septembre 14, 2021

Myiase cutanée

Êtes-vous confiant du diagnostic?

La myiase (du grec pour mouche, « myia ») est l’infestation de tissus humains ou animaux par les larves (asticots) de mouches diptères à deux ailes. Les familles communes de diptères impliquées dans la myiase comprennent les Calliphoridae, les Oestridae et les Sarcophagidae. Les larves (autrement appelées robots ou asticots) peuvent être obligatoires (c.-à-d. que le cycle de vie nécessite des tissus vivants), facultatives (c.-à-d., les larves peuvent utiliser des tissus vivants, des charognes et des matières végétales pour se nourrir), et des parasites accidentels (par exemple, ingestion par inadvertance).

Il existe diverses formes de myiase. Il s’agit notamment de :

Myiase cutanée (au centre de ce chapitre).
Myiase nasale (invasion de toute partie des voies respiratoires supérieures).
Ophtalmomyiase externe (invasion de la cornée, de la chambre antérieure, du corps vitré ou du cristallin).
Entérique (c’est-à-dire intestinale).
urogénital.

Résultats caractéristiques de l’examen physique

Trois variantes cliniques de la myiase cutanée sont:

1. Furoncle enflammé de taille variable (autrement appelé « warble”) avec un punctum central pour la respiration des larves. L’extrémité de la larve peut être visible au centre. Les patients remarquent souvent un terrier épineux (sensation de mouvement) et une sensation douloureuse lorsque les larves pénètrent dans la peau. L’écoulement sérosanguineux ou purulent du punctum n’est pas rare.

2. Papules, nodules ou voies inflammatoires mobiles épidermiques ou sous-cutanées Migratrices (rampantes). Les patients notent souvent un prurit modéré à extrême ou une sensation de brûlure. Les larves meurent généralement dans le tissu sous-cutané ou sortent par une ouverture dans la peau avant la nymphose.

3. La myiase des plaies (traumatiques)

Se produit dans les plaies ouvertes ou les tissus en décomposition. Les mouches sont attirées par l’odeur des plaies et des infections mucocutanées chroniques (par exemple, la sinusite) et pondent des centaines d’œufs dans la région. Les facteurs de risque comprennent les plaies drainantes chroniques, les infections chroniques, les tumeurs malignes cutanées ulcérées, la malnutrition et l’affaiblissement physique et mental.

Le variant clinique dépend de l’espèce de mouche (discuté en détail sous « Physiopathologie »).

La myiase survient dans les climats tropicaux et subtropicaux, ou les mois d’été dans les climats tempérés. Les œufs et/ou les larves de ces mouches sont transmis à l’homme soit par contact direct avec l’environnement (p. ex. eau et sol), soit par des insectes vecteurs (p. ex. mouche femelle adulte, moustiques, tiques, etc.). Les larves peuvent pénétrer la peau intacte, les plaies ouvertes et les orifices externes du corps. Il est important d’obtenir des antécédents de voyage dans des régions endémiques. Les espèces de mouches varient dans le monde entier.

Résultats attendus des études diagnostiques

Les analyses en laboratoire ne sont pas nécessaires. La numération formule sanguine complète peut démontrer des titres élevés en éosinophiles et en immunoglobulines (Ig) E, ainsi qu’un nombre élevé de globules blancs en cas d’infection secondaire. Les cultures bactériennes du site de la plaie peuvent être utilisées pour guider la thérapie antimicrobienne systémique.

L’histopathologie montre un infiltrat cellulaire mixte avec des éosinophiles abondants et une larve dans un tractus entouré de fibrose cutanée. L’analyse morphologique des larves est utile pour déterminer l’espèce de mouche (figure 1).

Des ultrasons localisés de furoncles ou de voies peuvent également mettre en évidence des larves.

Confirmation du diagnostic

Le diagnostic différentiel de la myiase furonculaire comprend:

1. Kyste épidermique

Un kyste cutané bénin commun contenant de la kératine ou une calcification qui provient généralement de l’infundibulum folliculaire. La plupart sont des nodules lisses non enflammés avec un minuscule pore central. Ces lésions peuvent s’enflammer et s’infecter secondairement.

2. Abcès

Cavité contenant du pus (c’est-à-dire des neutrophiles morts) d’une cause infectieuse primaire ou inflammatoire. Il est généralement associé à un érythème et à un œdème environnants. La myiase furonculaire peut évoluer en abcès à la suite d’une infection bactérienne secondaire.

3. Leishmaniosecutanée

Infection cutanée parasitaire unicellulaire transmise par la mouche des sables. Les patients présentent des papules et des plaques rouges qui peuvent survenir spontanément, avec des cicatrices atrophiques. La leishmaniose mucocutanée peut entraîner une destruction et une défiguration importantes des tissus. Les zones à haut risque comprennent l’Afrique, l’Inde et le Soudan.

Le diagnostic différentiel de la myiase migratrice (rampante) comprend:

1. Larve migrante cutanée

Infection auto-limitante par des nématodes provenant d’ankylostomes (par exemple, Ancylostome, Uncinaria) excrétés dans les matières fécales par des hôtes (généralement des chiens et des chats infectés, moins souvent des humains). La forme larvaire est capable de pénétrer dans l’épiderme, où l’infection est généralement confinée. Il est courant chez les voyageurs qui marchent pieds nus sur les plages du sud-est des États-Unis, du Mexique, des Caraïbes, d’Amérique centrale et du Sud, d’Asie du Sud-Est, d’Afrique et d’autres pays tropicaux.

2. Larve currens (Strongyloïdose)

Une infection à nématodes auto-limitante causée par Strongyloides stercoralis. Les lésions cutanées sont prurigineuses lorsqu’elles apparaissent et disparaissent en quelques heures. Les symptômes gastro-intestinaux et pulmonaires, ainsi que l’éosinophilie périphérique, sont fréquents.

3. Tinea corporis

Renseignez-vous sur des antécédents de contact avec des animaux ou des individus affectés. Recherchez des lésions annulaires (rondes) avec une fine desquamation. Un test d’hydroxyde de potassium peut être effectué pour visualiser des éléments fongiques microscopiques ou des cultures fongiques peuvent être effectuées.

4. Gale (parasite Sarcoptes scabiei)

Renseignez-vous sur des antécédents de contact étroit avec une personne ayant eu un prurit aigu similaire. Recherchez des terriers, en particulier dans les espaces Web des doigts et des orteils. Les papules prurigineuses sont souvent situées dans les zones intertrigineuses et sur le scrotum chez l’homme.

5. Dermatite de contact

Renseignez-vous sur les antécédents d’allergènes de contact potentiels tels que de nouveaux produits nettoyants ou cosmétiques, des écrans solaires, des vêtements ou des chaussures. La dermatite de contact est généralement localisée à moins que le patient ne développe une réponse d’hypersensibilité (réaction Id). Il n’a presque jamais d’apparence serpigineuse.

6. Erythema chronicum migrans (associé à la maladie de Lyme)

Un signe pathognomonique d’infection par Borrelia burgdorferi, qui peut apparaître immédiatement ou des semaines à des mois après l’infection. Recherchez une plaque érythémateuse annulaire élargie asymptomatique (environ 5 cm) avec érythème central ou clairance. La sérologie de Borrelia doit être obtenue et, si elle est positive, le patient doit être traité avec des antibiotiques systémiques appropriés.

Qui est à risque de développer cette maladie?

La myiase est considérée comme la quatrième infestation la plus fréquente rencontrée par les voyageurs. La myiase cutanée est la plus fréquente de toutes les formes de myiase.

Les facteurs de risque comprennent les déplacements vers des zones d’endémie ou leur habitation, en particulier chez les personnes qui passent beaucoup de temps à l’extérieur ou celles qui ont un contact prolongé avec le sol (p. ex., dormir, s’agenouiller, rituels culturels, etc.,) ou le contact avec des animaux hôtes infectés (par exemple, le bétail, la faune et les animaux domestiques), une barrière cutanée compromise (par exemple, des plaies ouvertes), une mauvaise hygiène, le diabète et une déficience physique ou mentale.

Quelle est la cause de la maladie?

Étiologie
Physiopathologie

La physiopathologie varie selon les espèces impliquées.

1. Les furoncles

Apparaissent sous forme de furoncles avec un punctum central pour la respiration des larves. Des exemples sont Dermatobia hominis (la mouche humaine, la famille des Oestridae, endémique de l’Amérique centrale et du Sud, la cause la plus fréquente de myiase en Amérique du Nord), Cordylobia anthropophaga (la mouche tumbu, la famille des Calliphoridae ou blowfly, endémique de l’Afrique subsaharienne), les espèces de Cuterebra (la mouche du lapin, commune aux États-Unis) et Wohlfahrtia vigil (famille des Sarcophagidae, commune dans le nord des États-Unis). Ces larves ont des épines sur le corps pour empêcher le retrait accidentel de l’hôte.

Dermatobia hominis les femelles adultes sont de couleur bleu-gris et mesurent 1,5 cm de long. Les œufs sont attachés à l’abdomen des moustiques, des mouches plus petites et des tiques (un processus connu sous le nom de phorèse). Les larves éclosent au contact des hôtes à sang chaud et pénètrent par les follicules pileux ou la piqûre d’insecte porteur dans les 10 minutes. La myiase dermatobie affecte le plus souvent la tête (par exemple, le cuir chevelu, le visage) et les extrémités exposées.

Les adultes femelles de Cordylobia anthropophaga sont de couleur jaune-brun et mesurent de 7 à 12 mm. Les œufs sont déposés dans du sable et du sol ou des vêtements humides, où ils peuvent survivre plus d’une semaine. Les mouches sont attirées par l’odeur de l’urine ou des excréments. Les larves éclosent presque immédiatement au contact d’un hôte humain chaud et s’enfouissent dans la peau intacte en quelques secondes à quelques minutes. Les habitants des zones endémiques repassent des vêtements ou des couvertures pour détruire les œufs et éviter de dormir par terre. La myiase de C. anthropophaga affecte le plus souvent des zones habillées telles que la fesse, le tronc et les bras.

La myiase de Cuterebra affecte généralement les lapins (hôtes naturels), les rongeurs et les humains (principalement aux États-Unis pendant les mois d’automne). Les œufs sont déposés près des habitats de lapins et de rongeurs.

Chez les animaux, les œufs éclosent au contact de l’hôte et les larves pénètrent dans un orifice ou pénètrent dans la peau. Si les œufs éclosent près de la bouche ou du nez du lapin, les larves pénètrent dans les voies respiratoires supérieures, suivies de la cavité pleurale, du diaphragme et de la cavité abdominale. Enfin, ils migrent vers le derme. L’infection humaine résulte probablement d’une pénétration larvaire percutanée après un contact avec des œufs dans l’herbe et les buissons. Le cycle de vie de cette espèce chez l’homme est incertain. La myiase de Cuterebra affecte plus souvent les enfants sur la tête, le cou et la poitrine.

Les femelles adultes de Wohlfahrtia vigil sont de couleur grise, avec un motif distinctif de trois rangées de points noirs sur l’abdomen. Les humains et les mammifères sont les hôtes de cette espèce, et l’infestation est similaire à Dermatobia hominis et Cordylobia anthropophaga, se présentant sous la forme de dizaines de furoncles (apparence en forme de plaque). L’expression manuelle est un peu plus facile avec cette espèce, car les épines sont beaucoup plus petites. Les jeunes enfants sont plus souvent touchés que les adultes.

2. Les larves migratrices (rampantes)

forment des voies inflammatoires sous-cutanées ou des tunnels, et sortent de la peau par un furoncle (ou un abcès) ou meurent dans les tissus sous-cutanés. Les exemples sont Gasterophilus intestinalis (la famille des Oestridae) et Hypoderma bovis (la famille des Oestridae). Ils sont présents dans le monde entier.

Les espèces de gastrophiles sont courantes chez les chevaux et les humains en contact avec les chevaux. Les mouches femelles sont de couleur jaune-brun et mesurent jusqu’à 17 mm. Les œufs sont déposés sur du crin de cheval. Les larves s’enfouissent dans l’épiderme, créant des voies inflammatoires serpigineuses prurigineuses pendant des mois jusqu’à ce que les larves meurent ou sortent de la peau par une perforation dans la barrière cutanée.

Ces larves sont généralement plus grosses et se déplacent plus lentement que les infestations cutanées de nématodes. Certaines espèces de gastérophiles (par exemple, G. intestinalis, G. nigricornis) peuvent entrer dans la circulation par migration de surface ou ingestion. L’invasion viscérale et la mort peuvent survenir à la suite d’une atteinte des organes vitaux.

L’Hypoderma bovis et l’Hypoderma lineatum (les larves de bovins) affectent les bovins et les humains en contact avec les bovins dans les climats tempérés. Les mouches femelles ressemblent à des abeilles avec des bandes jaune-noir-blanc. Les œufs sont déposés sur des poils de bétail. Chez les bovins, les larves pénètrent dans les tissus sous-cutanés par les follicules pileux ou la muqueuse buccale. Chez l’homme, les larves n’entrent que par ce dernier.

Pendant plusieurs mois, les larves traversent le tissu conjonctif et migrent vers la graisse épidurale (H. bovis) ou l’œsophage (H. lineatum), et enfin se déplacer vers la surface de la peau, avant de sortir de l’hôte via une perforation dans la barrière cutanée. Les myalgies, les arthralgies et les parathésies ne sont pas rares. L’atteinte du système nerveux viscéral et central est associée à une morbidité élevée et même à la mort. Cette infestation intensément prurigineuse et douloureuse peut durer plusieurs mois.

3. Infestation de plaies (ou de tissus en décomposition)

Les larves habitent la surface des plaies ouvertes ou des tissus sous-cutanés. Des exemples sont Cochliomyia hominivorax (ver à vis du Nouveau Monde aux États-Unis et en Amérique du Sud, famille des Calliphoridae), Chrysomyia bezziana (ver à vis de l’Ancien Monde en Afrique subsaharienne, en Asie, en Inde et en Australie; famille des Calliphoridae) et Wohlfahrtia magnifica (mouche sarcophagide en Afrique du Nord, en Europe, au Moyen-Orient et en Russie; famille des Sarcophagidae).

Les larves de vers à vis sont la cause la plus fréquente de myiase des plaies. Les mouches cordylobia (comme discuté précédemment) peuvent également provoquer une myiase des plaies.

Les vers à vis Cochliomyia et Chrysomyia provoquent une infestation humaine par contact avec des œufs ou des larves de Cochliomyia (sur les animaux domestiques) ou de Chrysomyia (sur les moutons). Les mouches femelles sont attirées par l’odeur des plaies ou des muqueuses (par exemple la sinusite chronique), où elles pondent des centaines d’œufs qui éclosent en moins de 24 heures. W. magnifica est une mouche sarcophagide qui infeste les humains et les mammifères.

La mouche W. magnifica dépose des larves dans leur premier stade de développement. Les larves de vers à vis, ainsi que les mouches sarcophagides, peuvent s’enfouir profondément dans les tissus (p. ex., centimètres), envahissent profondément les tissus jusqu’au cartilage et aux os inclus, et peuvent pénétrer dans les structures vitales, provoquant la mort.

Les larves de la famille des Calliphoridae sont utilisées pour le débridement des plaies (c’est-à-dire la thérapie de débridement des asticots), car elles n’ingèrent que des tissus morts nécrotiques.

Implications systémiques et complications

1. Infection secondaire

2. Invasion de tissus normaux ou de structures vitales

3. Défiguration cosmétique

4. La mort (peu fréquente, mais peut survenir avec une myiase de la plaie)

La myiase cutanée peut être compliquée par une surinfection bactérienne secondaire et le tétanos. Une plaie et des hémocultures peuvent être nécessaires si le patient présente des symptômes infectieux (par exemple, fièvre, sueurs, rigueurs, progression de la douleur localisée, érythème, etc.).

La myiase invasive des plaies ou des muqueuses peut provoquer une destruction importante des tissus, une défiguration esthétique et impliquer des structures vitales. La myiase cérébrale peut être fatale (a été rapportée chez les nourrissons atteints d’infestation des fontanelles). Un examen clinique détaillé avec des examens radiographiques appropriés (par exemple, une échographie) peut être indiqué.

Options de traitement

Les options de traitement sont résumées dans le Tableau I.

Tableau I.

Prise en charge médicale	Prise en charge chirurgicale	Autres modalités	Prévention
Antibiotique topique ou systémique pour la prophylaxie du traitement actif d’une infection cutanée secondaire (par exemple, céphalexine 500 mg QID pendant 7 à 10 jours).	Injection d’anesthésique au chlorhydrate de lidocaïne pour paralyser et/ou éliminer les larves.	Lanières de bacon pour attirer les larves à la surface.	Insectifuges contenant du diéthyltoluamide (DEET).
ivermectine topique 10% dans le propylène glycol pendant 2 heures pour tuer les larves.	Expression manuelle au stade larvaire précoce.	Occlusion avec des huiles minérales, de la graisse animale, de la vaseline, de la colle, du vernis à ongles, pour étouffer les larves.	Couvrez la peau avec des vêtements de protection.
Ivermectine 200 microgrammes / kg (doses uniques ou multiples).	Ablation chirurgicale aux derniers stades larvaires (les larves développent des épines d’ancrage).	Surveillance (non recommandée) car les larves quittent généralement l’hôte en 5 à 10 semaines pour la nymphose.	Moustiquaires et moustiquaires la nuit.
Rappel du tétanos	Irrigation et débridement sous anesthésie locale ou générale pour la myiase de la plaie.		Dormir au-dessus du sol et d’autres comportements qui empêchent le contact direct avec le sol.
			Repasser les vêtements pour tuer les œufs (C. anthropophaga).
			Bonne hygiène.
			Portant des chaussures.

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

L’élimination des larves et l’irrigation de la plaie sont curatives et le traitement recommandé.

Il est important de prévenir l’infection secondaire, mais si elle est présente, un traitement antimicrobien est nécessaire. Céphalexine 500 mg par voie orale, deux fois par jour pendant 7 jours est un excellent premier choix. Les cultures bactériennes doivent être vérifiées pour rechercher des organismes résistants.

Les traitements occlusifs ne sont généralement pas considérés comme très efficaces. Les larves mortes peuvent provoquer une réponse inflammatoire ou granulomateuse dans les tissus.

La surveillance n’est pas recommandée, car elle peut augmenter le risque d’infestation secondaire et nuire au bien-être psychologique.

De nombreuses espèces larvaires contiennent des épines orientées vers l’arrière pour résister à l’extraction. L’élimination incomplète des larves ou des épines d’ancrage entraîne souvent une réponse inflammatoire et la formation de granulomes.

Un débridement de la plaie peut être nécessaire, en particulier pour les centaines à milliers de larves qui peuvent être présentes dans la myiase de la plaie.

La prévention est importante pour les voyageurs ou les habitants des régions endémiques.

Prise en charge des patients

1. Assurez-vous que le patient ne développe pas d’infection secondaire. La prophylaxie avec des antibiotiques oraux est prudente. Les patients doivent être invités à revenir immédiatement s’ils développent une symptomatologie infectieuse et s’ils ne se sont pas améliorés avec un traitement antimicrobien.

2. Un suivi chirurgical approprié doit être organisé, en particulier pour la myiase de la plaie.

3. L’impact psychologique de la myiase cutanée doit être pris en compte.

Des scénarios cliniques inhabituels à considérer dans la prise en charge du patient

La myiase chez les patients débilités présentant de grandes plaies ouvertes ou celles créées par des tumeurs malignes cutanées incurables est de mauvais pronostic.

Les voyageurs qui fréquentent les régions endémiques pour la myiase devraient être informés des mesures préventives.

L’ophtalmomyiase doit être traitée rapidement par un ophtalmologiste. Une consultation immédiate avec un ophtalmologiste est nécessaire.

Quelles sont les preuves ?

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