissant l’incirconcis. Dans le Livre des Maccabées (1:14-15), sous le règne d’Antiochos Épiphane (~ 167 AEC) et dans le Talmud (132-135 CE), sous le règne d’Hadrien, ainsi que dans Corinthiens 7:18 (milieu du premier siècle après JC), il y a des références à la pratique de l’incirconcis. Les Égyptiens pratiquaient aussi autrefois la circoncision rituelle, mais à l’époque romaine, la circoncision n’était pratiquée que sur des prêtres égyptiens.

Judeum Pondum

L’une des méthodes les plus simples d’incirconcis utilisées à l’époque romaine était l’instrument connu sous le nom de « judeum pondum », un tube de cuivre en forme d’entonnoir placé autour de la tige pénienne (fig. 1). Le cuivre lourd a ensuite tiré et étiré la peau de la tige vers l’avant, pour couvrir le gland. L’espoir était que la peau étirée finirait par rester en place et créerait un nouveau prépuce. Il est difficile de voir comment cette technique aurait pu produire un succès durable.

Les opérations de Celsus

L’une des premières descriptions détaillées des techniques opératoires de l’incirconcision a été faite par Celsus. Dans son traité, De Medicina, écrit entre 14 et 37 de notre ère, il décrit deux de ces opérations. Comme l’a écrit Celse` « et si le gland est nu, et que l’homme souhaite que son aspect soit couvert, cela peut être fait ». Celsus a appelé l’une de ses opérations « decircumcision » (ou restauration du prépuce) pour ceux qui ont été circoncis, et l’autre « reconstruction ») du prépuce pour ceux qui ont des prépuces congénitalement déficients. Le candidat chirurgical idéal pour obtenir les meilleurs résultats cosmétiques était considéré comme un enfant ou un jeune adulte avec un petit pénis au gland, avec un ski de tige pénienne lâche et où le prépuce était congénitalement absent ou sous-développé, plutôt que précédemment enlevé par circoncision.

Fig. 1. Le Judeum Pondum: un poids en cuivre en forme d’entonnoir utilisé à l’époque romaine, dans le but de créer un prépuce, en tirant la peau de la tige pénienne pour couvrir le gland du pénis.

Decircumcision

Pour ceux qui ont déjà été circoncis, Celsus a pratiqué une incision cutanée superficielle sous-coronale circonférentielle (profonde jusqu’au fascia du dartos), pour être dans un plan avasculaire. Le pénis a été déglingué et la peau de la tige s’est avancée distalement pour couvrir le gland. Un pansement en plâtre contenant de l’oxyde de plomb (une ancienne version de la pommade au mercure) a été placé entre le gland et le nouveau prépuce, pour empêcher la peau d’adhérer au gland (fig.2). Après l’opération, les érections ont été découragées pour empêcher la peau du pénis de se rétracter. Par conséquent, le patient n’a pas été autorisé à manger de nourriture solide pendant des jours, car on pensait qu’en gardant le patient affamé et faible, il n’aurait pas d’érections. Lorsque l’œdème pénien s’est résolu, la tige pénienne a été fortement bandée de la base à la sous-couronne. Encore une fois, il est difficile de voir comment cette technique a réussi à produire un prépuce cosmétique et fonctionnel.

Fig. 2. L’opération de decircumcision de Celsus. (a) Une incision de déglovage sous-coronale est pratiquée pour tirer la peau de la tige sur le gland. Notez la fixation qui est placée pour maintenir la fixation de la tige pénienne et le plâtre (flèches) placé entre le néo-prépuce et le gland du pénis (pour empêcher l’adhérence de la peau).

Reconstruction du prépuce

Pour le prépuce congénitalement absent ou sous-développé, Celsus préconisait une incision superficielle de la peau à la base du pénis superficielle des vaisseaux sanguins péniens et de l’urètre (par exemple superficielle du fascia de Buck) (Fig. 3). La peau de la tige pénienne a ensuite été glissée distalement jusqu’à ce que la peau se replie sur elle-même et recouvre le gland. Une cravate a ensuite été placée à travers la peau distale afin qu’elle ne puisse pas se rétracter proximalement. La suture a été nouée de manière lâche pour permettre une évacuation par l’urètre. Le pénis partiellement déglingué laisse une plaie ouverte, qui a ensuite été recouverte de pansements de lin et laissée granuler. Globalement, des résultats esthétiques ou fonctionnels favorables semblent douteux avec cette technique.

Fig. 3. Opération de reconstruction du prépuce de Celse. (a) déglutition du pénis par une incision de base circonférentielle, pour couvrir le gland du pénis. Notez la tige pénienne proximale exposée et la suture distale pour empêcher la peau de se rétracter. (b) Vue en coupe transversale montrant le pénis déglové avec la peau de la tige et les fléchettes tirées vers l’avant et suturées distalement en place.

Des modifications de la technique originale de Celsus ont été décrites des siècles plus tard. La première modification de ce type a été détaillée par Penn. Penn a d’abord déglingué le pénis de la même manière que la reconstruction du prépuce par Celsus. De plus, il a placé une greffe de peau d’épaisseur fendue non échancrée sur la zone dénudée de la tige pénienne proximale. (Figure 4a). Ce faisant, il a noté des résultats cosmétiques plus favorables. Dans notre vaste expérience de la greffe de peau du pénis, nous suggérons que la greffe de peau soit suturée en place sur la tige pénienne tout en étant étirée pour permettre des érections après la greffe. Pour immobiliser la greffe, nous plaçons généralement de longues sutures de soie sur les marges et les attachons ensemble sur un pansement non adhérent (par exemple Xeroforme) suivi d’un traversin de coton imbibé d’huile minérale (Fig. 4b). Pour immobiliser davantage le pénis en position verticale, nous plaçons un boîtier en plastique (par exemple une bouteille de solution saline en plastique d’un litre avec le haut coupé) autour du traversin (Fig. 4c). Une autre modification de Celsus a ensuite été détaillée par Goodwin. Selon Celsus, une incision circonférentielle a été pratiquée dans la peau de la base du pénis pour déglover le pénis et déplacer la peau distalement jusqu’à ce que tout le gland du pénis soit couvert. De plus, Goodwin a fait plusieurs petites incisions transversales à l’aspect le plus distal du néoprépuce, puis les a suturées fermées longitudinalement de manière à rétrécir l’aspect distal du nouveau prépuce. Pour maintenir la peau tirée sur le gland, des sutures de traction ont ensuite été placées aux marges du néo-prépuce. Au lieu de laisser la tige proximale dénudée pour granuler, le pénis a été enterré dans un tunnel peu profond de la peau scrotale. Après 2-3 mois, la peau du scrotum a été tubularisée autour du pénis et le scrotum s’est fermé principalement. Malheureusement, comme la peau scrotale est pileuse, cette méthode crée généralement une tige pénienne poilue qui n’est nettement pas cosmétique.

Fig. 4. Reconstruction modifiée du prépuce (après Penn)). (a) Greffe de peau d’épaisseur fendue sur la tige pénienne. (b) De longues sutures de soie nouées sur un traversin d’ouate de coton. (c) Boîtier en plastique pour maintenir le pénis et la greffe de peau immobiles.

Pour convertir la modification Goodwin de la reconstruction du prépuce par Celsus en une procédure en une étape, Lynch et Pryor ont décrit la couverture de la tige pénienne proximale dénudée avec un lambeau scrotal d’îlot pédiculé. Leur lambeau cutané scrotal a été développé à partir du milieu du scrotum et basé sur un pédicule vascularisé de dartos. Le lambeau fasciocutané longitudinal a ensuite été tourné de 90° sur son apport sanguin pour recouvrir le pénis proximal. Les bords du défaut scrotal sont ensuite suturés fermés. Comme l’aspect antérieur et médian du scrotum est souvent pileux, le lambeau scrotal créera probablement un pénis proximal poilu. Pour éviter cela, nous suggérons que le scrotum antérieur soit soigneusement épilé et réévalué des semaines avant une telle chirurgie néo-préputiale anticipée.

Restauration du prépuce à l’époque nazie

La pratique de l’incirconcision a connu un regain pendant la Seconde Guerre mondiale. Étant donné que la circoncision était rarement pratiquée dans un groupe ethnique européen, à l’exception des Juifs, la circoncision était une caractéristique physique qui pouvait exposer et identifier un Juif. Dans la Pologne occupée par les nazis, il y a des rapports de plusieurs médecins de Varsovie qui avaient des pratiques occupées en effectuant une chirurgie pour restaurer le prépuce. Les types d’opérations effectuées, ainsi que les résultats et le succès de ces opérations ne sont pas clairs. Malheureusement, nous pouvons supposer que ces personnes désespérées ont simplement été exploitées et probablement défigurées. Les mémoires de Solomon Perel en temps de guerre, qui ont ensuite fait l’objet d’un film primé, détaillent les expériences de Perel pendant la Seconde Guerre mondiale en tant que juif polonais orphelin qui s’est fait passer pour un Allemand de souche. Dans une école militaire des Jeunesses hitlériennes, il a ironiquement été souvent salué comme un Aryen modèle. Cependant, comme il était circoncis, il craignait constamment d’être découvert comme juif; il faisait attention à ne pas être nu devant les autres. À un moment donné, il a tenté de créer un prépuce en cousant la peau de son pénis autour du gland du pénis. Comme prévu, sa tentative de restauration du prépuce a échoué. Comme Pérel, de nombreux autres Juifs ont également tenté une restauration préputiale; il est douteux que beaucoup, le cas échéant, aient réussi.

Autres méthodes de restauration préputiale

En dehors du judeum pondum, il existe d’autres rapports anecdotiques de patients utilisant une traction à long terme pour étirer la peau de la tige pénienne pour couvrir le gland. Goodwin suggère l’utilisation d’un expanseur tissulaire pour obtenir une peau supplémentaire de la tige pénienne. Un tel expanseur de tissu devrait être en forme d’anneau, avoir une couche interne rigide et une couche externe à expansion tissulaire. Une couche interne rigide est nécessaire pour que le pénis ne se compresse pas lors de l’insufflation de l’extenseur. Le diamètre de l’anneau devrait être adapté à la circonférence du pénis de chaque patient. L’extenseur de tissu en forme d’anneau pourrait être facilement placé autour du pénis et sous la peau de la tige par une incision de déglovage sous-coronale. Au cours des semaines suivantes, la peau de la tige pénienne pourrait être étirée à une redondance suffisante pour qu’un prépuce d’apparence relativement normale puisse être atteint.

Fig. 5. Lambeau fascial circulaire et néo-prépuce de greffe de peau. (a) Mobilisation du pédicule de la bascia de Buck replié sur lui-même puis recouvert d’une greffe de peau non engraissée sur les deux surfaces. (b) Vue en coupe transversale du fascia de Buck replié sur lui-même puis recouvert d’une greffe de peau non engraissée sur les deux surfaces. (c) Greffe de peau suturée en place. Notez les longues sutures de soie placées aux coins pour nouer sur un traversin en coton.

D’autres méthodes potentielles de reconstruction du prépuce pourraient utiliser un fascial ou un lambeau pénien circulaire fasiocutané. Les deux lambeaux proviennent du pénis distal et sont basés sur le pédicule hautement vasculaire du fascia de Buck. Le lambeau fascial et le développement du néo-prépuce sont représentés à la Fig. 5. Une incision est faite à la ligne de circoncision précédente complètement autour du pneu, s’étendant à travers les fléchettes et le fascia de Buck jusqu’à la base du pénis. Le pédicule développé du fascia de Buck est ensuite replié vers l’intérieur et sur lui-même à son aspect distal. La double couche de fascia est aussi large que le gland du pénis. Le pédicule est ensuite avancé distalement pour couvrir tout le gland et suturé en place. Une greffe de peau d’épaisseur fendue est ensuite récoltée à l’intérieur de la cuisse de la manière habituelle. La greffe de peau n’est pas maillée, placée sur les aspects interne et externe du lit du fascia plié de Buck, puis suturée en place avec des sutures résorbables. Des pansements de traversin de Xeroform non adhérents, suivis d’un ouate de coton imbibé d’huile minérale sont placés sur les aspects extérieur et intérieur du néo-prépuce et fixés en place avec des sutures de soie préalablement placées sur les bords (Figure 5c). La greffe de peau est maintenue immobilisée pendant 5 jours puis les pansements sont retirés. Le patient est ensuite invité à prendre une douche deux fois par jour et à sécher à l’air le greffon cutané.

Fig. 6. Le lambeau fasciocutané circulaire et le néo-prépuce de greffe cutanée. (a) Lambeau insulaire de peau pénienne basé sur un pédicule de l’aponévrose de Buck. (b) Greffe de peau libre sur la surface exposée du pédicule de la fasia du mâle. c) Vue en coupe transversale du volet de l’îlot de peau à l’intérieur et de la greffe de peau libre sur les surfaces extérieures du néo-prépuce.

Pour développer un néo-prépuce avec un lambeau pénien fasciocutané circulaire, nous développons initialement le lambeau tel que décrit par McAninch. Les méthodes d’une telle restauration préputiale sont illustrées à la Fig. 6. Le lambeau cutané est suffisamment large pour correspondre à la longueur du gland du pénis Le lambeau n’est pas divisé dans la ligne médiane ventrale. Au lieu de cela, il est maintenu circulaire, plié vers l’intérieur et sur lui-même, puis suturé en place au niveau de la sous-couronne avec des sutures résorbables. Une greffe de peau d’épaisseur fendue est ensuite récoltée à l’intérieur de la cuisse comme d’habitude. La greffe libre non engraissée est ensuite placée sur l’aspect externe du fascia du mâle exposé et suturée en place. Des pansements de traversin sont placés et la greffe gérée comme décrit ci-dessus. Les deux méthodes ci-dessus devraient pouvoir créer un néo-prépuce glabre, fonctionnel et cosmétiquement acceptable.

Il est également important de réaliser qu’en tant qu’opération cosmétique, la restauration préputiale présente de nombreux problèmes psychologiques associés. La plupart des hommes ont eu une préoccupation toute leur vie pour la circoncision, beaucoup étant homosexuels et ayant une vision prude de la sexualité. Avant d’entreprendre une chirurgie de restauration préputiale, il est essentiel de conseiller soigneusement le patient sur les complications potentielles, les résultats esthétiques et la nature inhabituelle de la chirurgie. En outre, il est essentiel que les patients atteints de troubles psychiatriques sous-jacents soient des attentes irréalistes, en particulier pour des changements dans leurs relations interpersonnelles ou leur psyché, soient orientés vers une consultation psychiatrique. Dans l’ensemble, les méthodes chirurgicales de restauration du prépuce ne sont pas standard et les rapports dans la littérature sont principalement anecdotiques, avec un suivi mal documenté.

1. Rubin JP. Opération de decircumcision de Celsus. Urologie 1980; 16:121-4
2. Schneider T. Circoncision et incirconcis. S Afr Med J 1976; 50:556-8
3. Smallwood EM. La législation d’Hadrien et d’Antonin Pie contre la circoncision. Latomus 1959:18:334
4. Penn J. Réforme du pénis. Br J Plast Surg 1963:16:287-8
5. Bonjour NOUS. Incirconcis : technique de reconstruction plastique d’un prépuce après la circoncision. J Urol 1990; 144:1203-5
6. Lynch MJ, Pryor JP. Incirconcis: une procédure en une étape. Br J Urol 1993; 72:257-8
7. Levin S. Circoncision et incirconcis. S Afr Med J 1976:50:913
8. Perel S. Europa, Europa. Il est le fils de John Wiley. 1997:256
9. McAninch JW. Reconstruction de sténoses urétrales étendues: Lambeau pénien fasciocutané circulaire. J Urol 1993; 149:488-91
10. Mohl PC, Adams R, Greer DM, Sheley KA. Chercheurs de restauration du prépuce: Aspects psychiatriques. Arch Sex Behav 1981; 10:383-93

Auteurs

S.B. Brandes, MD, Instructeur clinique
J.W. McAninch, MD, Professeur et Vice-président