novembre 22, 2021

Dans cet article (partie 2) et les articles suivants (parties 3 et 4), je vise à améliorer votre sensibilisation et votre connaissance du trouble borderline. Ceci est important parce que, de manière très inquiétante, les personnes atteintes de trouble borderline sont fortement stigmatisées non seulement par le public, mais aussi par les praticiens de la santé mentale1, et la recherche sur le trouble borderline est sérieusement négligée par les gouvernements par rapport à d’autres maladies mentales. Par exemple, aux États-Unis2 :

Le taux de prévalence au cours de la vie du trouble borderline dans la population est deux fois plus élevé que celui de la schizophrénie et du trouble bipolaire combinés, et pourtant, l’Institut national de la Santé mentale (NIMH) consacre moins de 2% des sommes allouées aux études de ces maladies à la recherche sur le trouble borderline.

Cet article (partie 2) traite du diagnostic, des causes et du traitement du trouble borderline. L’article suivant (partie 3) examine comment le trouble borderline est sérieusement négligé et stigmatisé dans la communauté, y compris par les praticiens de la santé mentale, et ce qui peut être fait pour y remédier, y compris par les gestionnaires du savoir. L’article final (partie 4) fournit des informations sur la façon de soutenir efficacement un partenaire, un membre de la famille ou un ami atteint du trouble borderline.

Armé de votre nouvelle conscience et de vos nouvelles connaissances, je vous encourage à contribuer à votre tour à améliorer la conscience et la connaissance des autres. La vie des gens en dépend.

Le BPD a un taux de suicide horriblement élevé. Environ 10 % des personnes atteintes de trouble borderline se suicideront à un moment ou à un autre3, et les personnes atteintes de trouble borderline se suicident plus souvent4 que la population générale. Cependant, le trouble borderline est l’une des maladies mentales les moins connues, non seulement dans la communauté en général, mais aussi parmi les thérapeutes.

En y repensant, il est très peu probable que mon ami soit la première personne que j’ai rencontrée atteinte de trouble borderline. Par exemple, il y avait le collègue de travail qui avait les sautes d’humeur soudaines et les explosions de colère qui font partie des critères d’un diagnostic de trouble borderline. Je n’ai pas assez interagi avec ce collègue pour savoir s’il satisfaisait à d’autres critères du trouble borderline, mais je suis profondément préoccupé de penser que j’ai connu des gens qui couraient un risque très élevé de suicide et qui n’ont rien fait à cause de mon manque de sensibilisation et de connaissances.

Diagnostic, causes et traitement du trouble de la personnalité limite

Qu’est-ce que le trouble de la personnalité limite et comment est-il diagnostiqué?

Le National Institute of Mental Health (NIMH) des États-Unis fournit l’introduction suivante au trouble borderline:

Le trouble de la personnalité limite (BPD) est un trouble mental grave caractérisé par une instabilité continue des humeurs, du comportement, de l’image de soi et du fonctionnement. Ces expériences entraînent souvent des actions impulsives et des relations instables. Une personne atteinte de trouble borderline peut éprouver des épisodes intenses de colère, de dépression et d’anxiété qui peuvent durer de quelques heures à quelques jours seulement.

Le Manuel diagnostique et statistique des Troubles mentaux (DSM) de l’American Psychiatric Association (APA) a des critères diagnostiques pour le trouble borderline. Le DSM-IV, publié en 2000, énumère neuf critères, dont cinq (ou plus) qu’une personne doit satisfaire pour recevoir un diagnostic de trouble borderline. Le DSM-5, publié en 2013, énumère des critères révisés et plus détaillés. La Classification Internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) (CIM-10) identifie également les caractéristiques d’un trouble décrit de la même manière.

En lisant ces critères, réfléchissez aux comportements de votre famille, de vos amis et de vos collègues de travail.

Critères du DSM-IV (2000)

A. Un modèle omniprésent d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects, et une impulsivité marquée commençant au début de l’âge adulte et présente dans une variété de contextes, comme indiqué par cinq (ou plus) des éléments suivants:

1. Des efforts frénétiques pour éviter l’abandon réel ou imaginaire. Remarque : N’incluez pas les comportements suicidaires ou d’automutilation couverts par le critère 5.
2. Un modèle de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par une alternance entre des extrêmes d’idéalisation et de dévaluation.
3. Trouble de l’identité: image de soi ou sentiment de soi nettement et constamment instable.
4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement auto-dommageables (p. ex. dépenses, sexe, toxicomanie, conduite imprudente, hyperphagie alimentaire). Remarque : N’incluez pas les comportements suicidaires ou d’automutilation couverts par le critère 5.
5. Comportement suicidaire récurrent, gestes ou menaces, ou comportement d’auto-mutilation.
6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (par exemple, dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété qui dure généralement quelques heures et rarement plus de quelques jours).
7. Sentiments chroniques de vide.
8. Colère inappropriée et intense ou difficulté à contrôler la colère (p. ex. manifestations fréquentes de colère, colère constante, combats physiques récurrents).
9. Idéation paranoïaque transitoire liée au stress ou symptômes dissociatifs sévères.

Critères du DSM-5 (2013)

Les caractéristiques essentielles d’un trouble de la personnalité sont des altérations du fonctionnement de la personnalité (soi et interpersonnel) et la présence de traits de personnalité pathologiques. Pour diagnostiquer un trouble de la personnalité limite, les critères suivants doivent être remplis:

A. Des déficiences significatives du fonctionnement de la personnalité se manifestent par:

1. Déficiences dans le fonctionnement de soi (a ou b):

a. Identité: Image de soi nettement appauvrie, peu développée ou instable, souvent associée à une autocritique excessive; sentiments chroniques de vide; états dissociatifs sous stress.
b. Auto-direction: Instabilité des objectifs, des aspirations, des valeurs ou des plans de carrière.

2. Déficiences dans le fonctionnement interpersonnel (a ou b):

a. Empathie: Capacité compromise de reconnaître les sentiments et les besoins des autres associés à une hypersensibilité interpersonnelle (c.-à-d., sujette à se sentir méprisée ou insultée); perceptions des autres sélectivement biaisées vers des attributs ou des vulnérabilités négatifs.
b. Intimité: Relations étroites intenses, instables et conflictuelles, marquées par la méfiance, le besoin et la préoccupation anxieuse d’un abandon réel ou imaginaire; relations étroites souvent considérées dans des extrêmes d’idéalisation et de dévaluation et alternant entre la sur-implication et le retrait.

D. Traits de personnalité pathologiques dans les domaines suivants:

1. Affectivité négative, caractérisée par:

a. Responsabilité émotionnelle: Expériences émotionnelles instables et changements d’humeur fréquents; émotions facilement excitées, intenses et / ou hors de proportion avec les événements et les circonstances.
b. Anxiété: Sentiments intenses de nervosité, de tension ou de panique, souvent en réaction à des stress interpersonnels; s’inquiéter des effets négatifs des expériences désagréables passées et des possibilités négatives futures; sentiment de peur, d’appréhension ou de menace par l’incertitude; peur de s’effondrer ou de perdre le contrôle.
c. Insécurité de la séparation: Craintes de rejet par – et / ou de séparation d’autrui, associées à des craintes de dépendance excessive et de perte totale d’autonomie.
d. Dépression: Sentiments fréquents d’être déprimé, misérable et / ou désespéré; difficulté à se remettre de telles humeurs; pessimisme quant à l’avenir; honte omniprésente; sentiment d’estime de soi inférieure; pensées suicidaires et comportement suicidaire.

2. Désinhibition, caractérisée par:

a. Impulsivité: Agir sur l’impulsion du moment en réponse à des stimuli immédiats; agir sur une base momentanée sans plan ni prise en compte des résultats; difficulté à établir ou à suivre des plans; un sentiment d’urgence et un comportement d’automutilation sous détresse émotionnelle.
b. Prise de risque: Engagement dans des activités dangereuses, risquées et potentiellement dommageables, inutilement et sans tenir compte des conséquences; manque de préoccupation pour ses limites et déni de la réalité du danger personnel.

3. Antagonisme, caractérisé par:

a. Hostilité: Sentiments de colère persistants ou fréquents; colère ou irritabilité en réponse à des insultes et des insultes mineures.

C. Les déficiences dans le fonctionnement de la personnalité et l’expression du trait de personnalité de l’individu sont relativement stables dans le temps et cohérentes dans toutes les situations.

D. Les déficiences dans le fonctionnement de la personnalité et l’expression du trait de personnalité de l’individu ne sont pas mieux comprises comme normatives pour le stade de développement ou l’environnement socioculturel de l’individu.

E. Les altérations du fonctionnement de la personnalité et de l’expression du trait de personnalité de l’individu ne sont pas uniquement dues aux effets physiologiques directs d’une substance (par exemple, une drogue d’abus, des médicaments) ou d’une condition médicale générale (par exemple, un traumatisme crânien grave.

Critères de la CIM-10 (2016)

F60.3 Trouble de la personnalité émotionnellement instable

Trouble de la personnalité caractérisé par une tendance certaine à agir impulsivement et sans tenir compte des conséquences; l’humeur est imprévisible et capricieuse. Il y a une responsabilité dans les explosions d’émotion et une incapacité à contrôler les explosions comportementales. Il y a une tendance aux comportements querelleurs et aux conflits avec les autres, en particulier lorsque les actes impulsifs sont contrecarrés ou censurés. On peut distinguer deux types: le type impulsif, caractérisé principalement par une instabilité émotionnelle et un manque de contrôle des impulsions, et le type borderline, caractérisé en outre par des perturbations de l’image de soi, des objectifs et des préférences internes, par des sentiments chroniques de vide, par des relations interpersonnelles intenses et instables et par une tendance à un comportement autodestructeur, y compris des gestes et des tentatives de suicide.

Personnalité (trouble):

agressif
borderline
explosif

Reconnaissez-vous l’un de ces critères dans votre famille, vos amis ou vos collègues de travail?

Alors que mon ami n’a pas pu recevoir de diagnostic formel, nous avons examiné de manière exhaustive les critères diagnostiques de tous les troubles mentaux et de la personnalité, et je ne doute personnellement pas qu’il souffre d’un trouble de la personnalité mentale. Il satisfait huit des neuf critères du DSM-IV et satisfait les critères du DSM-5 et de la CIM-10. Un article de fond du New England Journal of Medicine affirme notre approche5, affirmant que « Le diagnostic de trouble borderline est plus facile à établir en demandant aux patients s’ils croient que les critères du trouble les caractérisent. »

Un diagnostic formel serait toujours souhaitable, d’autant plus que le trouble borderline peut exister à côté ou être confondu avec d’autres troubles, mais nous n’avons actuellement pas cette option. Ici en Chine, la Classification chinoise des Troubles mentaux (CCMD) n’identifie pas actuellement le trouble borderline. Une étude6 a révélé qu’un autre trouble de la personnalité identifié dans le CCMD-3, le trouble de la personnalité impulsive (DPI), peut avoir des catégories diagnostiques analogues au BPD dans le DSM, mais idéalement, le CCMD devrait être mis à jour pour identifier spécifiquement le BPD.

Qu’est-ce qui cause le trouble borderline?

Comme pour d’autres maladies mentales, les données probantes montrent qu’il n’existe pas de cause spécifique unique du trouble borderline, mais plutôt qu’il résulte d’une combinaison de facteurs génétiques, développementaux, neurobiologiques et sociaux7.

Un modèle biosocial a été proposé pour expliquer le développement de BPD8, où les vulnérabilités précoces sont exacerbées par des facteurs de risque environnementaux. Les vulnérabilités sont d’abord exprimées sous forme d’impulsivité, puis d’une sensibilité émotionnelle accrue, puis d’un dérèglement émotionnel, comportemental et cognitif plus extrême.

Un environnement émotionnellement invalidant pendant l’enfance est considéré comme un facteur conduisant au développement du trouble de la personnalité physique chez les personnes ayant une prédisposition biologique au trouble, et l’environnement n’a pas nécessairement besoin de prendre la forme d’abus ou de négligence. Cependant, il est difficile de trouver des preuves définitives pour étayer ce point de vue, car la plupart des recherches sur les causes du BDB ne peuvent être effectuées que rétrospectivement.

Le BPD peut-il être traité?

On pensait autrefois que les personnes atteintes de trouble borderline avaient peu de chances de guérison. Cependant, les progrès du traitement signifient que les perspectives sont maintenant beaucoup plus positives9.

Le trouble borderline est la seule maladie mentale majeure pour laquelle des études fondées sur des données probantes indiquent que le traitement principal est un traitement plutôt qu’un médicament. Cependant, des médicaments peuvent être utilisés en plus de la thérapie, par exemple pour gérer une affection associée telle qu’une dépression sévère. Deux grandes écoles de psychothérapie ont vu le jour – cognitivo—comportementale et psychodynamique – avec un certain nombre d’approches distinctes sous chaque10.

Approches cognitivo-comportementales

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

Thérapie comportementale dialectique (DBT)

Formation aux systèmes pour la prévisibilité émotionnelle et la résolution de problèmes (STEPPS)11

Thérapie axée sur les schémas (SFT)

Approches psychodynamiques

Thérapie basée sur la mentalisation (MBT)

Thérapie axée sur le transfert (TFP)

Parmi ces approches, la thérapie comportementale dialectique (DBT) a le plus d’études démontrant son efficacité, avec une revue systématique par le Cochrane Collaboration constatant qu’il existe suffisamment de preuves de l’efficacité du DBT dans le traitement du trouble borderline.

DBT a été créé par Marsha M. Linehan, une psychologue américaine inspirante qui s’est engagée à essayer de faire quelque chose contre la plus grande cause de suicide. Linehan a fondé le Linehan Institute et la technologie comportementale associée, qui fournissent une formation DBT, une certification et d’autres ressources aux thérapeutes, ainsi que des répertoires de thérapeutes et d’autres ressources pour les patients et leurs familles.

Pour les personnes incapables d’accéder à des thérapeutes formés au DBT, il existe également des programmes en ligne inspirés du DBT, par exemple DBT Path.

Quelle est l’efficacité de la psychothérapie pour le trouble borderline?

Un article publié dans Psychiatric News, le service d’information de l’American Psychiatric Association (APA), rapporte les résultats d’une revue systématique et d’une méta-analyse récentes des psychothérapies pour le trouble borderline:

La psychothérapie psychodynamique et le DBT ont démontré leur efficacité pour traiter l’automutilation, les comportements suicidaires et la psychopathologie générale ainsi que pour réduire l’utilisation des services de santé chez les patients atteints de trouble borderline. Cependant, les effets du traitement n’étaient que modestement supérieurs aux soins habituels, ce qui suggère que le type de psychothérapie utilisé pour traiter le trouble borderline, en soi, pourrait ne pas être aussi important que certains mécanismes sous-jacents de thérapie partagée qui favorisent l’amélioration.

Les auteurs du rapport de revue systématique et de méta-analyse suggèrent que ces mécanismes importants incluent la cohérence, la cohérence et la continuité, « car ils fournissent une structure cognitive pour un groupe de patients qui manque d’organisation métacognitive. »

L’analyse suggère que les résultats de certaines études peuvent être gonflés par « le risque de biais (une plus grande attention accordée aux patients dans les bras expérimentaux) et le biais de publication (la probabilité que les essais soient publiés lorsque les résultats étaient favorables au bras expérimental). »

Cependant, un expert du BPD qui est également un ancien président de l’APA a examiné le rapport et a déclaré que « mis à part les lacunes et les problèmes méthodologiques de la recherche existante, les nouvelles sont généralement bonnes pour le traitement psychothérapeutique du BPD. »

BPD: une maladie mentale gravement négligée et stigmatisée

Malgré des progrès encourageants dans le traitement, les progrès sont entravés par le sous-financement flagrant de la recherche sur le trouble borderline12. Les personnes atteintes de trouble borderline sont également fortement stigmatisées dans la communauté, y compris par les praticiens de la santé mentale, ce qui affecte négativement le traitement13. L’article suivant (partie 3) examinera ce qui peut être fait pour éliminer ces obstacles à un traitement efficace, y compris les actions que les gestionnaires de connaissances peuvent envisager.

L’article final (partie 4) fournit des informations sur la façon de soutenir efficacement un partenaire, un membre de la famille ou un ami atteint de trouble borderline.

Article suivant: Le pire tueur de santé mentale dont vous ne savez probablement rien (partie 3). Comment le trouble borderline est une maladie mentale gravement négligée et fortement stigmatisée, et ce qui peut être fait pour y remédier, y compris des mesures à prendre par les gestionnaires du savoir.

Source de l’image d’en-tête : Mic445 sur Flickr, CC BY 2.0.

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