août 30, 2021

Maladie sérique

Êtes-vous confiant du diagnostic?

La maladie sérique est une réaction d’hypersensibilité de type III résultant de l’administration de protéines étrangères, de sérum ou de médicaments non protéiques. La maladie sérique est caractérisée par une éruption cutanée, de la fièvre, une arthralgie ou une arthrite. La maladie sérique classique est causée par l’injection de protéines sériques hétérologues telles que le sérum de cheval. Un syndrome similaire, les réactions de type maladie sérique (SRLR), survient après l’administration d’un médicament.

Ce dont vous devez être vigilant dans les antécédents

La maladie sérique primaire survient 1 à 2 semaines après l’injection initiale ou l’ingestion de l’agent responsable. Une exposition répétée entraîne une réponse plus rapide (dans les 12 à 36 heures) et plus florissante. Au site de l’injection, il peut y avoir de la douleur, des démangeaisons et des rougeurs avant l’apparition des symptômes systémiques. Classiquement, la maladie sérique se compose de fièvre, d’éruptions cutanées, d’arthralgies et d’arthrite, de malaises, de myalgies et de lymphadénopathie. Les réactions moins courantes peuvent également inclure des douleurs thoraciques, une dyspnée, des troubles gastro-intestinaux, des maux de tête et une vision floue. La maladie sérique est un trouble auto-limitant et ces symptômes disparaissent quelques semaines après l’arrêt du traitement par l’agent responsable.

Résultats caractéristiques de l’examen physique

Les résultats de l’examen physique peuvent inclure une éruption cutanée, de la fièvre, une arthralgie / arthrite et d’autres manifestations moins courantes, notamment les systèmes rénal, cardiovasculaire, pulmonaire, neurologique et gastro-intestinal.

Résultats cutanés (95%): La maladie sérique présente de nombreuses manifestations dermatologiques, de quelques jours à 1 à 2 semaines. La caractéristique la plus courante et la plus ancienne est une éruption prurigineuse. Les patients développent souvent une combinaison de lésions urticariennes et d’une éruption maculaire serpingineuse qui commence dans la région axillaire et de l’aine et se propage plus tard pour impliquer d’autres parties du corps. Les muqueuses sont généralement épargnées. Il peut y avoir des changements cutanés bien délimités sur les mains et les pieds, en particulier au niveau de l’aspect latéral et à la jonction entre les aspects palmaires / plantaires et les surfaces dorsales. D’autres découvertes cutanées variables peuvent inclure des éruptions exanthémateuses / morbilliformes, un purpura papable, des lésions de type érythème polymorphe et une vascularite.

Fièvre (10-20%): Une fièvre supérieure à 38,5 ° C peut précéder l’éruption cutanée. Les patients atteignent souvent des températures élevées puis reviennent à une température normale dans la même journée sans aucun motif.

Arthrite et arthralgie (10-50%): L’atteinte articulaire survient après le début de l’éruption cutanée et se résout avant la résolution de l’éruption cutanée. Plus souvent, plusieurs grandes articulations, et moins souvent, de petites articulations, peuvent être touchées, y compris les genoux, les poignets, les épaules et les chevilles, et les articulations métacarpophalangiennes. Des douleurs de la colonne vertébrale et de l’articulation temporamandibulaire ont également été décrites. L’enflure et l’érythème des articulations sont rares. Des myalgies et une myosisite peuvent également survenir.

D’autres résultats peuvent inclure:

– Lymphadénopathie: Peut survenir au niveau des ganglions qui s’écoulent du site d’injection ou peut être généralisée. Une splénomégalie peut également être trouvée.

– Œdème : au site d’injection ou du visage et du cou

– Rénal: La protéinurie, l’hématurie et l’oligurie sont plus fréquemment observées. Très rarement, une insuffisance rénale aiguë et une glomérulonéphrite progressive peuvent être observées.

– Cardiovasculaire: on peut voir une myocardite et une péricardite.

– Pulmonaire: Dysnée, respiration sifflante et cyanose, et rarement, une pleurite peut être observée.

– Neurologique: Il existe rarement une névrite périphérique, une névrite du plexus brachial, une névrite optique, une paralysie du nerf crânien, un syndrome de Guillaine-Barre, une myélite. Les encéphalites, les encéphalomyélites et les séquelles neurologiques non réversibles sont extrêmement rares.

– Gastro-intestinal: Des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et de la diarrhée peuvent être observés

Résultats attendus des études diagnostiques

Bilan de santé

Un bilan de santé approprié comprend un historique complet des médicaments et le moment de l’apparition des symptômes par rapport à l’introduction du médicament. Outre les symptômes et signes physiques mentionnés ci-dessus, la maladie sérique se manifeste également par une neutropénie, une thrombocytopénie et parfois une éosinophilie. Les réactifs de phase aiguë tels que la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et la protéine C-réactive (CRP) sont élevés. Les patients développent souvent une protéinurie légère et une hématurie transitoire et légère. La créatinine sérique peut être élevée au-dessus de la ligne de base, mais elle disparaît souvent en quelques jours. Dans la réaction de type maladie sérique, il y a rarement atteinte rénale. La consommation du complément est souvent observée, comme en témoigne la diminution des niveaux de C3, C4 et le test hémolytique du complément, CH50.

Études diagnostiques

Ainsi, un bilan de laboratoire approprié devrait inclure la numération formule sanguine complète et différentielle, ESR, CRP, analyse d’urine, panel métabolique complet, niveaux de complément en C3, C4, test hémolytique complet CH50. Un bilan de maladie infectieuse devrait également être initié si cela est indiqué, étant donné que de nombreux diagnostics différentiels incluent des causes infectieuses.

Les biopsies cutanées montrent des résultats non spécifiques et sont rarement réalisées car elles ne sont pas diagnostiques pour confirmer la maladie sérique. Les biopsies cutanées de patients atteints de maladie sérique due à la globuline antithymocytaire équine (ATG) montrent des infiltrats périvasculaires lymphocytaires et histiocytaires légers, sans nécrose vasculaire. L’étude d’immunofluorescence montre des IgM et des C3, mais pas d’IgG. Rarement, comme rapporté chez quelques patients atteints de maladie sérique, une vascularite leucocytoclastique avec infiltrat neutrophile et nécrose fibrinoïde est observée. L’immunofluorescence montre des dépôts d’IgG et de C3 dans les parois cellulaires des petits vaisseaux.

Confirmation du diagnostic

Le diagnostic de maladie sérique est souvent posé cliniquement lors de l’évaluation des patients présentant un début aigu à subaiguë d’éruption cutanée, de fièvre et d’arthralgies survenant après une exposition à l’agent incriminé. Souvent, l’agent incriminé est difficile à identifier si les patients prennent plusieurs médicaments.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la maladie sérique et des réactions de type maladie sérique comprend l’infection, la maladie rhumatologique, diverses vaculitidies ou d’autres types de réactions médicamenteuses.

Infection

– Maladies virales avec exanthèmes telles que la mononucléose.

Rhumatologique

– Maladie de Still

– lupus érythémateux disséminé

– Maladie de Kawasaki

Vascularite

– Vascularite d’hypersensibilité, vascularite urticarienne ou vascularite leucocytoclastique

Autres réactions médicamenteuses

– Sydrome d’hypersensibilité médicamenteuse

– Érythème multiforme

– Syndrome de Johnson de Steven, nécrose épidermique toxique

Qui est à risque de développer cette maladie?

L’incidence de la maladie sérique n’est pas bien documentée et peut varier selon les agents impliqués. Aux États-Unis, l’incidence de la maladie sérique a diminué en raison des initiatives de vaccination qui réduisent le besoin d’utiliser des antitoxines spécifiques. De plus, de nombreux sérums de chevaux utilisés dans les antitoxines contre la rage et le tentanus ont été remplacés par du sérum humain.

Les facteurs de risque comprennent une dose plus élevée, le type d’antigène spécifique, l’âge et l’exposition antérieure de l’agent.

Dosage: Un dosage plus élevé de l’antigène augmente la probabilité de développer une maladie sérique.

Type d’antigène spécifique: Dans une étude portant sur la globuline antithymocytaire (ATG), 85% ont développé une maladie sérique. Le sérum antirabies est associé à une probabilité plus élevée de maladie sérique qu’avec l’antitoxine tétanique. Il a été démontré que les antivenins pour les morsures de serpent provoquent une maladie sérique chez 40 à 80% des patients traités. La réaction de type maladie sérique est la plus élevée avec le céfaclor par rapport aux autres antibiotiques. Inversement, avec le sérum antidiphtérique, la maladie sérique n’est observée que dans 1,5% des cas.

Âge: Les adultes sont plus susceptibles de développer une maladie sérique. Les adultes ont souvent besoin d’un dosage plus élevé, ce qui peut être un facteur; cependant, la maladie sérique elle-même est inhabituelle chez les enfants dans l’ensemble. Dans une étude portant sur le sérum antirabies, la maladie sérique était plus fréquente chez les patients âgés de plus de 15 ans. Dans une autre étude, la maladie sérique s’est développée chez moins de 0,5% des enfants de moins de 10 ans lorsqu’ils recevaient du sérum antirabies. Au contraire, les réactions de type maladie sérique avec les antibiotiques, en particulier avec le céfaclor, ont été plus fréquemment décrites chez les enfants de moins de 5 ans.

Exposition antérieure: Les patients ayant déjà été exposés à des lapins sont plus susceptibles de développer une maladie sérique après avoir reçu de la globuline antithymocytaire rabit, et de même les patients ayant eu plusieurs piqûres ou piqûres d’insectes sont plus susceptibles de développer une maladie sérique après des piqûres répétées.

Quelle est la cause de la maladie?

La maladie sérique est une réaction d’hypersensibilité de type III, également appelée maladie d’hypersensibilité à médiation du complexe immunitaire, résultant de l’administration de protéines étrangères, de sérum ou de médicaments non protéiques. Cette réaction nécessite un antigène étranger d’une taille spécifique ou des composants physiologiques spécifiques qui peuvent stimuler le système immunitaire pour synthétiser un anticorps spécifique contre l’antigène. Les symptômes se développent 1 à 2 semaines après l’introduction initiale de l’antigène (car cette immunisation primaire provoque le développement d’anticorps IgM environ 7 à 14 jours plus tard et l’apparition d’anticorps IgG quelques jours après l’IgM).

Lorsque l’anticorps se lie à l’antigène, ils forment un complexe antigène-anticorps ou des complexes immuns qui sont normalement éliminés par le système phagocytaire mononucléaire. Un excès de ces complexes immuns solubles peut se déposer dans les tissus et provoquer une réponse inflammatoire par activation de la cascade du complément. Divers produits de fractionnement du complément, y compris le C3a et le C5a, agissent comme anaphylatoxines et chimioattractants pour dégranuler les mastocytes et recruter des neutrophiles dans les tissus et créer des lésions tissulaires.

Les fragments du complément enrobent également les complexes immuns par un processus appelé opsonisation pour augmenter les complexes immuns par le système de phagocytes mononulcaires. Lorsque l’antigène entier est retiré du sérum, la maladie sérique disparaît. S’il y a réintroduction de l’antigène, la maladie sérique se développera plus rapidement et plus sévèrement. Plutôt que de nécessiter 7 à 14 jours pour le développement d’IgM comme lors de la primovaccination, avec réexposition, les IgG (opsonisation et activation du complément plus efficaces) et la réponse à l’antigène peuvent se développer en 12 à 36 heures.

Les agents liés à la maladie sérique classique sont des antitoxines hétérologues qui sont encore utilisées pour traiter les morsures de serpent et l’exposition à la rage. Dans la littérature, il existe des rapports de cas liant divers autres agents, y compris des anticorps monoclonaux murins ou chimériques tels que l’anti-CD20, le rituximab, et l’anti-TNF alpha, l’infliximab. D’autres agents comprennent également la globuline antithymocytaire de cheval ou de lapin (ATG). Deux rapports établissent un lien entre les piqûres d’insectes et les piqûres de moustiques et une réaction ressemblant à une maladie sérique. Un seul rapport établit un lien entre le plasma humain allogénénique administré lors d’une transfusion sanguine entraînant une maladie sérique.

Les réactions de type maladie sérique (SSLR) sont causées par divers médicaments, en particulier des antibiotiques, notamment le céfaclor, la pénicilline, l’amoxicilline et le bactrim, ainsi que par des infections (hépatite B et endocardite) et des vaccins. Bien que cliniquement, ils présentent des symptômes similaires à ceux de la maladie sérique classique, la pathogenèse n’implique pas de dépôt de complexes immuns. On pense que les métabolites des médicaments ont un effet toxique direct sur les cellules, provoquant des symptômes de fièvre, d’éruptions cutanées et d’arthralgies une à trois semaines après l’introduction du médicament. Les symptômes de la RSSL sont souvent moins graves que la maladie sérique classique.

Implications systémiques et complications

Comme mentionné ci-dessus lors de l’examen physique, la maladie sérique présente de nombreuses manifestations systémiques, notamment des éruptions cutanées, de la fièvre, de l’arthrite ou des arthralgies, et d’autres manifestations moins courantes, notamment les systèmes rénal, cardiovasculaire, pulmonaire, neurologique et gastro-intestinal.

Options de traitement

Les traitements suivants (tableau I) sont basés sur des rapports de la littérature, bien qu’il n’y ait pas eu d’essais témoins randomisés évaluant ces traitements.

Table I.

Class	Subtypes	Adult Dosing	Pediatric Dosing
NSAIDS
	ASA	325-650mg by mouth four to six times per day. Max: 4000mg per day.	10-15mg/kg by mouth four to six times per day. Max: 60-80mg/kg per day.
	Ibuprofen	200-800mg by mouth four to six times per day. Max: 3200mg per day.	<12 years old: 5-10mg/kg by mouth four to six times per day. Max: 40 mg/kg per day.
			>12 years old: adult dosing
Antihistamines
	Diphenhydramine	25-50mg by mouth/intravenous/intramuscular four to six times per day. Max: 400 mg per day.	6.25-50mg by mouth/intravenous/intramuscular four to six times per day.
			Max: 300 mg par jour
Corticostéroïdes
	Prednisone	0,5 à 2 mg / kg par voie orale par jour, divisés une, deux ou quatre fois par jour.	0,2-2 mg / kg par voie orale par jour, divisé par une, deux ou quatre fois par jour.
		Max: 60 à 80 mg par jour	Max: 60 mg par jour
			Cône de 1 à 2 semaines.	Cône de 1 à 2 semaines.
		1-2mg / kg par voie intraveineuse par jour divisé en une à deux doses par jour.	0,5-1,7 mg / kg par voie orale par jour, divisé par deux à quatre fois par jour.
	La Méthylprednisolone	s’effile de 1 à 2 semaines.	Cône de 1 à 2 semaines.
			** (non rapporté dans la littérature pédiatrique, dosage extrapolé à partir d’Épocrates pour les conditions sensibles aux corticostéroïdes)

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

Évaluation initiale

Les patients doivent d’abord être évalués et admis en hospitalisation en cas de comorbidités telles que l’âge extrême des jeunes ou des moins jeunes, l’immunodéprimation, des symptômes graves ou une instabilité hémodynamique.

Premiers choix de traitement

Le traitement le plus courant basé sur la littérature implique l’arrêt de l’agent incriminé. Avec cette intervention, la fièvre, l’arthrathrie et les nouvelles manifestations cutanées sont stoppées par 48 heures. Une fois l’agent fautif identifié, il faut l’éviter pour éviter les récidives à l’avenir. Des traitements de soutien et symptomatiques décrits ci-dessous peuvent également être utilisés.

Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’aspirine ou l’ibuprofène peuvent avoir des propriétés analgésiques, anti-inflammatoires et antipyrétiques. Ceux-ci peuvent être utilisés pour les symptômes bénins d’arthralgies, de myalgies et de fièvre de bas grade. Les antihistaminiques tels que Benadryl et d’autres peuvent être utilisés pour le traitement symptomatique du prurit ainsi que des éruptions cutanées légères telles que l’urticaire. Les antihistaminiques prophylactiques peuvent également diminuer l’incidence de la maladie sérique lorsqu’ils sont administrés avec l’agent suspecté en diminuant la perméabilité vasculaire produite par le dépôt des complexes d’immumes.

Deuxième choix de traitement

Dans les cas où les patients ont une forte fièvre, des arthralgies et des myalgies plus sévères, ou si les patients ont une atteinte cutanée plus étendue, y compris une vascularite, des corticostéroïdes peuvent être utilisés. Ces agents ont des propriétés anti-inflammatoires et des propriétés de rétention du sel. Ils peuvent également modifier la réponse immunitaire à divers antigènes par immunosuppression. Une courte cure de prednisone doit être utilisée par voie orale, et chez le patient le plus gravement malade, la méthylprednisolone intraveineuse peut être utilisée. L’effilage de ces agents devrait durer d’une à deux semaines à mesure que les symptômes disparaissent.

Prise en charge du patient

Suivi

Comme la maladie sérique est une maladie à complexe immunitaire auto-limité qui se résoudra après l’arrêt de l’agent incriminé, la plupart des symptômes disparaissent après quelques semaines d’arrêt en raison de l’élimination des complexes immuns du sérum. Il n’y a généralement pas de séquelles à long terme et le pronostic est meilleur en l’absence d’atteinte des organes internes.

Si les stéroïdes sont effilés trop rapidement, les symptômes de la maladie sérique peuvent réapparaître. Un autre cours de stéroïdes peut arrêter ces symptômes.

Complications rares

Il y a eu de très rares cas de glomérulonéphrite progressive, de lésions neurologiques et même de décès liés à une maladie sérique. Souvent, c’est avec l’administration continue de l’antigène suspecté.

Soins futurs

Il est essentiel d’éviter l’agent incriminé pour prévenir la maladie sérique. Lorsque cela n’est pas possible, la prémédication avec un antihistaminique, souvent 50 à 100 mg de diphenhydramine (Benadryl) peut diminuer les symptômes de la maladie sérique. La prémédication avec des stéroïdes n’empêche pas la maladie sérique.

Chez les patients ayant déjà reçu de l’antisérum dans le passé ou des antécédents d’allergie aux squames de cheval, les tests cutanés, y compris les piqûres et les intradermiques, peuvent aider à identifier les personnes à risque de développer une anyphylaxie pour une administration future d’antisérum. Cependant, ces tests ne prédisent pas les personnes à risque de développer une maladie sérique.

Scénarios cliniques inhabituels à considérer dans la prise en charge des patients

Une petite étude a détaillé cinq patients transplantés rénaux qui ont développé une maladie sérique sévère après avoir reçu de la globuline anti-thymocytaire (ATG). Après avoir échoué à répondre aux stéroïdes systémiques, ils ont eu une résolution complète des symptômes après avoir reçu un à deux cycles de plasmaphorèse. De même, dans une autre étude où l’agent incriminé n’a pas pu être arrêté (une injection d’insuline utilisée chez un patient diabétique de type I), il a provoqué une réaction de maladie sérique. Le patient a échoué à la méthylprednisolone, au méthothrexate et à l’azathioprine, de sorte qu’une plasmaphorèse répétée avec du plasma frais congelé a été utilisée.

Quelles sont les preuves ?

Bayraktar, F, Akinci, B, Demirkan, F. « Serum sickness-like reactions associated with type III insulin allergy responding to plasmapheresis »” Diabet Med. vol. 26. 2009. p. 659 et 60. (Rapport de cas unique de plasmaphorèse en tant que traitement temporaire efficace de l’allergie à l’insuline de type III.)

Clark, BM, Kotti, GH, Shah, AD, Congre, NG. « Severe serum sickness reaction to oral and intramuscular penicillin »” Pharmacothérapie. vol. 26. 2006. pp. 705 (Rapport de cas unique de corticostéroïdes utilisés pour traiter une réaction sévère et prolongée de maladie sérique à l’injection intramusculaire de dépôt de pénicilline.)

Doigt, E, Scheinberg, M. « Development of serum sickness-like symptoms after rituximab perfusion in two patients with severe hypergammaglobuinemia »” J Clin Rhumatolol. vol. 13. 2007. pp. 94 (Deux rapports de cas de patients présentant des symptômes ressemblant à une maladie sérique après une perfusion de rituximab qui ont été traités avec succès par des corticostéroïdes intraveineux.)

Lundquist, AL, Chari, RS, Wood, JH. « Serum sickness following rabbit antithymocyte-globulin induction in a liver transplant recipient: case report and literature review ». Transp. du foie. vol. 13. 2007. pp. 647 (Rapport de cas unique de maladie sérique chez un patient recevant de la thymoglobuline et résolution rapide des symptômes après un traitement par corticostéroïdes intraveineux. L’article a également examiné le traitement de la maladie sérique avec des stéroïdes et une plasmaphérèse.)

Rana, JS, Sheikh, J. « Réactions de type maladie sérique après la mise en place de stents à élution du sirolimus”. Ann Allergie Asthme Immunol. vol. 98. 2007. pp. 201 (Deux rapports de cas de patients développant des réactions de type maladie sérique après la mise en place de stents à élution du sirolimus et la résolution des symptômes après un traitement oral à la prednisone.)

Tatum, AJ, Ditto, AM, Pattterson, R. « Réaction sérique sévère ressemblant à une maladie sérique aux médicaments à base de pénicilline orale: trois rapports de cas”. Ann Allergie Asthme Immunol. vol. 86. 2001. pp. 330 (Trois rapports de cas de réactions sériques sévères ressemblant à une maladie chez les adultes après avoir reçu de la pénicilline orale et une résolution des symptômes survenant dans les 24 heures suivant le début du traitement par prednisone orale de 40 à 60 mg par jour.)

Tanriover, B, Chuang, P, Fishbach, B. « Maladie sérique induite par les anticorps polyclonaux chez les greffés rénaux: traitement par échange plasmatique thérapeutique”. Transport. vol. 80. 2005. pp. 279-81. (Cinq rapports de cas de patients transplantés rénaux qui ont développé une maladie sérique après un traitement par anticorps polyclonaux avec des symptômes graves qui ont persisté même après le début des stéroïdes systémiques, et ont eu une résolution ultérieure des symptômes après un à deux cycles d’échange plasmatique thérapeutique.)

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