Noeud Sentinelle
Procédure ganglionnaire Sentinelle
La biopsie ganglionnaire sentinelle est une procédure en plusieurs étapes, impliquant une localisation périopératoire suivie d’une excision nodale peropératoire. La méthode de localisation nodale a fait l’objet de nombreuses recherches, utilisant différentes séquences de synchronisation, agents et techniques d’injection pour déterminer la procédure optimale d’identification du nœud sentinelle.21
La description initiale de la procédure du nœud sentinelle utilisait uniquement le colorant bleu comme méthode de localisation du SLN. Aujourd’hui, l’approche la plus courante de la biopsie SLN est l’utilisation d’une combinaison de traceurs, le plus souvent du technétium-99m (99mTc) et du colorant bleu d’isosulfan (Lymphazurine). L’application d’un traceur nucléaire et d’un colorant bleu augmente la sensibilité, la spécificité et la précision de l’identification des nœuds sentinelles.15,22-24 Cependant, le colorant bleu à lui seul a un taux d’identification des nœuds sentinelles allant de 77% à 92%, ce qui rend la biopsie des nœuds sentinelles possible dans les installations dépourvues de capacités en médecine nucléaire.15,23,25,26
Le moment et la technique de l’injection de ces traceurs pour la localisation des nœuds sentinelles ont été largement étudiés. La procédure commence généralement par l’injection du 99mTc, un radiotraceur lié à une substance colloïdale qui traverse le système lymphatique. Le colloïde de soufre est la molécule couramment utilisée aux États-Unis; l’albumine est souvent le composé préféré à l’étranger. Aux États-Unis, le colloïde soufré 99mTc est disponible sous forme non filtrée ou filtrée, après avoir été passée à travers un filtre de 22 µm. La filtration élimine une grande partie de l’hétérogénéité trouvée dans les molécules colloïdales de soufre, produisant théoriquement un signal radioactif plus concentré et facilement localisé lorsqu’il est exploré avec une sonde gamma.27 Un certain nombre d’études ont été réalisées en examinant les avantages cliniques de l’utilisation du 99mTc filtré par rapport au 99mTc non filtré. Cependant, les résultats n’ont pas démontré un avantage clair de l’un sur l’autre.27-29
Souvent, les injections sont effectuées le matin de la chirurgie, avec une lymphoscintigraphie effectuée 2 heures après l’injection. Cela peut compliquer la planification chirurgicale car les cas impliquant des biopsies SLN ne peuvent pas commencer avant la fin de la matinée. Plusieurs études n’ont démontré aucune différence dans les taux d’identification des nœuds en utilisant 99mTc entre 2 et 24 heures après l’injection, ce qui simplifie souvent la logistique de la planification de la chirurgie en permettant à l’injection d’avoir lieu la veille.30-32
La technique d’injection pour la localisation des nœuds sentinelles a également été examinée par plusieurs institutions pour le colloïde radioactif et le colorant bleu. À l’origine, les injections étaient toujours effectuées par voie péritumorale sur la base du concept que ce serait la plus précise anatomiquement. La technique péritumorale consiste à injecter le traceur dans le parenchyme mammaire entourant la tumeur ou la cavité de la biopsie excisionnelle. Cependant, cela nécessite que la personne injectant le traceur (souvent un technicien en médecine nucléaire) sache où se trouve la tumeur, ce qui peut poser problème pour les lésions non palpables. De plus, une injection accidentelle dans la cavité de biopsie entraîne une défaillance de la localisation. Des études ultérieures ont montré que d’autres méthodes d’injection sont tout aussi précises, sinon plus. Les injections périaréolaires, subaréolaires et intradermiques ont toutes été utilisées dans diverses études avec un colorant bleu ainsi qu’un colloïde radioactif. Les injections intradermiques nécessitent toujours la connaissance de l’emplacement de la tumeur et, à moins que la peau recouvrant la tumeur ne soit réséquée, elles laissent un rayonnement résiduel et un colorant bleu. Pour les tumeurs du quadrant externe supérieur, de faux signaux de compteur gamma – familièrement appelés « shine-through— – provenant d’une injection péritumorale ou intradermique de 99mTc peuvent rendre l’identification du SLN difficile.33,34 De nombreux chirurgiens préconisent des injections périaréolaires ou subaréolaires pour le colloïde radioactif. Cela simplifie la procédure car la personne injectant le traceur n’a pas besoin de connaître l’emplacement de la tumeur mammaire. Cela empêche également le phénomène de brillance pour les tumeurs du quadrant externe supérieur.
Avant d’arriver en salle d’opération, le patient subit généralement une lymphoscintigraphie (Fig. 15-5). L’imagerie du ganglion sentinelle par lymphangiographie nucléaire est un aspect utile mais non essentiel de la stadification axillaire. Plusieurs études multicentriques de grande envergure ont démontré que l’imagerie lymphangiographique n’augmente pas significativement les taux d’identification des ganglions sentinelles. La sensibilité de la sonde gamma portative et la visualisation du colorant bleu sont des facteurs plus importants dans l’identification des ganglions sentinelles, car un certain nombre de patients sans ganglions sentinelles sous lymphoscintigramme sont susceptibles d’avoir une absorption nodale focale lors de l’examen peropératoire. La lymphoscintigraphie nucléaire joue un rôle plus important chez les patients subissant une chirurgie axillaire réopérative, qui peuvent présenter des voies de drainage aberrantes, et pour évaluer les schémas de drainage nodal extra-axillaire (voir le texte qui suit).35
Une fois que le patient est en salle d’opération, l’injection du colorant bleu a lieu. Bien que la plupart des chirurgiens utilisent un colorant bleu d’isosulfan pour cela, certains centres rapportent utiliser du bleu de méthylène, citant moins de réactions allergiques, avec une efficacité similaire.36,37 La réaction allergique au colorant bleu est une complication importante que le chirurgien doit garder à l’esprit pendant cette partie de la procédure et discuter préopératoire avec le patient. Des réactions allergiques peuvent survenir chez 1% à 2% des patients. La plupart impliquent de l’urticaire, de l’urticaire bleue ou du prurit; cependant, environ 0,5% peuvent présenter un bronchospasme et une hypotension.38 Si le patient subit une anesthésie générale, il est raisonnable de retarder l’injection du colorant bleu jusqu’à ce que les voies respiratoires soient sécurisées. Une réaction allergique doit être envisagée chez tout patient souffrant d’hypotension chez lequel un colorant bleu a été utilisé et est facilement pris en charge par réanimation liquidienne et soutien presseur à court terme.
La méthode d’injection du colorant bleu peut être péritumorale, intradermique ou subaréolaire. De nombreuses études suggèrent la supériorité de l’injection intradermique par rapport aux injections mammaires péritumorales subdermiques ou plus profondes. L’injection de lymphatiques dermiques est ressentie pour drainer le marqueur plus rapidement vers l’aisselle que l’injection dans le parenchyme mammaire.21,39-41 Cependant, les injections intradermiques ou sous-aréolaires de colorant bleu peuvent provoquer un tatouage du mamelon ou de la peau, qui peut persister pendant des mois chez les patientes qui subissent une conservation mammaire. Chez un patient subissant une mastectomie, une injection intradermique ou subaréolaire du colorant bleu semble idéale. Pour le patient subissant une tumorectomie, une injection intradermique peut être utilisée si la peau sus-jacente doit être réséquée avec la tumeur. Sinon, une injection péritumorale du colorant bleu fournit une localisation adéquate sans laisser le sein tatoué pendant une période prolongée. Le tableau 15-4 résume les avantages et les inconvénients des différentes substances et techniques d’injection.
L’excision nodale est généralement réalisée par une petite incision axillaire, postérieure à la bordure latérale du muscle pectoral. Le balayage préopératoire avec la sonde gamma est souvent utile pour planifier l’incision. L’incision doit être facilement incorporée dans une incision pour une dissection ultérieure de l’ALN. Les ganglions colorés en bleu ou avec des canaux lymphatiques bleus attachés, ou avec des signes de radioactivité sur la sonde gamma, sont excisés intacts et envoyés dans du formol pour examen pathologique (Fig. 15-6 et 15-7). De plus, les nœuds qui sont palpablement fermes ou élargis doivent également être excisés. La procédure est considérée comme terminée après que le balayage avec la sonde gamma n’a pas révélé d’autres comptes radioactifs supérieurs à 10% du compte le plus élevé détecté.