Ne pas réanimer (DNAR) Ordres

REMARQUE: Le Département UW. de bioéthique &Les sciences humaines sont en train de mettre à jour tous les articles d’éthique en médecine pour être attentifs aux questions d’équité, de diversité et d’inclusion. Veuillez revenir bientôt pour les mises à jour!

Auteurs:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998)
Jonna Derbenwick Clark, MD, MA

Sujets connexes: Ne Pas Réanimer pendant l’Anesthésie et les Interventions Urgentes, La Futilité, La Planification Préalable des Soins et les Directives anticipées

Stages de base: Médecine Familiale I Médecine Interne I Anesthésiologie I Chirurgie

Sujets abordés:

• Qu’est-ce qu’une Ordonnance de Ne pas tenter de Réanimation (DNAR)?
• Quelle est l’Histoire de la Réanimation Cardiopulmonaire et Ne Tentez Pas d’Ordres de Réanimation?
• Quel est le rôle de l’autonomie du Patient ?
• Que se passe-t-il si les patients sont incapables d’exprimer leurs souhaits?
• Quand faut-il administrer la RCR?
• La RCR est-elle toujours bénéfique?
• Comment Définissons-nous le Bénéfice Médical direct?
• Comment la qualité de vie du patient doit-elle être prise en compte?
• Quand la RCR peut-elle être retenue?
• Comment les ordres DNAR sont-ils écrits ?
• Si la RCP est jugée  » futile « , une ordonnance DNAR doit-elle être rédigée?
• Que se passe-t-il si la RCR n’est pas vaine, mais que le patient veut une ordonnance DNAR?
• Que se passe-t-il si la famille n’est pas d’accord avec l’ordre DNAR?
• Qu’en est-il des « codes lents » ou des « codes d’affichage »?
• Qu’est-ce qu’un Ordre de ne pas tenter de réanimation (DNAR)?
• Y a-t-il des Circonstances particulières ?

Une ordonnance de ne pas tenter de réanimation (DNAR), également appelée ordonnance de ne pas réanimer (DNR), est rédigée par un médecin agréé en consultation avec un patient ou un décideur de substitution qui indique si le patient recevra ou non une réanimation cardiopulmonaire (RCR) dans le cadre d’un arrêt cardiaque et / ou respiratoire. La RCR est une série de procédures médicales spécifiques qui tentent de maintenir la perfusion aux organes vitaux tout en s’efforçant d’inverser la cause sous-jacente de l’arrêt cardio-pulmonaire. Bien qu’une ordonnance de DNAR puisse faire partie d’une directive préalable ou être indiquée dans le cadre d’une planification préalable des soins, elle est valide sans directive préalable. (Voir Planification préalable des soins et Directives Anticipées)

Quels sont les antécédents de Réanimation Cardiopulmonaire et Ne Tentez Pas d’Ordres de Réanimation?

L’histoire des ordonnances de RCP et de DNAR est largement revue dans la littérature (Bishop et al., 2010; Burns et coll., 2003). Dans les années 1960, la RCR était initialement pratiquée par des anesthésistes sur des adultes et des enfants victimes d’un arrêt cardiaque à la suite de maladies et de blessures réversibles. Sur la base du succès de cette intervention, la RCR est devenue la norme de soins pour toutes les étiologies d’arrêt cardio-pulmonaire et le consentement présumé universel à la réanimation a évolué (Burns et al., 2003). Cependant, en 1974, l’American Heart Association (AHA) a reconnu que de nombreux patients qui ont reçu la RCR ont survécu avec des morbidités importantes et a recommandé que les médecins documentent dans le tableau lorsque la RCR n’est pas indiquée après avoir obtenu le consentement du patient ou de la mère porteuse (ibid.). Cette documentation est officiellement devenue connue sous le nom d’ordre du DNR. La littérature médicale récente encourage la référence à cette documentation sous le nom de ne pas tenter de réanimation (DNAR) et permet une mort naturelle (ET) basée sur la réalité pratique que la RCR est une tentative de sauver des vies plutôt qu’une garantie (Venneman et al., 2008).

Quel est le rôle de l’autonomie du patient ?

Depuis la création initiale des ordonnances DNAR, le respect des droits des patients adultes et de leurs substituts à prendre des décisions médicales, autrement appelés respect de l’autonomie ou respect des personnes, a été mis en avant. Ce concept est renforcé légalement par la Loi sur l’autodétermination des patients de 1991, qui oblige les hôpitaux à respecter le droit du patient adulte de formuler une directive sur les soins avancés et de clarifier les souhaits de soins de fin de vie. En général, l’accent mis sur l’amélioration de la communication avec les patients et les familles est préféré aux médecins qui prennent des décisions unilatérales basées sur des appels à la futilité médicale concernant l’état de réanimation de leurs patients. Voir ci-dessous.

Que se passe-t-il si les patients sont incapables d’exprimer leurs souhaits?

Dans certains cas, les patients ne peuvent pas participer à la prise de décision et ne peuvent donc pas exprimer leurs préférences en matière de réanimation cardiopulmonaire. Dans ces circonstances, deux approches sont utilisées pour s’assurer que la meilleure tentative est faite pour fournir au patient les soins médicaux qu’il désirerait s’il était en mesure d’exprimer sa voix. Ces approches comprennent la planification préalable des soins et le recours à des décideurs de substitution. (Voir Planification préalable des soins et Directives anticipées, et Décideurs de substitution)

Tous les patients n’ont pas de Plans de soins préalables. Dans ces circonstances, un décideur de substitution proche du patient et familier avec les souhaits du patient peut être identifié. L’État de Washington reconnaît une hiérarchie juridique des décideurs de substitution, bien que généralement les membres de la famille proche et d’autres personnes importantes devraient être impliqués dans la discussion et, idéalement, parvenir à un consensus. Tous les États ne spécifient pas de hiérarchie, alors vérifiez la loi de votre État. La hiérarchie de Washington est la suivante:

1. Tuteur légal avec autorité décisionnelle en matière de soins de santé
2. Personne ayant une procuration durable pour les décisions en matière de soins de santé
3. Conjoint
4. Enfants adultes du patient (tous en accord)
5. Parents du patient
6. Frères et sœurs adultes du patient (tous en accord)

Le décideur de substitution doit prendre des décisions en utilisant une norme de jugement substituée, qui est basée sur ce que le patient voudrait si elle pouvait exprimer ses souhaits. Dans certaines circonstances, comme chez les enfants qui n’ont pas encore développé de capacité décisionnelle, les parents sont censés prendre des décisions basées sur le meilleur du patient, ce qu’on appelle une norme d’intérêt supérieur.

Quand faut-il administrer la RCR?

En l’absence d’un ordre valide du médecin de renoncer à la RCR, si un patient subit un arrêt cardiaque ou respiratoire, la norme de soins consiste à tenter la RCR. Les ambulanciers paramédicaux qui interviennent en cas d’arrestation doivent administrer la RCR. Depuis 1994 à Washington, les patients peuvent porter un bracelet ou porter des documents qui permettent à un ambulancier paramédical répondant d’honorer l’ordre d’un médecin de renoncer à la RCR. Dans l’État de Washington, le formulaire POLST est une feuille de commande de médecin portable qui permet à toute personne atteinte d’une maladie avancée limitant la vie de communiquer efficacement ses souhaits de limiter les traitements médicaux de maintien de la vie dans divers milieux de soins de santé, y compris en ambulatoire (Washington State Medical Association).

La RCR est-elle toujours bénéfique?

La règle générale de la RCP universelle doit être soigneusement examinée (Blinderman et al., 2012). Même si l’inclusion des patients et des familles dans les décisions de réanimation respecte l’autonomie du patient, il est également essentiel de fournir aux patients et aux familles des informations précises sur les risques et les avantages médicaux potentiels de la réanimation cardiopulmonaire. Dans certaines circonstances, la RCR peut ne pas offrir de bénéfice clinique direct au patient, soit parce que la réanimation ne réussira pas, soit parce que survivre à la réanimation entraînera des comorbidités qui ne feront que prolonger la souffrance sans inverser la maladie sous-jacente. Certains médecins et éthiciens définissent la RCR dans ces circonstances comme étant médicalement inappropriée ou  » futile » (Burns&Truog, 2007). Par conséquent, l’évaluation des causes proximale et distale de l’arrêt cardiaque est importante pour déterminer la probabilité d’une réanimation réussie (Bishop et al., 2010; Blinderman et coll. 2012). Lorsque la RCR n’a pas le potentiel de fournir des avantages médicaux directs, les médecins peuvent être justifiés sur le plan éthique en rédigeant une ordonnance de DNAR et en renonçant à la réanimation.

Comment Définissons-nous le Bénéfice Médical direct ?

Déterminer le potentiel de bénéfice médical direct peut être difficile, surtout lorsqu’il y a une grande incertitude dans les résultats. Une approche de la définition des avantages examine la probabilité qu’une intervention aboutisse à un résultat souhaitable. Les résultats après la RCP ont été évalués dans une grande variété de situations cliniques. En général, les taux de survie chez les adultes à la suite d’un arrêt cardiaque à l’hôpital varient de 8 à 39 %, avec des résultats neurologiques favorables chez 7 à 14 % des survivants (Meaney et al., 2010). Chez les enfants, le taux de survie après un arrêt cardiaque à l’hôpital est plus proche de 27% avec un résultat neurologique favorable chez jusqu’à un tiers des survivants (AHA, 2010). L’hospitalisation hors hôpital est moins réussie, avec des taux de survie chez les adultes variant de 7 à 14 % et chez les nourrissons et les enfants d’environ 3 à 9 % (Meaney et al., 2010; Garza et coll., 2009). En général, ces statistiques représentent la population dans son ensemble et ne reflètent pas nécessairement les chances de survie d’un patient individuel. Par conséquent, de multiples facteurs, y compris les causes distales et proximales de l’arrêt cardio-respiratoire, doivent être pris en compte pour déterminer si la RCR a le potentiel de favoriser la survie (Bishop et al., 2010).

Comment la qualité de vie du patient doit-elle être prise en compte?

La RCP peut sembler manquer de bénéfices potentiels lorsque la qualité de vie du patient est si médiocre qu’aucune survie significative n’est attendue, même si la RCP a réussi à rétablir la stabilité circulatoire. Cependant, la qualité de vie doit être utilisée avec prudence pour déterminer si la RCR est indiquée ou a le potentiel de fournir des avantages médicaux, car il existe des preuves substantielles que les patients atteints de maladies chroniques évaluent souvent leur qualité de vie beaucoup plus élevée que les personnes en bonne santé. Les évaluations de la qualité de vie sont plus crédibles lorsque les valeurs, les préférences et les déclarations du patient éclairent ces évaluations.

Quand la RCR peut-elle être retenue?
De nombreux hôpitaux ont des politiques qui décrivent les circonstances dans lesquelles la RCR peut être refusée en fonction de la réalité pratique que la RCR ne procure pas toujours des avantages médicaux directs. Deux situations générales justifient la retenue de la RCR:

1. Lorsque la RCR sera probablement inefficace et qu’elle a un potentiel minimal d’avantages médicaux directs pour le patient.
2. Lorsque le patient ayant une capacité de prise de décision intacte ou un décideur de substitution demande explicitement de renoncer à la RCR.

Comment les ordres DNAR sont-ils écrits ?

Avant de rédiger une ordonnance de DNAR, les médecins devraient discuter des préférences en matière de réanimation avec le patient ou son décideur de substitution (Blinderman et al., 2012; Quill et coll., 2009). Cette conversation doit être documentée dans le dossier médical, en indiquant qui était présent pour la conversation, qui a participé au processus de prise de décision, le contenu de la conversation et les détails de tout désaccord.

Ces conversations sont difficiles et impliquent un examen attentif de la probabilité potentielle d’un bénéfice clinique dans le contexte des préférences du patient. Les médecins peuvent orienter plus efficacement la conversation en abordant la probabilité de bénéfice direct de la réanimation cardiopulmonaire dans le contexte des espoirs et des objectifs globaux pour le patient. Ils peuvent ensuite s’associer au patient et à sa famille pour déterminer les interventions cliniques qui atteignent le plus efficacement ces objectifs (Blinderman et al., 2012). Cette approche est décrite par la littérature sur les soins palliatifs comme une approche axée sur les objectifs pour fournir des soins de fin de vie.

Si la RCP est jugée  » futile « , une ordonnance DNAR doit-elle être rédigée ?

Si les fournisseurs de soins de santé conviennent à l’unanimité que la RCR serait médicalement futile, les cliniciens ne sont pas obligés de la pratiquer. Néanmoins, le patient et / ou sa famille ont toujours un rôle dans la décision concernant une ordonnance de ne pas tenter de réanimation (DNAR). Comme décrit précédemment, la participation du patient ou du décideur de substitution est essentielle pour démontrer le respect de toutes les personnes pour participer aux décisions de vie importantes.

Dans de nombreux cas, les patients ou les décideurs de substitution accepteront de renoncer à tenter la RCR après une discussion transparente et honnête concernant la situation clinique et les limites de la médecine. Dans ces circonstances, des ordres DNAR peuvent être écrits. Chaque hôpital a des procédures spécifiques pour rédiger un ordre DNAR valide.

Que se passe-t-il si la RCR n’est pas vaine, mais que le patient veut une ordonnance DNAR?

Dans certains cas, les patients peuvent demander leur désir de renoncer à la RCR au moment de l’admission. Certains de ces patients peuvent avoir une directive de soins avancés qui indique leurs préférences pour renoncer à tenter la RCR. Dans d’autres cas, un patient peut demander explicitement que la RCR ne soit pas pratiquée. Si la patiente comprend son état et possède une capacité de prise de décision intacte, sa demande doit être honorée. Cette position découle du respect de l’autonomie et est soutenue par la loi dans de nombreux États qui reconnaissent le droit d’un patient compétent de refuser un traitement.

Que se passe-t-il si la famille n’est pas d’accord avec l’ordre DNAR?

Les éthiciens et les médecins sont divisés sur la façon de procéder si la famille n’est pas d’accord avec la recommandation de renoncer à la RCR.

En cas de désaccord, tous les efforts raisonnables doivent être déployés pour clarifier les questions et communiquer les risques et les avantages potentiels de la RCR au patient ou à sa famille. Dans de nombreux cas, cette conversation mènera à la résolution du conflit. Cependant, dans les cas difficiles, une consultation éthique peut s’avérer utile.

Qu’en est-il des « codes lents » ou des « codes d’affichage »?

Les codes lents et les codes d’exposition sont des formes de « réanimation symbolique.”Un ”code lent » est un acte accompli par les fournisseurs de soins de santé qui ressemble à la RCR mais qui n’est pas le plein effort de réanimation tandis qu’un « code de démonstration » est une réanimation courte et vigoureuse effectuée au profit de la famille tout en minimisant les dommages au patient (Frader et al., 2010). Les codes lents et d’exposition sont éthiquement problématiques. En général, l’exécution de codes lents et de spectacles porte atteinte aux droits des patients à participer aux décisions cliniques, est trompeuse et viole la confiance que les patients ont envers les fournisseurs de soins de santé.

Y a-t-il des Circonstances particulières ?

Il y a des circonstances particulières qui doivent être prises en compte et traitées chez les patients avec des ordres de Ne pas tenter de réanimation. Ces circonstances surviennent principalement lorsqu’un patient subit une anesthésie pour des interventions chirurgicales ou nécessite des procédures urgentes. (Voir Les ordres de Ne pas réanimer pendant l’Anesthésie et les procédures urgentes)